АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вместо заключения

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изме­нить многолетние навыки и привычки, основан­ные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеж­даемся в преимуществах новых технологий - они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.

Литература

1. Weigel Т. et al., Ann. Thorac. Surg., 2001.- 71: p. 967-70.

2. Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J.Fujimoto. Med. Imaging,
2000,- 10, 2, 3-4: p. 14-20.

3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9.

4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio-
ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7.

5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5.

6. Dressier С In "Thoracic Surgery", Ed. Pearson et al. Churchill
Livingstone, 1995.- p. 866-869.

7. Rolle A, Eulerich E. Acta Chirur. Hungarica, 1999.- 38: p. 115-7.

8. Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Eur J Cardiothorac Surg,
2001.-20: p. 1920-4.

9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.

10. Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин ВД, Трофимов Е.И. Груд­
ная и сердечно-сосуд. хир., 1997.- 4: с. 70-3.

11. Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы хир., 1998.-
6: с. 68-70.

12. Hung Chi Chen, Santamaria E., Hern-hsin Chen et al. Ann. Thorac.
Surg., 1999.- 67: p. 866-9.

Огнестрельные проникающие ранения груди

П.Г. Брюсов

овременные огнестрельные проникающие ранения груди (ОПРГ) остаются наиболее тяжелым видом боевой травмы, характери­зующимся высокой летальностью и развитием се­рьезных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны ОПРГ у 31% раненых явились причиной смерти на поле боя (ВЛ. Бялик, 1949). В современных военных конфликтах положение не улучшается: в войне во Вьетнаме в ар­мии США на поле боя при ОПРГ остались убитыми 37% раненых, в армии СССР в войне в Афганистане -31%, в Чечне - 33,6%. Достаточно высокая леталь­ность при ОПРГ отмечается также и в госпиталях на этапах медицинской эвакуации. При этом тяжесть со­стояния раненых обусловлена прежде всего повреж­дением жизненно важных органов и необратимыми нарушениями их функций.

Не менее удручающие показатели при проникаю­щей травме груди и в мирное время. Так, по данным, представленным в монографии под редакцией Е.А. Вагнера (1994), 60,3% пострадавших погибают от тя­желых травм груди непосредственно на месте проис­шествия, в 22,4% - во время транспортировки. Одна­ко в отличие от военного времени в мирное время пострадавшие доставляются в больницу в течение первого часа после травмы, в связи с чем в стациона-

ры поступают пациенты с тяжелыми ранениями ор­ганов грудной клетки, в том числе те, кто «убит, но не успел умереть».

В современных войнах частота боевых поврежде­ний груди оставляет 8-12%. При этом в связи с мно-гомасштабностью ведения боевых действий, высокой плотностью боевого соприкосновения войск и быст­рым развитием новых видов оружия наблюдается су­щественное изменение характера боевых поврежде­ний груди, которые все чаще отличаются большой тя­жестью и обширностью поражений. Высокая кинети­ческая энергия современных пуль и осколочных эле­ментов, усиление кавитационного и ударно-волново­го повреждающих механизмов привели к увеличе­нию зоны первичного некроза в раневом канале, а также к развитию нарушений в органах и тканях на значительном расстоянии за его пределами. В каждой новой войне идет совершенствование методов диагностики и лечения торакальных ране­ний, меняются подходы и тактические решения, определяемые новыми, современными концепция­ми развития военно-полевой хирургии. Еще нака­нуне Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко и СИ. Спасокукоцкий высказывались за активиза­цию хирургической помощи раненным в грудь, од­нако тактика при ОПРГ во время войны оставалась

