АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общее обезболивание в детской стоматологической практике, показания, противопоказания. Особенности проведения общего обезболивания в условиях поликлиники.

Понятие общей анестезии (общего

обезболивания) включает в себя всю

совокупность мер, направленных на

защиту организма в связи с

операцией: выключение сознания,

нейровегетативное торможение,

анестезию, миорелаксацию, обеспе-

чение нормального газообмена,

поддержание адекватного кровооб-

ращения. Задачи общего

обезболивания:

1) искусственное анестезиологиче-

ское обеспечение адекватного под-

держания жизненно важных функций

детского организма на этапах наркоза

и операции с помощью различных

фармакологических препаратов и как

следствие этого сохранение

защитных сил организма и

предупреждение их истощения;

2) создание наиболее благоприятных

условий для выполнения опе-

ративных вмешательств в стационаре

и поликлинике. Различают ингаляционный, не-

ингаляционный и комбинированный

наркоз.

Для ингаляционного наркоза наи-

более часто употребляют закись

азота, фторотан (наркотан, галотан) и

их комбинации. При неингаляционном наркозе ане-

стетики вводят в организм любым

возможным путем, кроме ингаляции

через дыхательные пути. Наиболее

часто препараты вводят внутривенно

(нейролептическая смесь, в которую

входит дроперидол и фентанил,

лексир — морфиноподобный

анестетик, кетамин и др.). Комбинированный наркоз — широ-

кое понятие, подразумевающее по-

следовательное или одновременное

использование различных анестети-

ков, а также сочетание их с другими

препаратами (анальгетиками,

транквилизаторами, релаксантами),

которые обеспечивают анестезию

или усиливают отдельные компо-

ненты анестезии.

Остальные путиВ стоматологической практике

общая анестезия у детей может про-

водиться масочным, назо- и орофа-

рингеальным, эндотрахеальным (на-

зо- или оротрахеальным) способом

или через трахеостому. Абсолютные показания к наркозу в

амбулаторной стоматологической

практике: 1) заболевания ЦНС,

протекающие со снижениеминтеллекта (олигофрения, болезнь

Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная

полиаллергия; 4) повышенный

рвотный рефлекс. Все остальные

показания можно считать относи-

тельными (экстренные операции по

поводу травмы, острые воспали-

тельные заболевания внутри и вне

полости рта — периостит, лимфаде-

нит, абсцесс, флегмона, множест-

венное поражение зубов кариесом с

осложнениями — пульпитом, пери-

одонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у детей

при наличии сопутствующих

соматических болезней — бронхиа-

льной астме и астмоидном бронхите,

невротических реакциях. Основные

качества, которыми должен обладать

наркоз в поликлинике, —

кратковременность, быстрое на-

ступление анестезии и пробуждения,

малая токсичность используемых

препаратов, незначительное

отрицательное влияние на орга-

низм, обеспечение хорошего рас-

слабления жевательной мускулатурыНеингаляци-

онный наркоз не нашел применения в

практике детского амбулаторного

приема. Ингаляционный наркоз в

поликлинике может проводиться

масочным и инсуффляцион-ным

методом. Проведение масочного

наркоза при вмешательствах в полости

рта через носовую маску создает

определенные трудности для

анестезиологов. Наиболее пред-

почтителен инсуффляционный метод

через назофарингеальный катетер,

когда подача газонаркотической

смеси производится непрерывным

потоком.

Противопоказания. Острые ин-

фекционные заболевания, деком-

пенсированные пороки сердца,

острые заболевания печени и почек,

некомпенсированный сахарный

диабет, тяжелые формы рахита,

полный желудок (если ребенок

недавно ел). В этих случаях тре-

буется специальная подготовка ре-

бенка. зии в амбулаторных условиях: 1)

острые инфекционные заболевания;

2) состояние наполненного желудка

(интервал после последнего приема

пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и

декомпенсированные заболевания

сердца, крови, эндокринной системы,

гепатит, гломеру-лонефрит; 4)

аномалии конституции,

сопровождающиеся гипертро-

фией ВИЛОЧКОВОИ железы, j; ipyxjoi^

нарушения внешнего дыхания; 6)

анамнез у недоношенных детей,

включающий эпизоды апноэ, брон-

холегочную дисплазию, случаи вне-

запной смерти в семье.

Местное обезболивание в детской амбулаторной стоматологической практике. Его виды. Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста. Анестетики, применяемые для местного обезболивания стоматологических вмешательств у детей. Методы местного обезболивания:

• аппликационный;

• инъекционный (инфильтрацион-

ная и проводниковая анестезия);

• безыгольный (струйный) анестетика.

