АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Опухоли костей лица у детей. Клиника отдельных нозологических форм доброкачественных новообразований.

Опухолеподобные поражения костей лица: фиброзная дисплазия, херувизм. Клиника. Диагностика. Лечение. Фиброзная дисплазия - порок развития, по биологической сущности близкий к истинным опухолям. Патологические очаги характеризуются автономностью роста, возможностью рецидива при неполном удалении. При морфологическом исследовании патологических очагов у детей выявляются полиморфизм клеточных элементов и повышенная митотическая активность. Часто продолжительное время заболевание протекает бессимптомно. По характеру изменений в кости различают очаговую и диффузную форму. Очаговая форма встречается как в виде одиночного поражения одной из челюстей, так и многоочаговых поражений на одной или разных челюстях.

Херувизм - своеобразная форма фиброзной дисплазии, отличающаяся семейно-наследственным характером поражения. Болезнь передается от одного из родителей не всем детям, в потомстве могут быть здоровые

дети. Поражение встречается в одном или многих поколениях. Половой избирательности в наследовании не отмечается. Один из характерных признаков болезни - симметричное поражение челюстных костей. В отдельные периоды болезни может преобладать более бурное развитие одной из сторон, наступает асимметрия лица. Период наиболее интенсивного роста патологических очагов - 57 лет. С наступлением половой зрелости процесс стабилизируется и отмечается тенденция к интенсивному костеобразованию, заканчивающемуся построением нормальной кости. В клинической картине помимо асимметрии наблюдаются последствия нарушения зубо-образования: адентия, ретенция зубов, дистопия и раннее выпадение зубов.

Морфологически отмечаются разрастания фиброзной ткани (часто с явлениями миксо-матоза) и выраженной остеокластической реакцией.

Лечение. К оперативному вмешательству прибегают при нарушении функции, вызванной ростом патологического очага; социальной дезадаптации ребенка.

Синдром Олбрайта рассматривается большинством исследователей как одна из форм фиброзной дисплазии, заключающейся в сочетании раннего полового созревания с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами в костях скелета. Костные поражения являются эмбриональным пороком превращения мезенхимы в костную ткань.

Злокачественные опухоли челюстных костей у детей. Клиника. Диагностика. Лечение. Злокачественные опухоли ЧЛО в детском возрасте относятся чаще всего к группе неэпителиальных и могут развиваться из собственно костной ткани, соединительной ткани костного мозга, тканей, окружающих челюстные кости.

С позиции онкологической настороженности детский стоматолог обязан при подозрении на проявление злокачественной опухоли у ребенка, правильно оформив документацию, безотлагательно направить его в специализированное онкологическое лечебное учреждение для уточнения или установления диагноза и проведения лечения.

Из практики должен быть полностью исключен этап "наблюдения" больного ребенка. Слабое знание основных клинических признаков проявления злокачественных опухолей у детей приводит к неоправданным действиям, задерживающим своевременную диагностику. Объективными причинами сложности диагностики этих видов новообразований являются относительно малое число больных и бессимптомность начального этапа заболевания.

Лечение злокачественных опухолей комплексное, проводят его в специализированных онкологических лечебных учреждениях.

В этом разделе рассмотрены диагностические симптомы отдельных злокачественных опухолей челюстных костей, встречающихся у детей.

Остеогенная саркома - одна из чрезвычайно злокачественных опухолей, исходящая из собственно костной ткани. Она развивается из соединительной ткани, способной к образованию опухолевого остеоида и кости. В ней преобладают остеоциты, подвергшиеся озлокачествлению.

Клиническая картина. Начальные симптомы болезни обычно не улавливаются, так как появляются незаметно. Нередко заболевание обнаруживается в связи с травмой.

В одних случаях первым проявлением заболевания может быть боль в одном из интактных зубов, в других - неприятный зуд в области десневого края, расшатывание зубов. Иногда до появления болей отмечается нарушение чувствительности (парестезия) в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва, причем парестезии могут быть непостоянными и скоропреходящими.

Болевой симптом при остеогенных саркомах верхней челюсти в отличие от таковых нижней челюсти является довольно поздним признаком болезни. Наличие воздухоносной верхнечелюстной пазухи дает возможность длительного беспрепятственного и незаметного роста опухоли. В связи с этим ос-теогенные саркомы и другие злокачественные новообразования верхней челюсти диагностируются в более поздние сроки, чем нижней. Несмотря на значительный размер опухоли, в ряде случаев боли могут отсутствовать.