торакальная хирургия

относительно консервативной и широкая торако-томия была применена только в 2,5% случаев. За по­следние 30-40 лет хирургическая тактика при ОПРГ претерпела существенные изменения: высо­кая активность хирургов в 60-е годы, когда торако-томия рассматривалась как основной метод лече­ния и частота ее доходила до 60 - 80%, в 80-е годы сменилась более консервативным, выжидательным подходом, позволившим снизить частоту торако-томий до 10-15% (Колесов А.П., Бисенков А.Н., 1986). Приобретая опыт, хирурги все реже, лишь по строгим показаниям, прибегали к торакотомии, а торакоцентез и дренирование плевральной полос­ти стало основным малоинвазивным вмешательст­вом, часто достаточным для устранения возник­ших патологических состояний. И тем не менее оп­ределить грань активности при оказании неотлож­ной хирургической помощи при ОПРГ бывает да­леко не просто. Огнестрельные ранения классифицируются:

• по этиологии — на пулевые, осколочные и мин-
но-взрывные;

• по характеру раневого канала — на слепые,
сквозные и касательные;

• по отношению к полостям - на проникающие и
непропикающие;

• по отношению к внутренним, органам -- с по­
вреждением их или без повреждения;

• к костям - с переломами или без переломов ко­
стей.

Кроме того, по количеству и локализации по­вреждений они делятся на изолированные, множе­ственные и сочетапные.

Огнестрельные ранения груди характери­зуются наличием открытых ран, значитель­ными повреждениями костного каркаса, раз­рушением внутренних органов, обширным бактериальным загрязнением и высокой ле­тальностью, которая обусловлена шоком, массив­ной кровопотерей, тяжелой дыхательной недоста­точностью.

Проникающие ранения относятся к тяжелым, не­посредственно угрожающим жизни раненого. Ча­ще всего (до 80% случаев) повреждаются легкие, в 10— 15% - перикард, сердце и крупные сосуды, в 5% - трахея, пищевод, диафрагма. Наиболее опасными повреждениями внутренних органов груди являет­ся контузия легких, ушиб сердца, ранения аорты и верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмы. Изолированные ранения легкого считаются менее опасными для жизни. Впрочем, все проникающие ранения груди отно­сятся к группе тяжелых, непосредственно угрожа­ющих жизни пострадавшего. Обязательным при­знаком проникающего ранения является повреж­дение плевры.

По степени опасности ранения на грудной клет­ке выделяют три проекционные зоны:

• стернально-парастернальную, при ранении ко­
торой существует вероятность повреждения орга­
нов средостения, сердца, магистральных сосудов;

• ключичную зону, распространяющуюся от па-
растернальной до передней подмышечной линии.
В этой области могут повреждаться крупные сосуды
корня легкого, бронхи, сердце, легкое, но степень
риска таких травм меньше, чем в первой группе;

• латеральную зону, расположенную кнаружи от

передней подмышечной линии и являющуюся сравнительно безопасной при ранении, так как при этом отмечается только ранение легких.

При проникающем ранении груди развиваются следующие специфические осложнения.

1. Пневмоторакс, который бывает открытым и
клапанным (наружным и внутренним).

Открытый пневмоторакс характеризуется зияни­ем раны, свободным поступлением воздуха в плев­ральную полость, коллабированием легкого, выде­лением через дыхательные пути пенистой крови. Физиологическая вентиляция легкого на стороне поражения отсутствует, возникает парадоксальное дыхание, характеризующееся уменьшением объе­ма легкого во время вдоха и увеличением его при выдохе. Из-за расстройства газообмена состояние пострадавшего быстро ухудшается и в течение ко­роткого промежутка времени может наступить ос­тановка сердца.

Клапанный пневмоторакс возникает при нали­чии небольшой раны на грудной стенке, которая закрывается во время выдоха и открывается при вдохе, происходит присасывание воздуха в плев­ральную полость с образованием напряженного пневмоторакса, вызывающее смещение органов средостения и сдавление здорового легкого. При наружном клапанном пневмотораксе воздух посту­пает через рану грудной стенки, при внутреннем -через рану бронха. Этот вид пневмоторакса встре­чается редко - в 1-2% случаев, но отличается зна­чительной тяжестью функциональных сдвигов.