Главными требованиями к мест-

ной анестезии являются ее эффек-

тивность и безопасность. При оценке

безопасности местного анестетика

следует учитывать наличие в нем

вазоконстриктора, который снижает

токсичность местного анестетика,

повышает эффективность

11Я

обезболивания и пролонгирует дей-

ствие препарата. Имеют значение

также концентрация вазоконстрик-

тора и анестетика, наличие в них

различных консервантов, антиокси-

дантов, буферов и их количество. Инфильтрационная и проводни-

ковая анестезия показаны при любом

стоматологическом вмешательстве. К

инъекционной местной анестезии

относится и обезболивание с

помощью безыгольного стоматоло-

гического инъектора. В детской

стоматологии его используют при

удалении молочных зубов.

Местные анестетики относятся к

синтетическим ароматическим или

гетероциклическим соединениям.

Они делятся на две группы: сложные

эфиры и амиды.

Представителями сложных эфи-

ров являются новокаин, анестезин,

дикаин, представителями амидов —

тримекаин, лидокаин, мепивакаин,

2. артикаин, прилокаин (цитонест

3. Осложнения при проведении местной анестезии в детской амбулаторной стоматологической практике.

Операции удаления зуба у детей. Показания в детском возрасте к удалению временных и постоянных зубов. Особенности техники удаления временного зуба. Удаление зуба производится:

1. по неотложным показаниям,

2. в плановом порядке.

Показания к удалению временных зубов в экстренном порядке:

1. обострение хронического периодонтита,

2. острый серозный, гнойный периостит,

3. острый и хронический одонтогенный остеомиелит,

4. одонтогенные абсцессы и флегмоны,

5. временные зубы, являющиеся причиной септического состояния,

6. при угрозе распространения острого воспаления на соседние зубы при наличии ухудшения общего состояния и отсутствия эффекта от консервативного лечения после первого посещения,

7. полный вывих,

8. продольный перелом зуба,

9. перелом корня зуба.

В плановом порядке временные зубы удаляют:

1. по возрасту (по смене прикуса) - все подвижные временные зубы с полной резорбцией корней,

2. при наличии деструктивных изменений в периапекальных тканях,

3. временные зубы или корни, мешающие прорезыванию постоянных зубов,

4. все временные зубы с перфорированным дном полости зуба или стенкой корневого канала,

5. временные зубы, не поддающиеся консервативному лечению,

6.по ортодонтическим показаниям.

Показания к удалению постоянных зубов в экстренном порядке:

1.гнойный воспалительный процесс в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает,

2.если зуб является источником инфекции при остром околочелюстном абсцессе или флегмоне, лимфадените, когда он не подлежит консервативному лечению, либо не представляет анатомической и функциональной ценности,

3.продольный перелом зуба,

4.перелом коронковой части зуба с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения,

5.зубы, находящиеся в линии перелома челюсти, если они:

а) раздроблены или полностью разрушены, вывихнуты или резко подвижны, имеют гангренозно распавшуюся пульпу, депульпированы и имеют периапикальные очаги хронического воспаления,

б) находятся вклиненными в щель перелома и мешают репозиции отломков,

в) имеют обширные повреждения слизистой оболочки и пародонта, глубокие пародонтальные карманы,

г) они поддерживают боли и воспаление, не поддающееся лечению антибиотиками.

Постоянные зубы в плановом порядке удаляют:

1.по ортодонтическим показаниям,

2. сверхкомплектные,

3. при безуспешности эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости, особенно при хронической интоксикации организма из одонтогенных очагов (хрониосепсис),

4. при невозможности консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые корневые каналы), погрешностями лечения, вызвавшими перфорацию стенки корневого канала или полости зуба,

5. при полном разрушении коронковой части зуба при невозможности использовать оставшийся корень для зубного протезирования,

6. дистопированные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтичекому лечению,

7.не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, не купирующийся другими методами.

Противопоказания к удалению зубов:

1. абсолютные,

2. относительные.

Абсолютное противопоказание к удалению зуба - нахождение его в пределах локализации злокачественного новообразования, т.к. это может простимулировать рост и метастазирование опухоли.

Относительные противопоказания к удалению зубов у детей:

1. заболевания сердечно - сосудистой системы (ГБ в период криза, ревматизм в период обострения, септический эндокардит в период обострения, мерцательная аритмия и пароксизмальная тахикардия (т.е. выраженные нарушения темпа и ритма сердечных сокращений, сопровождающиеся сердечной недостаточностью)),

2.заболевания почек (острый диффузный гломерулонефрит, острый нефроз, выраженная почечная недостаточность),

3.заболевания печени (острый инфекционный гепатит),

4.заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит),

5.геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Вергольфа, тромбопеническая пурпура, состояние гипокоагуляции, связанное с приемом антикоагулянтов),

6.заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз),

7.острые инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, рожистое воспаление, пневмония),

8.заболевания ЦНС (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит),

9.психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия),

10.острая лучевая болезнь I - III стадии,

11.заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит, хейлит),

12. менструация,

13.лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей ЧЛО.

