Хирургические методы лечения
Использование современных методов позволяет обеспечить закрытие 70% венозных трофических язв без хирургического вмешательства. Показания к операции возникают при активной трофической язве, резистентной к консервативной терапии в течение 3 мес.
Все виды хирургических вмешательств, выполняемых у этой категории пациентов можно, разделить на одномоментные и этапные.
Этапные операции выполняют у соматически отягощенных или пожилых больных, а также в тех случаях, когда состояние кожных покровов не позволяет выполнить эндоскопическую диссекцию недостаточных перфорантных вен. В таких ситуациях, первоначально выполняют вмешательство на подкожных венах, обычно в объеме короткого стриппинга с удалением большой подкожной вены на бедре, а спустя 3-6 мес, после улучшения трофики кожи, проводят эндоскопический этап операции. При лечении больных с венозными трофичес-
кими язвами в условиях центров амбулаторной хирургии возможно разделение операции на большее число этапов. Например, кроссэктомия, стволовая флебэктомия, эндоскопическая диссекция перфо-рантов, минифлебэктомия или склерооблитерация варикозных притоков.
Одномоментные операции можно разделить на три большие группы.
1. Радикальные — полностью корригирующие основное заболевание, нормализующие флебоге- модинамику и устраняющие все факторы, провоци рующие образование или рецидивирование трофи ческих язв. Очевидно, что подобные операции воз можны лишь при варикозной болезни.
2. Паллиативные - снижающие венозную ги- пертензию и создающие благоприятные условия для длительного, а иногда и пожизненного закры тия трофической язвы. Такие операции обычно в объеме стволовой флебэктомии или локальной пе ревязки недостаточных перфорантов выполняют при варикозной болезни у пожилых или соматиче ски отягощенных пациентов, а также при посттром- бофлебитической болезни и врожденных ангиоди- сплазиях.
3. Расширенные операции затрагивают не толь ко венозное русло нижних конечностей, но и дру гие патогенетические механизмы, сформировав шиеся в результате длительного течения и много кратного рецидивирования трофической язвы.
Паратибиальную фасциотамию выполняют при выраженном дерматолипофасциосклерозе в сухожильной части голени. В результате этого осложнения развивается компрессионный синдром, ограничивающий подвижность в голеностопном суставе и тем самым значительно снижающий пропуль-сивную способность мышечно-венозной помпы голени. При длительном течении процесса возможна компрессия сосудисто-нервных пучков с развитием клиники артериальной недостаточности или неврита. Операцию выполняют двумя способами. Предпочтительным является фасциотомия, выполняемая под эндоскопическим контролем, с помощью специальных интрументов - фасциотомомов. В отсутствие специального оборудования возможно выполнение фасциотомии с помощью обычных хирургических ножниц с длинными рукоятками.
Фасциоэктамию на голени производят при выраженных циркулярных трофических нарушениях с дерматолипофасциосклерозом и компрессионным синдромом. Во время этого вмешательства полностью резецируют измененный кожно-фасциальный лоскут и восполняют дефект мягких тканей перфорированным аутодермальным трансплантатом.
Миопластическую фасциоэктамию выполняют при небольших по площади, но глубоких трофических язв, локализующихся по латеральной и задней поверхностям голени. Двумя окаймляющими разрезами, в пределах здоровых тканей, иссекают трофическую язву и склерозированную фасцию голени. Затем продольно рассекают перимизий, тупым путем мобилизуют два мышечных пучка, которые сшивают над дном трофической язвы. Кожный дефект закрывают аутодермотрансплантатом.
Послойная резекционная дерматшипоэктамия в специальной литературе получила название shave-therapy, наиболее полно отражающее сущность вмешательства. Показанием к нему являются единич-
сердечно-сосудистая хирургия
ные или множественные трофические язвы, занимающие большую площадь и локализующиеся эпи-фасциально. Реальную глубину и площадь поражения мягких тканей выявляют с помощью высокочастотного эхосканирования. Для послойного снятия кожи применяют ручной или электрический дерма-том. Тонкими горизонтальными слоями срезают измененную кожу и подкожную клетчатку до исчезновения признаков склероза и появления диффузной кровоточивости раны. Фасцию голени не резецируют. Дефект кожи закрывают перфорированным ау-тодермотрансплантатом толщиной 0,5-0,8 мм.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав
|