2. Гемоторакс - скопление крови при внутри-
плевральном кровотечении, возникающем вслед­
ствие ранения крупных сосудов, сердца, легкого.
При малом гемотораксе (до 0,5 л крови) рентгено­
логически диагностируется наличие жидкости в
синусах, при среднем (до 1 л) жидкость распрост­
раняется до угла лопатки, а при большом (до 2 л)-
выше середины лопатки.

Нередко диагностируется гемопневмоторакс, когда одновременно с внутриплевральным крово­течением отмечается накопление воздуха в плев­ральной полости.

3. Эмфизема подкожная или медиастиналь-
ная. Наиболее часто это осложнение сопутствует
напряженному пневмотораксу с разрывом парие­
тальной плевры. Воздух в мягкие ткани груди мо­
жет также поступать через раневой канал. При за­
крытом разрыве бронха подкожная эмфизема мо­
жет развиваться вследствие поступления воздуха
через межклеточные щели и при неповрежденной
париетальной плевре. Подкожная эмфизема прояв­
ляется крепитацией воздуха при пальпации и взду­
тием кожных покровов, а медиастинальная - рас­
стройствами кровообращения и дыхания в резуль­
тате экстраперикардиальной тампонады крупных
сосудов.

Нарастание эмфиземы является характерным признаком клапанного пневмоторакса. Подкожная эмфизема, в противоположность медиастиналь-ной, особой опасности не представляет, так как при своевременном устранении причины ее раз­вития она быстро регрессирует, хотя полное расса­сывание воздуха происходит в течение 7-10 дней.

4. Нарушение бронхиальной проходимос­
ти. Повреждение легкого неизбежно сопровожда­
ется кровохарканьем или легочным кровотечени-

торакальная хирургия

ем, интенсивность которого обычно незначитель­на. Однако при переломах ребер из-за болей огра­ничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапли­ваются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или даже всего легкого.

5. Контузии легких. Они обычно четко локали­зованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и регресси­руют в течение первых 3-5 сут, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека». При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требую­щие обычно хирургического вмешательства.

Серьезной проблемой являются и переломы ко­стного скелета грудной клетки. Наиболее часто, в 45-50% случаев повреждаются ребра, в 37% - клю­чица, в 6% - лопатка, в 5% - позвоночник, в 2% -грудина.

Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нер­вов и мышц острыми концами разрушенных ребер. Определенную опасность представляет и перелом ключрщы, который может привести к поврежде­нию подключичной вены.

При множественных и двусторонних (сегмен­тарных) переломах ребер создается реберный кла­пан и появляются признаки нестабильности груд­ной клетки. Наиболее опасно парадоксальное ды­хание, характеризующееся западанием части груд­ной клетки при вдохе и выпячиванием ее при вы­дохе, что неизменно ведет к развитию дыхатель­ной недостаточности.

Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно сни­жаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость.

Клиническая картина проникающих ранений груди зависит от характера разрушений внутри-грудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса. Большое значение хирурги-прак­тики отводят планомерному клиническому обсле­дованию раненого, включающему осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случа­ях бывает достаточно для определения особеннос­тей повреждения и принятия неотложных лечеб­ных мер. Сопоставление входного и выходного от­верстий при сквозных ранениях позволяет пред­положить ранение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирование раны в стернально-парастернальную, ключичную или ла­теральную зоны - предположить объем возмож­ных повреждений. Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыха­нии, локальной болезненности по ходу ребер, под­кожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими. Последующие диагностические меропри­ятия предусматривают выполнение полипози­ционной многоосевой рентгенографии груд-

ной клетки, являющейся фундаментальным ис­следованием при ОПРГ. На рентгенограмме оцени­вается состояние легкого, средостения, сердца, ди­афрагмы, наличие жидкости или воздуха в плев­ральной полости.

Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объек­тивном обследовании данные, выбрать рациональ­ную лечебную тактику. Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и ге-матокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающегося кровотече­ния. Определенное значение в оценке тяжести со­стояния раненых и правильности выбора реанима­тологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния. В экстрен­ных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плев­ральной пункции с постановкой пробы Руви-луа-Tpeiyapa; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или показателю гематокрита определяется величина кровопотери.

В состоянии средней тяжести доставляются 30% раненых, в тяжелом — 50%, в крайне тяжелом и тер­минальном - 10-12%. т.е. большинство раненых поступают с тяжелыми нарушениями.

Ведущими этиопатогеиетическими факторами развившихся функциональных расстройств явля­ются: кровопотеря, острая дыхательная недоста­точность, болевая афферентация из области ране­ния и нарушение функций жизненно важных орга­нов. Кровопотеря тяжелой степени диагностирует­ся у 30/6 раненых, крайне тяжелой - у 5-10%. Ост­рая дыхательная недостаточность является причи­ной перевода на управляемое дыхание до 10% ра­неных.

Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления проходимости дыхательных путей показано проведение санационной бронхо­скопии, которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разре­шать ателектазы сегментов и долей легких, прово­дить лаваж бронхиального дерева растворами ан­тисептиков. Практически все проникающие ране­ния груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о бо­евой травме груди в двух войнах - в Афганистане и Чечне (таблица). Только в редких случаях указан­ные патологические расстройства не отмечаются. Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих осколочных ранениях груди у ране­ных с облитерацией плевральной полости вследст-

Характер патологических расстройств (%) при болевой травме груди

Характер нарушений

Афганистан, Северный
СССР Кавказ, РФ,

1979-1989 1994-1996

торакальная хирургия

Алгоритм диагностики и начальной интенсивной терапии при огнестрельном проникающем ранении груди.

Ранение груди

1. Клинические
показатели

2. АД, пульс

3. Hb, Ht

4. Дыхание,С>2

5. ИВД

6. ЭКГ

7. R-графия

Пневмоторакс гемоторакс

Передняя

торакотомия

слева

Шок и

набухание

яремных вен

(тампонада

перикарда?)

Перикардио-центез

Положительный

вие перенесенного плеврита, пневмонии.

При медицинской сортировке обычно выде­ляются 3 группы. 1-я группа - тяжелораненые, нуж­дающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжаю­щимся внутриплевральным кровотечением, напря­женным или открытым пневмотораксом, тампона­дой сердца. 2-я группа - раненые в состоянии трав­матического шока, с острой дыхательной недоста­точностью или тяжелой кровопотерей, но без при­знаков продолжающегося кровотечения. Их на­правляют в реанимационное отделение, где прово­дят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической такти­ке. 3-я группа - раненые, не нуждающиеся в неот­ложной хирургической помощи. Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследова­ние и лечение, в том числе хирургические вмеша­тельства в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения.

При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L и соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один - для определения показаний к начальной интенсивной терапии и реанимации, второй - для выбора лечебной тактики. Следует от­метить, что противошоковые мероприятия, вклю­чающие восстановление адекватного дыхания, ин-фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжать­ся в ходе эвакуации раненых в госпиталь или боль­ницу.

В представленном алгоритме (рисунок) диагнос­тики и начальных лечебных мер доминирующее значение придается торакостомии - дренирова-

нию плевральной полости с подключением введен­ного дренажа к аспирационным отсосам длитель­ного пользования ОП-01 или ОП-02. В этой мало-инвазивной процедуре нуждаются до 85% раненых. В полевых условиях используют одноразовые пор­тативные троакары со стилетом фирмы «Медполи-мер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в наличии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм. Дренаж устанавливается в шестом межреберье по средней подмышечной линии.

Своевременное адекватное дренирование плев­ральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вследствие скопления крови и воздуха в плевраль­ной полости и тем самым предотвратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Строгое следование методике дрени­рования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показа­ний позволяет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внутренних органов в процессе выполнения процедуры.