Операция удаления зуба. Этапы.

1. Отсепаровка тканей десны (отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы).

2.Наложение щипцов.

3.Продвижение щечек щипцов ниже зубной связки..

4.Смыкание щипцов.

5.Вывихивание зуба. Осуществляется двумя способами (по показаниям):

а) раскачивание (люксация),

б) вращение (ротация).

6.Выведение зуба из лунки (тракция)..

7.Туалет лунки.

8.Сближение краев лунки пальцами врача.

Осложнения во время и после операции удаления зуба в детском возрасте, их профилактика, лечение. Показания и цели протезирования зубного ряда у детей различного возраста после удаления зуба. Осложнения, возникающие у детей при преждевременном удалении временных зубов в различные периоды формирования корневой системы.

I. Функциональные нарушения:

1. неравномерное распределение жевательного давления,

2. нарушение функции жевания,

3. дефицит физиологического раздражения в «беззубых» участках челюстей,

4. дисфункция жевательных мышц и ВНЧС,

5. блокирование боковых движений нижней челюсти.

II. Морфологические нарушения:

1. неравномерный рост челюстей,

2. нарушение процессов роста и формирования зачатков постоянных зубов,

3. внутрикостное перемещение зачатков постоянных зубов,

4. нарушение сроков и парности прорезывания постоянных зубов,

5. образование денто-альвеолярного удлинения и смещение зубов по горизонтали.

Осложнения, возникающие после раннего удаления первых постоянных моляров при несформированной и сформированной корневой системе.

I. Функциональные нарушения:

1. нарушение функции жевания,

2. нарушение физиологического равновесия между отдельными группами мышц,

3. блокирование движений нижней челюсти,

4. уменьшение объема движений в ВНЧС вокруг сагиттальной и трансверзальной осей.

II. Морфологические нарушения:

1. задержка роста челюстей в «беззубых» участках,

2. неполное прорезывание коронок зубов и их перемещение мезиально,

3. снижение высоты прикуса и уменьшение межальвеолярного расстояния,

4. укорочение зубной дуги.

5. формирование денто-альвеолярного удлинения.

6. задержка прорезывания премоляров и аномалийное их расположение в зубной дуге,

7. нарушение фиссурно-бугоркового контакта с антагонистами,

8. дистальное перемещение малых коренных зубов и разворот их вокруг продольной оси,

9. изменение взаимоотношений между элементами ВНЧС,

10. формирование патологического прикуса.

7-8

Значение особенностей зубочелюстной системы у детей в развитии воспалительного процесса челюстно-лицевой области.

Особенности течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области в детском возрасте.

В детском возрасте имеются некоторые анатомические особенности строения тканей

челюстно-лицевой области и физиологические особенности детского организма, влияющие

на клиническое течение воспалительных реакций. У детей зубы находятся в состоянии

постоянного развития. Выделяют период внутричелюстного развития, прорезывания, роста

зуба, формирования и резорбции корней. Пульпа зуба имеет тесную связь с тканями

периодонта до завершения формирования корня и в период его рассасывания. Дентинные

канальцы молочных зубов шире и короче. В челюстях новорожденных губчатое вещество

преобладает над компактным. Минерализация основного вещества кости выражена в

меньшей степени, чем у взрослых. Периодонтальная щель часто не сформирована. Костная

ткань челюсти хорошо кровоснабжается. Надкостница толстая, мощная, хорошо

кровоснабжается и рыхло связана с костью. У детей высокий потенциал репаративного

остеогенеза, более рыхлая подкожно жировая и межмышечные клетчатки. Мягкие ткани

обладают высокой гидрофильностью, что способствует обширным отекам.

Иммунологическая система созревает к 7-летнему возрасту. Становление барьерной

функции лимфатичесих узлов в раннем возрасте не закончено. У детей отмечается высокая

интенсивность кровообращения в тканях, незрелость паренхиматозных органов, высокая

проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Несовершенство тканевого барьера обусловливает быстрый переход одной

нозологической формы заболевания в другую. Общие реакции часто опережают развитие

местного воспалительного процесса. Отмечается частое поражение лимфатических узлов,

достаточно высокая степень интоксикации организма.

Тем не менее, в детском возрасте возможно формирование и первично-хронических

форм воспаления (остеомиелит, сиалоаденит, лимфаденит).