Другим клиническим признаком остеогенных сарком служит появление на месте их развития припухлости различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации.

При больших опухолях отмечается "отечность" мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены, кожа

над опухолью истончается. Если остеогенная саркома развивается вблизи ВНЧС, открывание рта резко ограничивается.

Общее состояние больных с остеогенной саркомой в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительного размера, температура тела повышается до 39-40 "С, увеличивается СОЭ, что свидетельствует о распаде опухоли. У детей болезнь развивается стремительно, имеет короткое и бурное течение.

При быстротекущих формах длительность заболевания не превышает 6 мес. За этот срок опухоль достигает значительного размера. Стойкое излечение достигается лишь у немногих. Метастазы в легких возникают раньше, чем в других органах.

Рентгенологически эти опухоли в основном характеризуются преобладанием в них то разрушительных, то созидательных процессов. В соответствии с этим остеогенные саркомы принято подразделять на остеолитические, остеопластические и смешанные формы.

Остеолитической остеогенной саркоме свойственно значительное разрушение кости. На рентгенограмме челюсти определяется участок деструкции кости в виде бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными, как бы изъеденными контурами. Наружная граница дефекта отсутствует и сливается с тенью окружающих мягких тканей.

При остеопластической остеогенной саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически опухоль в начальных стадиях представляет собой небольшой, нечетко очерченный очаг уплотнения кости с выраженным изменением надкостницы в виде симптома козырька, а затем в виде игольчатого периостита. Этот тип опухолей чаще встречается у детей и подростков, а остеолитический - у взрослых с ослабленной по сравнению с молодыми людьми регенеративной способностью кости.

Кроме рентгенологического метода исследования, применяют МРТ и КТ, что позволяет точно определить область распространения опухоли, особенно за пределами кости. Метастазирование остеогенной саркомы происходит в первую очередь в легкие, затем в кости. Метастазы в лимфатические узлы не типичны. Предполагается, что метастазирование начинается через 4-6 мес от начала заболевания.

Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы челюсти в типичных, особенно в далеко зашедших случаях, не представляет затруднений. Однако распознавание опухоли значительно труднее в начальных стадиях заболевания, когда установить диагноз без данных биопсии невозможно.

Подозрение на остеогенную саркому могут вызвать литическая форма гигантоклеточной опухоли, фиброзная дисплазия, саркома Юинга, десмопластическая фиброма.

Лечение комплексное - противоопухолевая химиотерапия и оперативное вмешательство. Объем хирургического лечения и возможность радикального удаления опухоли зависят от ее локализации и размера. Хирургическое лечение, когда это возможно, необходимо сочетать с восстановительными операциями.

Фибросаркома может наблюдаться у детей как младшего, так и старшего возраста. Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и периферической. Периферические, или периостальные, фибросаркомы возникают из надкостницы, расположены вне кости и растут преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта; центральные развиваются в толще кости из соединительнотканной стромы костного мозга.

Клиническая картина. При периостальных фибросаркомах больные в первую очередь жалуются на постепенно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли могут появиться боли. В начальных стадиях выявляются незначительное покраснение слизистой оболочки, неприятные ощущения или нерезкая болезненность при пальпации. Позднее возникает припухлость, обусловленная утолщением надкостницы.

Припухлость медленно увеличивается, достигая иногда довольно большого размера. При поражении верхней челюсти возможны сужение глазной щели, деформация крыла носа, сглаженность носогубной борозды и ограниченное открывание рта. Последнее свидетельствует о распространении опухоли в крыловидно-челюстное пространство.

Периостальные фибросаркомы верхней челюсти в отличие от таковых нижней челюсти более злокачественны, а рентгенологически многообразны и нетипичны. Периостальная фибросаркома нижней челюсти рентгенологически выявляется в виде довольно четко очерченного однородного образования неправильной круглой или овальной формы, расположенного на кости. Поверхность кости в месте прилежания опухоли приобретает дефект дугообразной формы с ровными гладкими контурами в истонченном кортикальном слое челюсти. Иногда наблюдаются шиловидные периостальные наслоения. Периостальную фибросаркому дифференцируют в первую очередь от десмо-пластической фибромы.