На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство - торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотложных торакотомий.

Мы выделяем торакотомий неотложные, ран­ние (срочные), отсроченные и поздние. Каждый вид торакотомий имеет четкие показания. Для не­отложных и срочных (ранних) торакотомий мы выделяем следующие показания:

• тампонада сердца, ранение сердца;

• острое ухудшение вплоть до остановки сердца
(реанимационная торакотомия) при траектории
прохождения ранящего снаряда через средостение;

торакальная хирургия

• продолжающееся или возобновившееся внут-
риплевральное кровотечение при потере крови по
дренажам 250 мл/ч;

• повреждение магистральных сосудов средосте­
ния;

• ранение трахеи или крупных бронхов;

• ранение пищевода;

• эмболия пули в сердце или в легочной артерии;

• большой дефект в грудной клетке.

Эти показания должны подтверждаться с помо­щью рентгенологического, ультразвукового и эн­доскопического исследований.

Отсроченные торакотомии (на 3-7-е сутки) вы­полняются при следующих показаниях:

• свернувшийся гемоторакс с признаками нагно­
ения;

• усиленный сброс воздуха по дренажам и дли­
тельное нерасправление легкого (не диагностиро­
ванное ранее трахеобронхиальное повреждение).

После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполнение поздних (реконст-руктивно-восстановительных) торакотомии, пока­заниями к которым служат:

• не удаленный свернувшийся гемоторакс;

• крупные (более 1 см) инородные тела в легком,
средостении;

• травматическая аневризма грудного отдела
аорты;

• стеноз бронха;

• констриктивный постравматический перикар­
дит;

• повреждение клапанов сердца;

• незаживающий бронхоплевральный свищ;

• трахеоэзофагеальный свищ;

• диафрагмальная грыжа;

• гангренозный абсцесс легкого;

• хроническая посттравматическая эмпиема пле­
вры.

Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30% приходится на хирургическую обра­ботку ран, также завершаемую дренированием пле­вральной полости полихлорвиниловыми трубка­ми. При этом, в случае обнаружения в ране размоз­женных нежизнеспособных тканей, инородных тел и межмышечных гематом по ходу раневого ка­нала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавливается кровотечение. Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков. Окружа­ющую подкожную клетчатку и мышцы инфильтри­руют 0,5% раствором новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межре­берных нервов.

При открытом пневмотораксе после хирургичес­кой обработки раны дренируют плевральную по­лость и герметично закрывают дефект грудной стенки (это является одним из обязательных усло­вий полного расправления легкого на стороне опе­рации). Большие дефекты грудной стенки закрыва­ют сшиванием отмобилизованных краев жизне­способных мышц и грудной фасции, а также, при невозможности их сближения или чрезмерном на­тяжении тканей, перемещают в рану хорошо кро-воснабжаемые лоскуты большой грудной или ши­рочайшей мышцы спины. Глубокие раневые кана­лы дренируются резиновыми выпускниками или расщепленными силиконовыми трубками и рыхло

заполняются марлевыми турундами с водораство­римой мазью (левосин, левомеколь, диоксидин), что обеспечивает хороший отток раневого отделя­емого и уменьшает опасность нагноения раны. При обширном разрушении мягких тканей через дополнительные разрезы кожи дренируют также межмышечные пространства. После очищения та­ких ран через 2-3 сут накладывают первичные от­сроченные швы. Остальные раны груди после об­работки раствором антисептика ушивают до кожи с наложением повязки с водорастворимой мазью.

Диагностическая ценность основного метода ис­следования - рентгенологического - значительно снижается при тяжелых ранениях, когда невозмож­но выполнение полипозиционной рентгеногра­фии. Стремление избежать ошибок, боязнь упус­тить оптимальные сроки для вмешательства побуж­дают хирурга расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополнительную травму пострадавшему. Поэтому число необоснованных торакотомии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% (Вагнер ЕА, 1981). Извест­но, что более чем в 45% случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35-40% выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8-10% - лобэкто-мии и пневмонэктомии и только в 5% всех торако­томии - вмешательства по поводу жизнеугрожаю-щих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также трахеи, крупных бронхов и пищевода.

Закрытое дренирование плевральной полости позволяет избежать осложнений, связанных с то-ракотомией, однако не дает возможности произве­сти остановку внутриплеврального кровотечения, тщательную санацию плевральной полости, пол­ноценную хирургическую обработку ран грудной стенки и легкого. Поэтому промедление и упова­ние на ожидаемый эффект от закрытого дрениро­вания плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, привести к ослож­нениям вследствие нарушения оттока из плевраль­ной полости и неадекватного расправления легко­го. Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пнев­моторакс и бронхиолярные свищи, которые при­водят к развитию гнойных плевральных осложне­ний. Перспектива в дальнейшем совершенствова­нии диагностики и лечения ОПРГ заключается в применении новой технологии — оперативной ви­деоторакоскопии.

Оперативная видеоторакоскопия (ОВТС) включает комплекс диагностических и оператив­ных манипуляций, выполняемых в грудной полос­ти с использованием современной видеотелевизи­онной техники и эндоскопических хирургических инструментов. Наибольшее распространение име­ют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco)», «Karl Storz», «Эндомедиум».

ОВТС стала часто применяться с начала 90-х го­дов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лечении раненых - с 1996 г. (Брюсов П.Г. и со-авт., 1998). За короткий промежуток времени этот метод стал достоянием крупных больниц и высту­пает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени.

торакальная хирургия

Все видеоторакоскопические операции выполня­ются под эпдотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на сторо­не операции. При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагне­тания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются благоприятные условия для визуализа­ции и работы в грудной полости. Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости. Он осуществляется в строгой последовательности: вначале осматривают перикард и область передне­го средостения, затем сосуды корня легкого, верх­нюю полую вену с притоками и подключичные со­суды; далее легкое отводят кпереди и осматривают область заднего средостеЕшя и позвоночно-ребер-ного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого кверху, все отделы купола диафрагмы, особенно внимательно - зад­ний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Последним обследуют легкое, а при отсутствии яв­ных признаков его повреждения делают тщатель­ную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов. При этом с помощью атравматического зажима и диссектора осторожно разводят края лег­кого па границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и исключить повреждение меж­долевой вены.

Ревизия раневого канала в легком, а также в обла­сти ран грудной стенки и в свободной плевральной полости позволяет отчетливо локализовать пер­вичные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы поч­вы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие поврежде­ния легкого вторично под действием большой ударной силы ранящих снарядов.

Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диагностики заключается прежде всего в достовер­ном подтверждении или исключении ранения жизнетшо важных органов - сердца, трахеи, круп­ных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легкого и подключичной обла­сти. Повреждение указанных структур считаем аб­солютным показанием к конверсии видеоторако­скопии в торакотомию, которая должна быть вы­полнена незамедлительно. Используемая строгая последовательность осмотра грудной полости и средостения позволяет в первую очередь опреде­лить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь - 2 мин времени, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии. И в том и в другом случае ви­деоторакоскопия позволяла избежать ошибок, свя­занных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объ­ективными трудностями диагностики, когда по­вреждения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно, а необходимая операция задер­живалась.

С помощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди выполняются следующие вмешательства:

• остановка кровотечения из сосудов грудной стенки в ране и на протяжении с использованием электрокоагуляции и клипирования;

• ушивание ран легкого с наложением герметич­
ного ручного узлового шва;

• краевая и клиновидная резекция легкого с по­
мощью сшивающего аппарата;

• удаление свернувшегося гемоторакса в ранние
сроки (3-5 сут) с использованием механической и
гидравлической его фрагментации;

• торакоскопическая хирургическая обработка
ран легкого и грудной стенки с удалением нежиз­
неспособных тканей, свободно лежащих костных
отломков, вскрытием и дренированием субплев­
ральных гематом;

• удаление ранящих снарядов (пули, металличес­
кие осколки) при тщательной и осторожной реви­
зии раневого канала;

• превентивная санация плевральной полости и
ее направленное дренирование с контролем рас­
правления легкого в конце операции.