Воспалительный процесс одонтогенного происхождения может распространяться

одномоментно гематогенным, лимфагенным путями и по протяжению. Гематогенным путем

– в кровь с возможным развитием сепсиса. Лимфагенным путем – с возможным развитием

лимфаденита и аденофлегмоны. По протяжению – с развитием периостита, остеомиелита, а

также абсцессов и флегмон, окружающих челюсть мягких тканей. При этом от зубов верхней

челюсти воспалительный процесс может осложниться синуситом, флегмоной орбиты,

тромбозом пещеристого синуса, менингитом, а также абсцессами и флегмонами

подглазничной, щечно-скуловой, подвисочной, височной, околоушных и др. областей.44

От зубов нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на шею с

развитием флегмоны шеи и медиастенита, а также окружающие нижнюю челюсть мягкие

ткани с развитием подчелюстной, зачелюстной, окологлоточной, подподбородочной,

околоушной и других флегмон

Периостит челюстных костей у детей. Этиология. Клиника острого и хронического одонтогенного периостита. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом. Одонтогенный периостит – воспаление надкостницы челюстных костей.

По клиническому течению различают острые (серозные и гнойные) и хронические

(простые и гиперпластические) одонтогенные периоститы.

У детей острый одонтогенный периостит может быть самостоятельной

нозологической формой заболевания или сопровождать отдельные формы воспаления

пульпы зуба, все формы острого периодонтита, развиваться при нагноении корневой кисты,

быть ведущим симптомом острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей.

Клинические проявления и течение периостита челюстей зависят от реактивности

организма больного, типа воспалительной реакции и локализации воспалительного процесса

Клинически на практике серозный периостит не выделяется в отдельную

нозологическую форму как заболевание. Общие реакции при этом выражены умеренно, а

местная клиника характеризуется отеком мягких тканей, регионарным лимфаденитом. В

полости рта имеется «причинный» зуб, болезненный при перкуссии, отек и гиперемия

слизистой по переходной складке. Однако признаков флюктуации нет. На практике,

подобное состояние чаще всего расценивают как пульпит или периодонтит с

«периостальными явлениями». Лечение заключается в лечении пульпита или периодонтита, а

также в гидротерапии и физиолечении (УВЧ, сухое тепло).

Острый гнойный одонтогенный периостит (рис.9) развивается как следующая стадия

воспалительного процесса и на практике выделяется в самостоятельную нозологическую

форму заболевания. Отмечается ухудшение самочувствия, слабость, повышается температура

тела до 38C, нарушается сон, аппетит, появляется головная боль. Больные предъявляют

жалобы на боль в области «причинного» зуба, которые могут иррадиировать в висок, ухо и т.

д., а также припухлость щеки.

Конфигурация лица изменена за счет отека околочелюстных мягких тканей.

Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при

пальпации, может быть затрудненное и болезненное открывание рта.

В полости рта появляются гиперемия и отечность слизистой оболочки, сглаженность

переходной складки в области 1-2 зубов, определяется флюктуация. «Причинный» зуб, может 45

быть под пломбой или разрушенный, изменен в цвете, перкуссия «причинного» зуба

положительна, а рядом стоящих зубов – безболезненна. При рентгенографии альвеолярного

отростка и тела челюсти характерные для острого периостита изменения не выявляются,

кроме изменений в области верхушки «причинного» зуба.

В период развития заболевания отмечается увеличение количества лейкоцитов в

крови, нейтрофилез за счет увеличения количества сегментоядерных и палочкоядерных,

увеличение СОЭ. При исследовании мочи изменения чаще всего не обнаруживаются, иногда

появляется белок, небольшое количество лейкоцитов.

Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого гнойного

периодонтита, острого остеомиелита, абсцесса и флегмоны, лимфаденита, сиалоаденита,

синусита и др. острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Лечение острых периоститов комплексное и заключается в проведении неотложного

хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. При этом чаще применяют

местное обезболивание – инфильтрационную или проводниковую анестезию. При

инфильтрационной анестезии анестетик вводят в здоровые ткани на границе с инфильтратом.

Проведение периостотомии может проводиться и под общим обезболиванием, особенно у

детей младшего возраста.

При этом проводят вскрытие воспалительного очага (периостотомию) с целью

создания свободного оттока образовавшегося экссудата и решают судьбу «причинного» зуба.

Отсутствие флюктуации не является противопоказанием к разрезу, так как рассечение

инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к обратимости

воспалительного процесса. Рассечение слизистой оболочки и надкостницы по переходной

складке проводят на всю глубину тканей до кости длиной до 2,5 см. С целью свободного

оттока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев раны вводят резиновый дренаж

на 1-2 суток. «Причинные» молочные зубы удаляют, а также удаляют постоянные зубы,

разрушенные, утратившие функциональную ценность, не поддающиеся консервативному

лечению. Постоянные «причинные» зубы обычно сохраняют.

До проведения хирургического вмешательства их следует трепанировать и дать отток

гноя через корневой канал (каналы).

