АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ

(NYHA; 1956 Г.)

I ФК. У больных с заболеванием сердца нет сопутствующего ограничения физи­ческой активности. Обычная физичес­кая нагрузка не приводит к преждевре­менной усталости, тахикардии, одыш­ке или стенокардии. Состояние можно диагностировать только с помощью инструментальных методов исследова­ния.

Бессимптомная дис­функция левого желудочка.

II ФК. У больных наблюдается умеренное ог­раничение физической активности. В состоянии покоя жалоб нет, однако обычная физическая нагрузка приво­дит к усталости, учащенному сердце­биению, одышке или стенокардии.

Легкая сердечная недостаточность.

III ФК. У больных имеется выраженное ог­раничение физической активности, в покое жалоб нет, однако минималь­ная физическая нагрузка приводит к усталости, учащенному сердцеби­ению, одышке или стенокардии.

Среднетяжелая сердечная недоста­точность.

IV ФК. У больных симптомы сердечной не­достаточности или болевой синдром появляются в состоянии покоя. Лю­бая физическая нагрузка увеличива­ет дискомфорт.

Тяжелая сердечная недостаточность.

Клиническая картина. Проявления ХСН определяются выраженнос­тью нарушений внутрисердечной гемодинамики и изменениями сердца, степенью нарушений циркуляции в малом и большом круге кровообраще­ния, выраженностью застойных явлений в органах и степенью нарушения их функции

На I этапе диагностического поиска выявляется одышка — является четким критерием нарушения кровообращения в малом круге, ее динамика соответствует состоянию со­кратительной функции сердца; кашель — сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иног­да с примесью крови (кровохарканье), также являющийся проявлением застойных явлений в малом круге. Иногда тяжелая одышка возникает приступообразно, эти приступы называются сердечной астмой. Больные предъявляют жалобы на сердцебиения, возникающие после физической нагрузки, еды, в горизонтальном положении, т.е. при услови­ях, способствующих усилению работы сердца. При развитии нарушений сердечного ритма больные жалуются на перебои в работе сердца или нерегулярную его работу; уменьшение выделения мочи (олигурия) или пре­имущественное ее выделение ночью (никтурия). Тяжесть в области право­го подреберья обусловливается застойными явлениями в печени, ее посте­пенным увеличением. При быстром увеличении печени возможны доста­точно интенсивные боли в правом подреберье. Застойные явления в боль­шом круге кровообращения вызывают нарушения функции пищеваритель­ного тракта, что проявляется в снижении аппетита, тошноте, рвоте, метеоризме, склонности к запорам. В связи с нарушением кровообращения рано изменяется функциональ­ное состояние ЦНС: характерны быстрая умственная утомляемость, повы­шенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние.

На II этапе диагностического поиска прежде всего выявляются признаки фонового заболевания, а также симптомы, выраженность кото­рых будет определять стадию ХСН.

Одним из первых признаков сердечной недостаточности является ци­аноз — синюшная окраска слизистых оболочек и кожи, возникающая при повышенном содержании в крови восстановленного гемоглобина (более 50 г/л), который в отличие от оксигемоглобина имеет темную окраску. Просвечивая через кожные покровы, темная кровь придает им синюшный оттенок, особенно в областях, где кожа тоньше (губы, щеки, уши, кончи­ки пальцев). Причины цианоза различны. Переполнение сосудов малого круга при нарушении сократительной функции левого желудочка и нару­шение нормальной оксигенации крови в легких обусловливают появление диффузного цианоза, так называемого центрального. Важный симптом ХСН — отеки. Видимые отеки появляются сначала на стопах и голенях, а затем могут развиваться более распространенные отеки подкожной жировой клетчатки и появляется водянка полостей: асцит, гидроторакс, гидроперикард.

При исследовании органов дыхания при длительном застое выявляют развитие эмфиземы легких и пневмосклероза: снижение подвижности нижнего легочного края, малая экскурсия грудной клетки. Во время вы­слушивания определяются «застойные» хрипы (преимущественно в ниж­них отделах, мелкопузырчатые, влажные, незвонкие) и жесткое дыхание.

Со стороны сердечно-сосудистой системы независимо от этиологии пределяется ряд симптомов, обусловленных снижением сократи­тельной функции миокарда. К ним относятся увеличение сердца (вследствие миогенной дилатации), иногда весьма значительное (так называемое cor bovinum); глухость сердечных тонов, особенно I тона; ритм галопа; та­хикардия; появляются систолические шумы относительной недостаточнос­ти митрального и(или) трехстворчатого клапана. Систолическое давление снижается, а диастолическое незначительно повышается. В ряде случаев Развивается «застойная» артериальная гипертензия, снижающаяся по мере ликвидации симптомов ХСН. Симптомы застоя в большом круге кро­вообращения проявляются также набуханием яремных вен, которые еще больше набухают при горизонтальном положении больного (вследствие большего притока крови к сердцу). При исследовании органов пищеварения обнаруживается увеличен­ная, слегка болезненная печень, которая со временем становится более плотной и безболезненной.

На III этапе диагностического поиска уточняют: 1) выраженность гемодинамических нарушений и степень снижения сократительной функ­ции сердца; 2) некоторые звенья патогенеза ХСН; 3) степень поражения и функциональное состояние различных органов и систем организма. Нако­нец, уточняют диагноз основного заболевания, обусловившего развитие недостаточности кровообращения.