У больных с центральной фибро-саркомой ко времени обращения к врачу в толще кости пораженной челюсти обычно определяются значительные деструктивные изменения. Они имеют вид пятнисто-очаговой перестройки кости или однородного, нечетко очерченного остеолитического очага. Лечение комплексное. Саркома Юинга относится к костным опухолям, но она развивается из неостеогенной ткани. Эта опухоль встречается преимущественно у детей в возрасте 9-13 лет, но может наблюдаться в младшей возрастной группе (до 5 лет).

Клиническая картина. Заболевание может начинаться лихорадкой, с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, к которым вскоре присоединяются подвижность зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39-40 "С. Наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью временами отмечается лихорадочное состояние. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, а иногда вторичная анемия. Характерна цикличность заболевания.

Наряду с общими явлениями у многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гиперемированы, горячие на ощупь, напряжены. Возможна псевдофлюктуация. По истечении некоторого времени боли стихают и даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем болезнь обостряется с новой силой. Опухоль то увеличивается, то уменьшается. Таким образом, в начале заболевания клиническая картина практически не отличается от картины острого одонтогенного остеомиелита. Волнообразное течение болезни характерно для саркомы Юинга, и это симулирует остеомиелит. Ошибочный диагноз остеомиелита типичен для опухоли Юинга. Для саркомы Юинга характерна способность метастазировать в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, а также в другие кости.

Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала заболевания и симулировать первично-множественную локализацию злокачественной опухоли. Этим опухоль Юинга отличается от остеогенной саркомы, которая, как правило, остается солитарной и только в исключительных случаях дает метастазы в другие отделы скелета. Характерным и диагностически важным признаком является нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, что не наблюдается при остеогенной саркоме.

Рентгенологически саркома Юинга в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Последние характерны не только для этой опухоли. Они могут наблюдаться и при других новообразованиях: ретикулярной саркоме, эозинофильной гранулеме, остеогенной саркоме и метастазах симпатобластомы. Вопрос об истинной природе опухоли не может быть решен без ее гистологического исследования.

В отличие от поражения трубчатых костей при поражении челюсти опухолью Юинга периостальное костеобразование отсутствует.

Лечение. Саркома Юинга в отличие от других злокачественных опухолей челюстных костей высокочувствительна к лучевому воздействию и противоопухолевым препаратам. Путем сочетания лучевой и полихимиотерапии можно добиться стойкого излечения не только первичной опухоли, но и ее метастазов. Консервативная химиолучевая терапия позволяет достигнуть стойких результатов при своевременном лечении.

Ретикулярная саркома чаще наблюдается у детей младшего возраста. Заболевание протекает медленно и на первых стадиях доброкачественно. Опухоль длительное время остается одиночной и не выходит за пределы разрушаемой кости. Временами, как и при саркоме Юинга, могут наблюдаться сопутствующие местные воспалительные явления с повышением температуры тела и СОЭ, умеренным лейкоцитозом. Общее состояние детей, даже при обширных опухолях, длительное время остается хорошим.

Характерно несоответствие между состоянием больного и значительными изменениями, определяемыми в кости на месте ее поражения. Нередко больные впервые обращаются к врачу через 6 мес после появления первых клинических признаков опухоли. У детей младшего возраста течение процесса бурное.

Заболевание осложняется развитием метастазов в легких, а также в лимфатических узлах и костном аппарате.

Рентгенологическая картина ретикулярной саркомы челюстей многообразна. Нередко деструкция кости челюсти на рентгенограмме имеет пятнистый характер за счет большого количества округлых или овальных очагов без четких границ. Ретикулярную саркому дифференцируют от литической, остеогенной саркомы, эозинофильной гранулемы, остеомиелита и периостита.

Лечение. Радиочувствительность ретикулосарком обусловливает широкое применение лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения. Мегавольтную лучевую терапию осуществляют на дистанционных гамма-установках, линейных ускорителях, бетатронах. Лечение комплексное и может привести к стойкой ремиссии.

Реабилитация больных после удаления опухолей. Дефекты костей лица, образовавшиеся после удаления новообразований, вызывают психоэмоциональные анатомические и функциональные нарушения, которые с возрастом усугубляются. Развиваются вторичные деформации костей лица.

Возмещение дефектов костей лица одномоментно с удалением опухоли необходимо и оправдано в любой период детского возраста

Саркома Юинга. Клиника. Диагностика. Лечение рассматривать саркому Юинга в качестве одного из представителей большой группы близкородственных злокачественных новообразований, характеризующихся высокоагрессивным течением и одинаковой способностью поражать как кости, так и мягкие ткани 2. Патоморфология, патогенез

При гистологическом исследовании саркома Юинга и все опухоли семейства PNET представляются в виде бесструктурных агрегатов мелких опухолевых клеток, разделенных фиброзными прослойками. Клетки имеютправильную форму, содержат округлые или овальныеядра. Заключенная в клеточных ядрах дисперсия хроматина имеет характерный «зеркальный» вид. В некоторых ядрах видны фигуры митоза.

3. Клиническая картина

Местом возникновения саркомы Юинга и PNET может являться практически любая кость, а также мягкие ткани конечностей, головы и туловища. Напомним, что мягкие ткани включают подкожную жировую клетчатку, фасции, сухожильные растяжения, рыхлую жировую межмышечную клетчатку, внутримышечные и периневральные соединительнотканные прослойки, синовиальную ткань, сосуды, а также поперечнополосатые мышцы и оболочки периферических нервов. Более характерным для PNET является ретроперитонеальная или интраабдоминальная локализация (20-24% наблюдений), реже - поражение висцеральных органов (в 18-20% случаев).

При развитии первичной саркомы Юинга в костной ткани вначале происходит замещение ею интрамедуллярного пространства, затем опухоль разрушает кортикальный слой и формирует мягкотканный компонент.

В возрасте до 20 лет саркомой Юинга чаще поражаются длинные (бедренная, мало и большеберцовые, плечевая) кости, в более старшем возрасте - плоские кости таза и черепа, ребра, лопатки, позвонки.

Не менее 70% всех сарком Юинга локализуются на нижних конечностях (45-50%) и в области тазового пояса (18-20%). Наиболее частой, составляющей от 20 до 27% всех наблюдений, первичной локализацией опухоли является бедренная кость, несколько реже (15-17%) - берцовые кости. Поражение костей таза с одинаковой частотой может затрагивать подвздошную, лонную или седалищную кости, а также крестец. Первичное вовлечение в опухолевый процесс костей верхних конечностей, в первую очередь плечевой кости, составляет от 12 до 16%. Более редкими, не превышающими по частоте 10-13%, локализациями саркомы Юинга являются позвонки, ребра, ключицы, лопатки, кости черепа, мелкие кости кисти и стопы.

В длинных трубчатых костях, как правило, наблюдается первичное поражение метафиза с дальнейшим распространением на диафиз. Локализация саркомы Юинга в эпифизах длинных костей конечностей крайне редка. У 5-10% больных, обычно при метафизарной локализации, заболевание осложняется развитием патологических переломов.

Одним из наиболее типичных ранних симптомов саркомы Юинга длинных трубчатых костей конечностей является локальная боль. Как правило, от момента появления первых болевых ощущений до установления диагноза проходит от 6 до 12 мес. Первоначально болевой синдром характеризуется слабой и умеренной интенсивностью, может самопроизвольно ослабевать и даже полностью купироваться (так называемые «светлые промежутки»). В дальнейшем болевые ощущения утрачивают интермиттирующий характер, становятся интенсивными, постоянными, нарушающими повседневную активность и сон больного, вызывающими ограничение движений в близлежащем суставе. Типичным проявлением заболевания, особенно при поражении костей конечностей, является наличие быстро увеличивающейся в размерах и болезненной при пальпации опухоли. Кожа в этой области гиперемирована,пастозна, с выраженной сосудистой сетью. Локальное повышение температуры наблюдается в 1/3 случаев.

Симптоматика саркомы Юинга и PNET значительно варьирует в зависимости от локализации первичной опухоли. Так, поражение костей нижних конечностей приводит

к развитию хромоты. Вовлечение в опухолевый процесс позвонков может манифестироваться радикулопатией, компрессионноишемической миелопатией с явлениями

параплегии, нарушением функции тазовых органов. Поражение костей и мягких тканей грудной стенки составляет около 6,5% от всех первичных опухолей семейства PNET. Как правило, оно имеет вид крупных опухолевых образований, которые распространяются в грудную полость и вовлекают в патологический процесс легкие, плевру и органы средостения. Характерно наличие плеврального выпота, симптомов дыхательной недостаточности, кровохарканья. Приблизительно 25% больных при первичном обращении имеют общие симптомы интоксикации в виде субфебрильной и фебрильной лихорадки, слабости, потери массы тела вплоть до кахексии.