После хирургического вмешательства назначают щадящую диету, постельный режим,

обильное питье, полоскание полости рта отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой). 46

Лекарственную терапию проводят в зависимости от возраста ребенка, его общего

состояния и наличия сопутствующей патологии. Антибиотики показаны маленьким детям (до

5 лет) при тяжелом течении заболевания и при наличии сопутствующей патологии. Проводят

дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и симптоматическую

терапию. Если зуб сохраняют, его следует трепанировать в день обращения и запломбировать

до заживления раны под прикрытием лекарственной терапии, т.е. в течение недели.

При лечении больных с острыми периоститами с целью устранения отека, воспаления,

боли, улучшения трофики тканей применяют физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию

курсом 3-5 процедур, флюктуирующие токи (ежедневно, курсом до 5 процедур), ультразвук

(через день, курсом до 8 процедур), гелий-неоновый лазер курсом 3-5 процедур. При

затяжном течении: парафин, электрофорез с 3%КУ, лидазой (курс 8-10 воздействий).

После своевременного хирургического вмешательства через 1-2 дня общее состояние

больного улучшается, исчезают боли, нормализуется температура тела, воспалительный

процесс купируется в течение 4-6 дней, или же, при прогрессировании заболевания может

переходить в острый одонтогенный остеомиелит челюсти.

Хронический одонтогенный периостит челюстей чаще возникает у детей старшего

возраста. Различают простой и гиперпластический хронический периостит. Чаще всего это

первично-хроническое заболевание, причиной которого является хроническая одонтогенная

инфекция и характеризуется вяло текущим локализованным воспалением надкостницы.

Основные жалобы больных на утолщение челюсти, которые они связывают с

периодическими болями в зубе. Чаще всего поражается нижняя челюсть (тело, угол и ветвь).

Клиническими признаками хронического периостита является плотное, безболезненное

утолщение челюсти соответственно «причинному» зубу. Слизистая оболочка над

образованием в стадии ремиссии цианотична или не изменена, «причинный» зуб разрушен

или под пломбой, перкуссия его безболезненна.

Общее состояние не страдает. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены,

уплотнены, но безболезненны.

На рентгенограмме имеется «симптом луковицы» (рис.10) или избыточное

костеобразование под надкостницей в виде полосок костной (остеоидной) ткани,

расположенных параллельно краю челюсти или кортикальной пластинке. Кроме того,

имеется изменение в области корней «причинного» зуба, структура костной ткани тела

нижней челюсти, как правило, не нарушена.47

Лечение хронического периостита начинают с решения судьбы «причинного» зуба.

Удаляют все молочные и многокорневые постоянные «причинные» зубы. Проводят курсовое

медикаментозное лечение (10-14 дней). Курс лечения включает антибактериальную терапию,

желательно антибиотиками, имеющими тропизм костной ткани и гипосенсибилизирующию

терапию. Физиолечение является важным компонентом лечения (электрофорез с йодидом

калия, лидазой, ультразвук, лазеротерапия).

В случае положительной динамики (уменьшения челюсти в объеме, рассасывания

избыточного остеоидного вещества и др.) речь ведут о простом хроническом периостите и

курс лечения повторяют до выздоровления, т.е. нормализации клинико-рентгенологической

картины.

При отсутствии положительной динамики следует применять дополнительно

оперативное вмешательство с целью удаления избыточной костной ткани (моделирование

челюсти), т.е. удаления избыточно образованной костной ткани (луковицы) хирургическим

путем с назначением курса антибактериальной терапии, физиолечения и др.

В случае ассимиляции избыточно образованной костной ткани и исчезновения

границы между избыточно образованной костной тканью и кортикальной пластинкой

челюсти (определяемой рентгенологически) и формирования устойчивой деформации

челюсти говорят об оссифицирующем периостите. Лечение его также требует моделировки

челюсти, часто по косметическим показаниям.

При острых и хронических периоститах часто требуется лечение в стационаре.

Показаниями к госпитализации при острых периоститах являются:

 общее тяжелое состояние ребенка;

 наличие сопутствующей соматической патологии;

 отсутствие положительной динамики в течение 24 часов после радикально оказанной

помощи в условиях поликлиники;

 отсутствие возможности для оказания эффективной помощи в амбулаторных

условиях.

Дети с хроническим периоститом должны находится на диспансерном наблюдении до

нормализации клинико-рентгенологической картины.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей в детском возрасте: Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Острый одонтогенный остеомиелит - это острый инфекционно-воспалительный гнойно-некротический процесс, при котором входными воротами и источником для инфицирования и сенсибилизации являются предшествующие заболевания зубов.

Этиология: 1. стафилококки,

2. стрептококки,

3.палочки,

4. анаэробы.

Патогенез. Теории:

1. концевых сосудов (Бобров, Лекслер), (инфекционно-эмболическая),

2. нейротрофическая (Семенченко),

3. теория Дерижинова (основная роль - сенсибилизации организма),

4. комплексная теория.

У детей входными воротами для инфицирования являются молочные моляры. Это объясняется морфологическими и физиологическими особенностями костной ткани челюстей и несовершенством существующих методик лечения кариеса и пульпита этих зубов, а также недостаточной профилактикой кариеса у детей младшей возрастной группы. Результаты экспериментальных исследований подтверждают роль иммуносупрессии в патогенезе остеомиелита челюстей.

Остеомиелит по патогенезу:

1. одонтогенный,

2. травматический (в т.ч. лучевой),

3. специфический.

Клиника острого одонтогенного остеомиелита. У детей до 3 лет встречается редко. Резкое увеличение заболеваемости в последующие годы связано с ростом распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом.

1. Подъем температуры до 38 -39° С. У детей младшего возраста при подъеме температуры тела могут появиться судороги, рвота и расстройство функции ЖКТ, что свидетельствует о раздражении ЦНС.

2. Бледность кожных покровов, исчезает аппетит, нарушается сон, ребенок становиться капризным.

3. Местная картина заболевания складывается из симптомов поражения собственно челюсти: а) боль при перкуссии и подвижность нескольких зубов (симптом «множественного периодонтита»),

б) гноетечение из-под десны,

в) муфтообразная инфильтрация надкостницы,

г) онемение половины нижней губы (симптом Венсана).

4. Лимфадениты и периадениты регионарных лимфатический узлов.

Прогноз течения остеомиелита верхней и нижней челюсти зависит от возраста ребенка: чем он меньше, тем тяжелее клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти. При остром остеомиелите верхней челюсти в ранних стадиях заболевания могут появиться признаки раздражения менингеальных оболочек, иногда с развитием клинической картины менингита. Острый остеомиелит верхней челюсти у детей старшего возраста протекает более спокойно, с ограниченным поражением кости и слабовыраженной общей симптоматикой, что напоминает течение процесса у взрослых.

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, наоборот, легче протекает у детей младшего возраста. С возрастом течение его утяжеляется, что можно объяснить морфологической перестройкой костной ткани нижней челюсти, уменьшением количества губчатого вещества, развитием толстого компактного слоя, покрывающего челюсть, и возрастными изменениями кровоснабжения челюсти.

Картина крови при остром одонтогенном остеомиелите у детей:

1. лейкоцитоз до 15 * 10 9/л (в тяжелых случаях до 20-30 * 10 9/л),

2. повышение СОЭ до 40 мм/час.

Общий анализ мочи:

1. следы белка,

2. эритроциты (выявляются в тяжелый случаях).

Дифференциальная диагностика острого одонтогенного остеомиелита:

1. с пульпитом,

2. с острым периодонтитом (или с обострением хронического периодонтита),

3. с острым серозным периоститом,

4. с острым гнойным периоститом.

Лечение. Планируется в соответствии с теми же принципами, что и лечение взрослых. Однако при проведении отдельных лечебных мероприятий учитывают рассмотренные выше особенности детского организма, своеобразие его реакции на воздействие инфекционного начала.

1. Неотложная хирургическая помощь, включающая в себя:

а) удаление «причинного зуба» (помимо дренирования гнойника, приводит к снижению внутрикостного давления, что способствует улучшению кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости, связанных с нарушением микроциркуляции).

б) вскрытие флегмон и абсцессов околочелюстных мягких тканей.

2. Антибактериальная терапия.

а) антибиотики в комбинации с сульфаниламидами,

б) препаратами нитрофуранового ряда.

3. дезинтоксикационная терапия,

4. общеукрепляющее лечение,

5. физиотерапия.

Если остеомиелит челюстей вызван актиномицетами, то комплексное лечение таких больных предусматривает проведение специфической иммунотерапии.

Осложнения. В период развития остеомиелита у детей могут возникнуть осложнения, такие же, как и у взрослых, а отдаленные результаты этого заболевания у них весьма своеобразны. Они могут проявляться:

1. гипоплазией твердых тканей постоянных зубов,

2. дистопией или ретенцией постоянных зубов.

3. адентией в связи с гибелью зубных зачатков,

4. изменение окклюзии,

5. деформацией зубного ряда,

6. нарушение прикуса,

7. задержкой роста челюсти в виде односторонней микрогнатии, микрогении,

8. рубцовой деформацией мягких тканей,

9. вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС.

Частота перечисленных осложнений тем выше, чем меньше возраст ребенка и чем больше объем поражения костной ткани.