Эхокардиография позволяет определить снижение сердечного выброса, конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, скорость циркулярного укорочения сердечных мышечных волокон, наличие регургитации.

Величину сердечного выброса можно установить также с помощью методов разведения красителя или радиоактивного индикатора (радиокардиография), а также прямым методом при зондировании полостей сердца. Определяют увеличение объема циркулирующей крови, а также замедление скорости кровотока. Венозное давление от­четливо повышается при развитии правожелудочковой недостаточ­ности.

По данным рентгенологического исследования уточняют состояние малого круга кровообращения (наличие и выраженность признаков легоч­ной гипертензии) и степень увеличения камер сердца. При развитии сер­дечной недостаточности (независимо от причины, вызвавшей ее) отмечает­ся расширение границ сердца по сравнению с периодом компенсации. d'eJ пень увеличения сердца может быть мерилом состояния сократнтелыюи функции сердца: чем больше увеличено сердце, тем выраженное снижена сократительная функция сердца.

При ЭКГ каких-либо характер­ных изменений отметить не удается: ЭКГ показывает изменения, типич­ные для фонового заболевания.

Лабораторные методы определения уровней ренина в плазме крови, некоторых электролитов (калия и натрия), кислотно-основного состояни, альдостерона позволяют выяснить степень выраженности гормональных нарушений.

Ученных нарушений в каждом конкретном случае. Однако эти исследования являются обязательными при диагнозе ХСН.

Для определения степени поражения внутренних органов и систем и функционального состояния используют комплекс инструментально-лабораторных исследований (эти исследования подробно рассматриваются соответствующих разделах руководства, например состояние легких - разделе «Заболевания органов дыхания» и т.д.).

Осложнения: 1) наруше­ния электролитного обмена и кислотно-основного состояния; 2) тромбозы и эмболии; 3) синдром диссеминированной внутрисосу диетой коагуляции; 4) расстройства ритма и проводимости; 5) кардиальный цирроз печени с возможным развитием печеночной недостаточности.

Лечение. Назначают комплекс мероприятий, направленных на созда­ние бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно­сосудистую систему, а также лекарственные средства, призванные воздей­ствовать на миокард и различные звенья патогенеза ХСН. Объем проводи­мых мероприятий определяется стадией ХСН.

Больным показаны занятие ЛФК, здоровый образ жизни; большое значение имеет правильное трудоустройство.

К общим мероприятиям относятся: 1) ограничение физической на­грузки и 2) соблюдение диеты.

• При ХСН I стадии обычная физическая нагрузка не противопоказа­на, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкульту­рой без значительного напряжения. При ХСН ПА стадии исключа­ются занятия физкультурой и тяжелая физическая работа. Реко­мендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным с диагнозом ХСН III стадии рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симпто­матики — полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).

• При ХСН ПА стадии следует ограничить прием поваренной соли с пищей (суточная доза не должна превышать 2—3 г). При переходе ПБ стадии в III количество соли в сутки не должно превышать 2 г. Бессолевая диета (не более 0,2—1 г соли в сутки) назначается при III стадии, при развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе — средства, возбуждающие работу сердца прямым путем и через активацию симпатико-адреналовой системы.

Лекарственная терапия направлена на:

- разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные меха­низмы патогенеза ХСН и на периферические сосуды (ингибиторы АПФ, вазодилятаторы);

- повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция) (Сердечные гликозиды);

- нормализацию водно-солевого баланса (диуретики);

- воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде (анаболические стероиды).

Лечение сердечнеой недостаточности.

1) ОСНОВНЫЕ

- ингибиторы АПФ – ренитон, энап, необходимо титровать дозировку.

- b-адреноблокаторы – нейрогуморальные модуляторы метопролол, бисопролол, начать с 1/8 терап.дозы 1 раз в 2 недели увеличивать.

- Диуретики – со IIа стадии – фуросемид, гипотиазид, необходим постоянный ежедневный прием, без ударных доз.

- Сердечные гликозиды – обладают + инотропным и – хронотропным эффектом, дигоксин 0.25 мг

- Альдактон

2) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ.

- антагонисты к АII

- ингибиторы вазопептидаз

- омупатрилат – болк АПФ

3) ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ.

- нитраты

- антиагреганты

- кардиопротекторы

- антагонисты Са – верапамил – инотропный эффект, они могут использоваться при I и II ФК.

- АТФ – панангин – антиаритмик.

- Амиодорон.

Прогноз. Возможность излечения основного заболевания (например, эффективное хирургическое лечение порока сердца) значительно улучша­ет прогноз. Больные с ХСН I стадии трудоспособны, но тяжелый физи­ческий труд им противопоказан. При ПА стадии трудоспособность ограни­чена или утрачена, НБ стадии — утрачена. Больные с ХСН III стадии нуждаются в постоянном уходе.

Профилактика. Предупреждение развития сердечной недостаточнос­ти достигается систематическим лечением заболеваний сердца (в том числе хирургическим), а также созданием адекватного состоянию больного ре­жима труда и быта, правильным питанием, категорическим отказом от приема алкоголя и курения.

АРИТМИИ.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав