АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Резекционные операции

К этим операциям прибегают, когда меньшие по объему операции неэффективны, особенно, когда нельзя исключить малигнизацию.

1. Операция по Whipple (1935). Панкреатодуоденальная резекция впервые описана A.О. Whipple в 1912 г., но опубликована позже для случаев злокачественных поражений головки поджелудочной железы, теперь используется в случае доброкачественных, воспалительных масс в головке поджелудочной железы при отсутствии дилятации панкреатического протока. Состоит из панкретодуоденальной резекции (ПДР) с реконструкцией с помощью панкреатикоеюностомии (или панкреатикогастростомии) в сочетании с холедохоеюностомией и гастроеюностомией (рис. 9). Это сложная, высокотехничная операция с более высокими по сравнению с дренирующими операциями показателями смертности, однако, с хорошими результатами. Она включает в себя удаление нормальных органов, что сильно противоречит принципам хирургии для доброкачественных заболеваний.

2. Операция по Traverso-Longmire (1978). Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (рис. 10). Для преодоления проблем постгастрэктомического синдрома, свойственного классической ПДР по Whipple пилорический отдел желудка был сохранен. Первоначально предложенная для лечения рака головки поджелудочной железы пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДРп) теперь также используется при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы.

3. Денервированный панкреатический клапан по Warren (1984). В данном случае поджелудочная железа разделяется над воротной – верхней брыжеечной веной после перевязки селезеночной артерии и вены. Головка поджелудочной железы иссекается с оставлением ее тонкого ободка по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки. Остающаяся часть поджелудочной железой не дренируется. Перевязка селезеночной артерии и вены предлагается для денервации железы (рис. 11).

4. Субтотальная резекция поджелудочной железы. Состоит из резекции около 80% поджелудочной железы. Селезенка может быть сохранена. Операция показана, если поражение ограничено областью тела и хвоста поджелудочной железы, например, при ложных кистах, при неудачной панкреатикоеюностомии, отсутствии дилятации протока, ложной аневризме и в том случае, когда не возможно исключить злокачественное поражение тела и хвоста поджелудочной железы.

5. Резекция по Child (1965). Резекция 95% дистальной части поджелудочной железы (рис. 12). Впервые описана Barret и Bowers в 1957, Child популяризировал ее. Селезенка, хвостовая часть, тело и крючковидный отросток поджелудочной железы полностью удаляются. Сохраняется небольшая манжетка головки поджелудочной железы вдоль малой кривизны двенадцатиперстной кишки, не более 5% от всей железы. Эта манжетка защищает кровеносные сосуды и общий желчный проток во время операции. Выполняется не часто и показана, когда вся поджелудочная железа равномерно и выражено поражена и если предшествующие или меньшие по объему операции претерпели неудачу. При выполнении этой операции частота возникновения инсулинозависимого сахарного диабета повышается до 74% у пациентов, ранее не страдавших диабетом.

Рис. 9. Операция по Whipple.	Рис. 10. Операция по Traverso-Longmire.
Рис. 11. Денервированный панкреатический клапан по Warren.	Рис. 12. Резекция по Child.

6. Тотальная панкреатэктомия. Показана в редких случаях, поскольку менее радикальные операции дают весьма удовлетворительные результаты. Операция показана для выполнения во вторую очередь после того, как установлено, что панкреатодуоденальная резекция или субтотальная резекция дистальной части поджелудочной железы не обеспечивают достаточного облегчения боли. Сообщается также, что тотальная панкреатэктомия с сохранением двенадцатиперстной кишки является эффективной операцией. Однако, в 95% случаев пациенты, перенесшие ее, требуют проведения инсулинотерапии, у них имеется также значительное нарушение пищеварительной и всасывательной функции.

Атаки гипогликемии после операции по Child или тотальной панкреатэктомии могут привести к смерти или к необратимому повреждению мозга. Однако, интерес к операции Whipple и ее пилоросохраняющему варианту возобновляется, особенно в случае наличия воспалительных панкреатических масс, с облегчением боли примерно в 90% случаев при допустимой частоте осложнений (3,2%) и смертности (3%) по данным последующего наблюдения в течение, в среднем, 6,6 лет.

C. Операции c расширенным дренированием

1. Расширенное (продленное) дренирование по Rumpf. Комбинация операции по Partington-Rochelle с трансдуоденальной панкреатикопластикой (рис. 13). Показана при наличии препапиллярной обструкции панкреатического протока вследствие наличия конкрементов или стриктуры. С появлением эндоскопии, вторая часть этой операции стала непопулярной.

Рис. 13: Операция с расширенным дренированием по Rumpf.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 637 | Нарушение авторских прав