Все дети, перенесшие одонтогенный остеомиелит с деструкцией костной ткани и гибелью зубных зачатков, должны находиться на диспансерном учете с целью своевременного оказания им ортодонтической, ортопедической и хирургической помощи, направленной на предупреждение и устранение зубочелюстных деформаций, нормализации функции жевания.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстных костей в детском возрасте. Причины развития. Клинико-рентгенологические формы заболевания. Диагностика. Клиника. Лечение. Осложнения хронического одонтогенного остеомиелита.

Этиология хронического одонтогенного остеомиелита:

а) исход острого одонтогенного остеомиелита,

б) первично-хронической остеомиелит (при наличии слабовирулентной бактериальной

флоры, поступление которой в кость наблюдалось длительное время).

При хроническом одонтогенном остеомиелите челюстных костей нередко в процесс вовлекаются зачатки постоянных зубов. Погибшие зачатки ведут себя как секвестры и поддерживают воспаление.

У более половины детей при одонтогеном остеомиелите из очага были выделены

анаэробы. Среди них: фузобактерии, бактероиды, кокки (преобладают). В большинстве случаев анаэробы встречались в ассоциации с факультативными микроорганизмами. В патологическом очаге у каждого больного обнаруживалось 2- 3 вида анаэробных бактерий. При выявлении из патологического очага микроорганизмов в аэробных и анаэробных ассоциациях воспалительная реакция вялая, имеет тенденцию к хроническому течению. Увеличение случаев первично-хронических форм остеомиелита может быть связано с частой встречаемостью указанных микробных ассоциаций.

В зависимости от выраженности клинико-рентгенологических признаков деструкции и новообразования костной ткани различают следующие формы остеомиелита у детей:

1. деструктивную,

2. деструктивно-продуктивную,

3. продуктивную (гиперпластическую, гиперостозную).

Деструктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита. Возникает после предшествующей острой формы. Характеризуется:

1. субфебрильной температурой тела,

2. выраженной интоксикацией,

3. регионарным лимфаденитом,

4. свищевыми ходами с выбухающими грануляциями.

На рентгенограмме первые признаки деструкции костной ткани выявляются у детей уже на 6 - 8 сутки заболевания, а формирование секвестров на нижней челюсти происходит в следующие сроки: у детей до 7 лет - через 3 -4 недели, 8 - 14 лет - через 5 - 8 недель. При деструктивной форме поражения окончательные границы поражения устанавливаются в поздние сроки: к началу 3 - го месяца от начала заболевания. Определяются обширные участки рассасывания губчатого и коркового вещества с образованием секвестров крупных размеров. Периостальное построение кости выражено слабо, эндостальное построение кости рентгенологически не определяется.

Деструктивно-продуктивная форма. Возникает после предшествующей острой стадии. При этом процессы гибели и построения костной ткани находятся как бы в равновесии. На рентгенограмме определяется множество небольших очагов разрежения с формированием большого количества мелких секвестров, которые могут рассасываться или выделятся с гнойным экссудатом через свищи. Определяется периостальное построение кости в виде слоистого напластовывания и эндостальное построение кости в виде очагов остеосклероза.

Продуктивная (гиперпластическая) форма. Развитие хронического продуктивного

одонтогенного остеомиелита у детей обусловлено действием совокупности факторов: изменением свойств возбудителей заболевания, нарушением иммунологического профиля. Развивается как первично-хронический процесс.

Рентгенологически характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. В пораженном участке отличается чередованием очагов разрушения со смазанными нечеткими контурами и зон остеосклероза. Кортикальный слой кости часто не просматривается, а сливается с мощными оссифицированными периостальными наслоениями, имеющими выраженную продольную слоистость.

Дифференциальная диагностика хронического одонтогенного остеомиелита.

1. С опухолями и опухолеподобными заболеваниями. С помощью иммунологических исследований разработан способ дифференциальной диагностики гиперостозных остеомиелитов с остеогенными опухолями челюстей, в частности, с фиброзной дисплазией. Сущность этого способа заключается в том, что содержание Т-лимфоцитов и их функциональная активность в периферической крови у детей с гиперостозными остеомиелитами достоверно снижается, тогда как у детей с фиброзной дисплазией они остаются в пределах нормы.

2. Со специфическими воспалительными процессами челюстей (туберкулез, актиномикоз, сифилис).

Лечение.

1. Антибактериальное и противовоспалительное лечение при обострении процесса.

2. Секвестрэктомия. У детей вопрос о времени оперативного вмешательства решается с учетом ранее указанных сроков формирования секвестров и данных клинико-лабораторного обследования больного. Удаляют свободно лежащие секвестры и зачатки постоянных зубов, осторожно выскабливают грануляционную ткань со стенок секвестральной полости, чтобы не повредить сохранившиеся зачатки зубов.

3. Витамины.

4. Иммунотерапия.