Изменения в клиникобиохимических показателях неспецифичны. Как правило, у больных саркомой Юинга определяются лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наличие симптомов интоксикации в сочетании с отклонениями лабораторных показателей относится к неблагоприятным прогностическим факторам, поскольку косвенно свидетельствует о большом объеме опухолевых масс в организме.

Характерной особенностью патогенеза сарком Юинга и всех опухолей семейства PNET является ранняя непосредственная инвазия в окружающие мягкие ткани.

Поэтому даже локализованная форма этих злокачественных новообразований подразумевает наличие мягкотканного компонента, т. е. IIB или III стадию заболевания. Регионарные лимфатические узлы поражаются в 5-15% случаев, как правило, при непосредственном подрастании к ним первичной опухоли.

Высокоагрессивный характер саркомы Юинга обусловливает наличие отдаленных метастазов у 25-28% больных во время установления первичного диагноза. Весьма часто пациенты впервые обращаются за медицинской помощью с жалобами, вызванными метастатическим поражением тех или иных органов.

Все опухоли семейства PNET обладают выраженной способностью к образованию гематогенных метастазов с преимущественной локализацией в легких. Несколько

реже определяются метастазы в костном мозге и других костях, как правило, литического характера. Кроме этого, отдаленные метастазы могут обнаруживаться в лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, в центральной нервной системе в виде поражения менингеальных оболочек, головного испинного мозга.

4. Обследование больных саркомой Юинга и PNET

Обследование больного с верифицированной саркомой Юинга или PNET включает исследование области первичной опухоли, исключение или подтверждение наличия отдаленных метастазов, а также ряд лабораторных анализов.

• Многокомпонентная химиотерапия (используются препараты - винкристин, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан, актиномицин, вепезид в комбинации). В современных программах лечения применяется предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия, при этом учитывается также гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие менее 5 % живых опухолевых клеток.
• Лучевая терапия на очаг в высоких дозах. При развитии метастазов в легкие проводится лучевая терапия на легкие.
• Если возможно, радикальное удаление опухоли (включая кость и мягкотканный компонент). Радикальная резекция возможна при очаге в малоберцовой кости, костях предплечья, ребрах, ключице, лопатке.

Амбулаторные операции в полости рта: устранение коротких уздечек языка и верхней губы. Пластика преддверия полости рта. Показания к операции. Выбор метода обезболивания. Техника проведения операции. Аномалии уздечек губ и языка относятся к врожденным порокам развития челюстно-лицевой области, которые могут привести к хронической травме, нарушению трофики тканей периодонта, некоторым функциональным нарушениям (сосания, глотания, речеобразования) у детей.

Короткая уздечка верхней губы – частая патология детского возраста, которая приводит к эстетическому недостатку – диастеме между центральными резцами на верхней челюсти.

Жалобы у детей с короткой уздечкой верхней губы на эстетический недостаток (наличие «щели» между центральными резцами на верхней челюсти), иногда на кровоточивость десны.

Уздечка верхней губы может быть толстой, мощной и короткой, либо – короткой, тонкой, иногда прозрачной.

При осмотре детей с короткой уздечкой верхней губы следует обращать внимание на ширину и вид диастемы, а также другие аномалии со стороны центральных резцов. Показанием к операции пластики короткой уздечки верхней губы является наличие диастемы и воспалительных изменений в области центральных резцов. Оперативное вмешательство проводится в возрасте 7-8 лет после прорезывания постоянных центральных резцов. Имеется несколько способов пластики уздечки верхней губы. Если уздечка верхней губы толстая, мощная и короткая проводится пластика уздечки треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика) с углами не менее 60 градусов, при этом показано рассечение соединительно-тканного тяжа в глубине раны по ходу уздечки. Если уздечка верхней губы тонкая, короткая и низко прикреплена, проводят отсечение ее от гребня альвеолярного отростка V-образным разрезом между зубами 11 и 21 и после оттягивания верхней губы, перемещают ее выше на 1-1,5 см, при этом соединительно-тканный тяж в глубине раны под уздечкой рассредотачивают. Рану на слизистой верхней губы ушивают, а на альвеолярном отростке – укрывают йодоформной марлей. В некоторых случаях (при короткой, тонкой и прозрачной уздечке) проводится операция “френулэктомии” или полного иссечения уздечки верхней губы с ушиванием раны на губе в вертикальном направлении.

