Клинические формы

Клинические формы

1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца). (не более 6 часов от начала приступа при наличии свидетелей)

2. Стенокардия.

Нестабильная стенокардия — заметное изменение характера приступов, их частоты и тяжести, ухудшение переносимости нагрузок — свидетельствует об обострении ИБС и может быть предвестником инфаркта миокарда. К нестабильной стенокардии относят также впервые возникшую стенокардию (давностью не более 2 мес.), ангинозный статус (приступ стенокардии продолжительностью более 20 мин), вариантную, раннюю постинфарктную и прогрессирующую.

Патогенез: тромб→коронароспазм.

Диагностика. При обследовании больного иногда не удаётся выявить каких-либо объективных отклонений от нормы, y части больных выявляют другие признаки атеросклероза. Иногда заметна повышенная кожная чувствительность в местах иррадиации болей.

ЭКГ, снятая в покое, вне приступа у многих больных нормальная, но могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса, чаще в левых грудных отведениях. Наиболее характерно горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 1 мм в отведениях от конечностей или на 2 мм в грудных отведениях. Менее специфичны меньшие смещения ST и изменения зубца Т, который в некоторых отведениях может стать низким, сглаженным или отрицательным, а в типичных случаях имеет заостренную равностороннюю форму. При редко наблюдающейся чисто вазоспастической стенокардии во время: приступа может отмечаться преходящее смещение сегмента ST вверх. У некоторых больных могут быть стойкие признаки пере­несенного инфаркта миокарда — выраженный, иногда зазубрен­ный зубец Q в каких-либо отведениях (кроме aVR, где он в норме).

Из проб с физической нагрузкой чаще используют:

1) холтеровское мониторирование;

2)велоэргометрию. С диагностической целью ее целесообразно проводить лишь в отсутствие характерных изменений ЭКГ в покое и при нетипичности болевых приступов. Проводят натощак, не курить.

Противопоказаниями являются, нестабильная стенокардия, сердеч­ная недостаточность, значительная АГ, выраженные нарушения ритма и аритмии, провоцируемые на­грузкой, неустойчивость ЭКГ. В пробах с физической нагрузкой предпочтительнее контролировать ЭКГ в левых грудных отведе­ниях, которые в общем более информативны, чем отведения от конечностей. Критерии: 20-29 лет – 170 уд/мин; 30-39 лет – 160 уд/мин; 40-49 лет – 150 уд/мин; 50-59 лет – 140 уд/мин; более 60 лет – 1130 уд/мин.

Коронарография редко бывает необходимой для подтверждения диагноза, но она позволяет установить распространение и выраженность атеросклеротических изменений, что необходи­мо, если обсуждается вопрос о хирургическом лечении. В про­цессе этого исследования можно также определить объем левого желудочка, нарушения сократительной функции — общие и ре­гиональные.

3)Коронарография не показана при выраженной левожелудочковой недостаточности, у лиц старше 70 лет, при зна­чительном ожирении и тяжелых сопутствующих (например, он­кологических) заболеваниях, т. е. при условиях, при которых оперативное вмешательство на коронарных сосудах заведомо не­эффективно или связано с неоправданно высоким риском.

Лечение стенокардии направлено прежде всего на уменьшение потребности сердца в кислороде, а также на увели­чение коронарного кровотока. Факторы риска и факторы, спо­собствующие развитию коронарной недостаточности, должны быть по возможности устранены. Основу рациона должны со­ставлять овощи, фрукты, нежирное мясо, растительное масло. Энергетическую ценность пищи необходимо уменьшать с учетом возраста и массы тела.

Лечение приступа стенокардии. Таблетку нитроглицерина под язык и 2 таблетки аспирина разжевать.

Лечение стабильной стенокардии.

1) статины

2) диета

3) β-адреноблокаторы: атенолол по 50 м, 1-2 раза в день; пропранолол (обзидан, индерал) сначала по 40 мг в день в 4 приема, а в случае отсутствия эффект дозу постепенно увеличивают до 160 мг в день. При склонности к брадикардии лучше переносятся окспренолол (тразикор) или пиндолол (вискен). Противопоказаны: при сердечной недостаточности, бронхообструктивном синдроме (даже в анамнезе), полной или неполнои поперечной блокаде, перемежающейся хромоте. Длительное ле­чение β-блокаторами нельзя прекращать внезапно из-за возмож­ности опасного обострения.

4) нитраты: нитросорбид (5-20 мг 3-4 раза в день, обычно внутрь), сустак. нитронг. нитромак (2,6 мг 3-4 раза в день, только внутрь, быстро проглотить): тринитролонг (в форме аппликаций на десну); 2%-ную нитроглице­риновую масляную мазь в тюбиках (по 25 мм столбика и более на кожу руки, груди или живота).