5. Физиотерапия:

а) электрофорез иодида калия,

б) электрофорез хлорида кальция,

в) электрофорез 2 % раствора сульфата меди или цинка (при вялом течении),

г) ультразвук.

Исходы хронического одонтогенного остеомиелита.

Зависят от клинико-рентгенологической формы хронического остеомиелита. Полного выздоровления быть не может. Деструктивная форма влечет за собой деформацию лицевого скелета вследствие гибели обширных участков кости. Продуктивная форма влечет за собой организацию зрелой склерозированной кости с развитием гиперостоза. Дети после остеомиелита челюстей, протекающего с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансерному наблюдению до 16-18-летнего возраста.

Гематогенный острый и хронический остеомиелит новорожденных и детей раннего возраста. Этиология. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика. Этиология и Патогенез. Под Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит - инфекционно-воспалительный, гнойно-некротический процесс в костной ткани, развивающийся в результате заноса инфекции в кость гематогенным путем из очага, расположенного вдали от места поражения.

Этиология. Является проявлением септикопиемии, возникающей при: пупочном сепсисе,

гнойничковых заболеваний кожи и т.д. Провоцирующие факторы: переохлаждение, острые инфекции. Наиболее частая локализация: верхняя челюсть (поражается, как правило, скуловой и лобный отростки), мыщелковый отросток нижней челюсти.

Клиника. Начало заболевания может протекать в двух вариантах:

1. на фоне явных проявлений сепсиса появляется очередной инфекционно-воспалительный очаг в челюстно-лицевой области,

2. резкое ухудшение состояния ребенка с плохо заживающей пупочной ранкой или гнойничковым поражением кожи:

а) ребенок кричит, плачет, не спит, отказывается от пищи,

б) температура тела поднимается до 39 - 40°С,

в) рвота, судороги, расстройство функции ЖКТ, затемнение сознания.

При локализации носового отростка верхней челюсти местная картина характеризуется:

1. припухлостью, инфильтрацией мягких тканей лица, покраснением кожи с первоначальной локализацией в подглазничной области и на боковой поверхности носа, внутреннего угла глаза;

2. затрудненным носовым дыханием из-за отека слизистой оболочки носа, гнойными выделениями из носового хода соответствующей стороны,

3. отеком верхнего и нижнего века,

4. отеком и гиперемией слизистой оболочки альвеолярного отростка, сглаженным преддверием полости рта за счет инфильтрата, расположенного на передней поверхности верхней челюсти,

5. через 2 - 3 дня гнойный экссудат выходит под надкостницу, а затем образуется свищ с гнойным отделением в полость рта, в гайморову пазуху или на кожных покровах внутреннего угла глаза.

При поражении скулового отростка верхней челюсти местная картина характеризуется:

1. появлением припухлости, а затем инфильтрата в мягких тканях, гиперемией кожи в верхнем отделе щечной области;

2. резким отеком верхнего и нижнего века, выпячиванием глазного яблока (экзофтальм), гиперемией склеры и конъюнктивы;

3. склеиванием век обильным слизисто-гнойным отделяемым, скапливающимся на них;

4. сохранением носового дыхания;

5. образование свищей происходит по нижнеглазничному краю ближе к наружному углу глаза.

При локализации процесса в мыщелковом отростке нижней челюсти местные симптомы проявляются через 3 - 4 дня после начала заболевания и характеризуется:

1. образованием инфильтрата в подскуловой и околоушно-жевательной областях;

2. нарушением акта сосания;

3. образованием свищей в наружный слуховой проход.

Картина крови:

1. Лейкоцитозом до 20 / 30×10 9/л.

2. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. СОЭ 30 - 40 мм/час.

На рентгенограмме очаги диффузионного расплавления костной ткани обнаруживается к 6 - 7 дню заболевания. Формирование секвестров происходит через 3 - 4 недели от начала заболевания. Располагаются они обычно по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом небе.

Дифференциальная диагностика необходима с:

1. флегмонами и абсцессами,

2. острыми и хроническими воспалительными заболеваниями среднего и наружного уха,

3. заболеваниями ВНЧС.

Течение заболевания. В острую стадию состояние детей крайне тяжелое.

Лечение:

1. неотложная хирургическая помощь,

2. противовоспалительная терапия,

3. дезинтоксикационная терапия,

4. общеукрепляющее лечение.

Исходы:

1. Излечение острой стадии заболевания.

2. Переход в хроническую форму с рецидивирующим характером, формированием обширных секвестров.

3. Летальный.

4. Зубочелюстные деформации вследствие нарушения развития чеюстей, гибели зачатков зубов.

5. Дефекты нижнеглазниичного края с рубцовым выворотом век.

6. Вторичный деформирующий остеоартроз, анкилоз ВНЧС.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2377 | Нарушение авторских прав