Т.е. ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстренность, предстает одномоментным и окон­чательным.

У раненых, оперируемых с помощью видеотора­коскопии, не отмечается гнойных осложнений. Не­выраженный болевой синдром в послеоперацион­ном периоде, ранние сроки удаления дренажей, оп­ределяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза по­сле ОВТС, способствуют ранней активизации и со­кращению сроков лечения и реабилитации пост­радавших.

Применение новой технологии при лечении ра­неных позволило прийти к выводу, что оператив­ная видеоторакоскопия является малотравматич­ным и эффективным методом диагностики и лече­ния ОПРГ, по своим задачам и возможностям не ус­тупающая торакотомии. Выполнение ее в боль­шинстве случаев позволяет отказаться от торакото­мии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди. Изменение хирургической так­тики, быстрая доставка раненых в многопрофиль­ный госпиталь или больницу, своевременное вы­полнение специализированных хирургических вмешательств привело к улучшению результатов лечения со снижением количества гнойных ослож­нений до 14,7%, а летальности - до 8% (П.Г. Брюсов, Н.Ю. Уразовский, 2001).

Заключение

В настоящее время стандартным неотложным хирургическим пособием на самых ранних этапах лечения раненых является торакоцентез и дрени­рование плевральной полости. С накоплением опыта лечения раненных в грудь частота широких торакотомии уменьшается и составляет не более 10-15%. Перспективным направлением в совер­шенствовании диагностики и лечения ОПРГ явля­ется оперативная видеоторакоскопия с использо­ванием современной аппаратуры и инструмента­рия. При некардиальной травме груди она является альтернативой широкой торакотомии и при ее по­всеместном внедрении отмечается изменение кон­цепции хирургического лечения раненых с ОПРГ, что сопровождается снижением частоты торакото­мии до 3-6% и улучшением исходов лечения.

торакальная хирургия

Литература

1. Брюсов П.Г, Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю., Таривердиев МЛ.
Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении огне­
стрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской
эвакуации в локальном военном конфликте. Эндоскопическая хи­
рургия, 1998- №3.- С. 10-14.

2. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Оказание неотложной хирургиче­
ской помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди.
Военно-мед. журнал, 2001.- №2.- С. 29-39.

3. Бялик ВЛ. Причины смерти на поле боя по данным патологоа-
натомических вскрытий. Опыт советской медицины в Великой

Отечественной войне 1941-1945 гг., В 35 т.- М: Медгиз, 1949-Т.35.- 4 с.

4. Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди.- М.: Медицина, 1981.

5. Вагнер Е.А. (ред.) Лечение пораженных в грудь на госпитальном
этапе. - Пермь: Изд-во Пермского университета, 1994.

6. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрель­
ных повреждений груди. - Л.Ж.: Медицина, 1986.

7. Mattox K.L., Wall M.J., Pickard L.R. Thoracic Trauma: General
Considerations and Indications for Thoracotomy. In: D.V. Feliciano, E.E.
Moore, K.L Mattox (eds) Trauma. Appleton a. Lange.- Stamford,
Connecticut, 1996.

Видеоэндоскопическая хирургия пищевода

М. Ф. Черкасов

спользование видеоэндохирургической техники в лечении заболеваний пищевода началось несколько позже, чем операции на других органах, что обусловлено анатомически­ми особенностями расположения пищевода и тес­ной взаимосвязью с жизненно важными органами в заднем отделе средостения и верхнем этаже брюшной полости.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 620 | Нарушение авторских прав