5) антагонисты ионов Са: нифедипип (коринфар, 10-20 мг 3 раза вдень), верапамил (40-80 мг 3-4 раза в день) и дилтиазем (60 мг 3—4 раза в день). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности и поперечных блока­дах, их нельзя принимать в сочетании β-адреноблокаторами. Все антагонисты ионов кальция снижают АД.

6) Антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,1 г в день.

Лечение нестабильной стенокардии. Показана госпитализация в блок интенсивной терапии кардиологического отделения, где под тщательным наблюдением проводят лечение нитратами, β-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция в больших дозах с учетом противопоказаний. При упорно рецидивируюших болях показано внутривенное введение нитроглицерина из рас­чета 25—200 мкг/мин под контролем АД. В случае необходимости применяют нарко­тические анальгетики в сочетании с атропином и антигистаминным препаратом или нейролептаналгезию. Дополнительно вводят гепарин (начальная доза 10 000—15 000 ед. внутривенно, далее — под контролем времени свертывания). Вопрос о необходимости коронарографии решают, по возможности, после стаби­лизации состояния,

Хирургическое лечение стенокардии. В настоящее время наибо­лее эффективной операцией считают аортокоронарное шунтирование с использованием венозного аутотрансплантата. Вопрос об операции решают с учетом результатов коронарографии. Опе­рация показана больным с упорной стенокардией или частыми обострениями ИБС, выраженным стенозом проксимальной час­ти одной, двух или трех главных коронарных артерий или основного ствола левой коронарной артерии (при условии сохранения проходимости дистальных отрезков). Одномоментно может быть создано несколько анастомозов. Сопутствующие заболевания, снижение функции левого желудочка увеличивают риск операции, иногда делают ее невозможной. В некоторых кардиохирургических стационарах используют также чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, баллонное расширение коронарной артерии. Это вмеша­тельство показано прежде всего больным с проксимально лока­лизующимся на коротком отрезке стенозом одной из главных коронарных артерий, без кадьцинатов. Оно связано с несколько меньшим риском, чем аортокоронарное шунтирование. Данное оперативное вмешательство выполняют с использованием специального катетера во время коронарографии. По мере улучшения результатов операции заметна тенденция к расширению по­казаний к ее выполнению.

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в "'рдечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточнос­тью коронарного кровотока.

У мужчин ИМ встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодых возрастных группах. В группе больных в возрасте от 21 года до 50 лет это соотношение равняется 5:1, от 51 года до 60 лет — 2:1. В более поздние возрастные периоды эта разница исчезает за счет увеличения числа ин­фарктов у женщин. В последнее время значительно увеличилась заболева­емость ИМ лиц молодого возраста (мужчин до 40 лет).

Классификация. ИМ подразделяется с учетом величины и локализа­ции некроза, характера течения заболевания.

• В зависимости от величины некроза различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца в насто­ящее время выделяют следующие формы ИМ:

• трансмуральный (включает как QS-, так и Q-инфаркт миокарда, ранее называемый «крупноочаговым»);

• ИМ без зубца Q (изменения касаются лишь сегмента ST и зубца Т;

ранее называемый «мелкоочаговым») — нетрансмуральный; как правило, бывает субэндокардиальным.

• По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный, нижний (диафрагмальный), задний и нижнебазальный. Возможны сочетанные поражения.

Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.

• В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным те­чением, рецидивирующий ИМ, повторный ИМ.

Затяжное течение характеризуется длительным (от нескольких дней до недели и более) периодом следующих один за другим болевых присту­пов, замедленными процессами репарации (затянувшимся обратным раз­витием изменений на ЭКГ и резорбционно-некротического синдрома).

Рецидивирующий ИМ — вариант болезни, при котором новые участ­ки некроза возникают в сроки от 72 ч до 4 нед после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов рубцевания (появление новых очагов не­кроза в течение первых 72 ч — расширение зоны ИМ, а не рецидив его).

Этиология.

1)атеросклероз коронар­ных артерий

2) недостаточность коллатеральных связей между коронарными сосу­дами и нарушение их функции;

3) усиление тромбообразующих свойств крови;

4) повышение потребности миокарда в кислороде;

5) нарушение микроциркуляции в миокарде.

Патогенез.

Прекращение притока крови к участку миокардаÞ1)острая аневризма, аритмия, блокады; 2)Боль, изменение ЭКГ, резорбтивно-некротический синдром; 3) очаговое повреждение и некроз миокардаÞснижение ударного выбросаÞ 1)сердечная астма; 2)кардиогенный шок Þухудшение кровоснабжения жизненно важных органовÞнарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, олигоурия, азотемияÞвторичная фибрилляция или асистолия сердца.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 405 | Нарушение авторских прав