Детям старше 12 лет с короткой уздечкой верхней губы при ширине диастемы больше 4 мм, с целью ослабления плотного небного шва и ускорения сроков ортодонтического лечения, а также при лечении диастемы с корпусным латеральным смещением центральных резцов от средней линии и диастемы с дивергенцией корней центральных резцов от средней линии, показана компактостеотомия, которая проводится во время операции пластики уздечки верхней губы.

Короткая уздечка нижней губы может сочетаться с мелким преддверием полости рта. Жалобы на кровоточивость десны, усиливающееся при чистке зубов и обнажение шеек центральных резцов на нижней челюсти чаще возникают в постоянном прикусе. Клинически при отведении нижней губы до горизонтального положения отмечается побледнение десневого сосочка, а в некоторых случаях отслаивание его от шеек зубов, обнажение шеек или корней этих зубов, а также атрофия или рецессия десны. У большинства детей при укорочении уздечки нижней губы отмечается повышенная кровоточивость десневого сосочка, его воспаление, наличие мягкого и твердого зубного налета, в некоторых случаях – патологическая подвижность зубов, наличие зубодесневых карманов. На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения костной ткани с резорбцией межзубной перегородки. Операция пластики короткой уздечки нижней губы проводится в возрасте 7-8 лет при наличии диастемы между нижними центральными резцами, а также воспалительных или воспалительно-дистрофических изменений в области пародонта после проведения консервативного лечения у терапевта-стоматолога.
Мелкое преддверие полости рта встречается у детей в возрасте от 6 до 14 лет в 7%случаев. Преддверие полости рта считается мелким, если расстояние от основания десневых сосочков фронтальных зубов до переходной складки составляет менее 5 мм. Клинически, при аномалийно высоком прикреплении мягких тканей к альвеолярному отростку нижней челюсти во фронтальном отделе, определяется выраженное натяжение десны в области фронтальных зубов, что вследствие хронической травмы может привести к воспалению десневых сосочков, обнажению шеек или корней зубов, глубоким зубо-десневым карманам. Мелкое преддверие полости рта в 58,9% случаев (А.К. Корсак, 1995) может сочетаться с аномалией положения отдельных зубов, тесным положением фронтальных зубов на нижней челюсти, глубоким прикусом.

У детей с мелким преддверием полости рта при наличии очагового гингивита, рецессии десны или маргинального периодонтита показана вестибюлопластика, которая проводится в возрасте 8-9 лет после прорезывания фронтальных зубов и формирования их корней.

Перед оперативным вмешательством детям с аномалиями положения зубов и прикуса необходимо проконсультироваться с врачом-ортодонтом. При нормальном состоянии тканей периодонта и отсутствии патологии со стороны положения зубов и прикуса вестибюлопластика не проводится, так как глубина преддверия у детей и прикрепленной десны с возрастом увеличиваются за счет роста альвеолярного отростка нижней челюсти в высоту.

Существует множество методик проведения вестибюлопластики и их модификаций «открытого» и «закрытого» типа, недостатком которых в большинстве случаев является высокая вероятность рецидива заболевания, вследствие грубого рубцевания мягких тканей.

В детском возрасте чаще применяются методики вестибюлопластики «закрытого» типа, при которых раны после углубления преддверия полости рта закрываются местными тканями: вестибюлопластика с использованием встречных треугольных лоскутов по Лимбергу, V-пластика преддверия, вестибулопластика по Кручинскому-Артюшкевичу (1985) и др.

Сущность вестибюлопластики местными тканями с применением встречных треугольных лоскутов по Лимбергу (А.С.Артюшкевич, 1981) заключается в выкраивании двух больших встречных треугольных лоскутов на слизистой нижней губы. По ходу уздечки нижней губы от альвеолярного отростка, не доходя 0,5 см до красной каймы нижней губы, делают основной разрез, дополнительные боковые разрезы проводят под углом 70-80 градусов, лоскуты мобилизуют и взаимно перемещают, мягкие ткани и мышцы подбородка смещают книзу не менее, чем на 10 мм, рану наглухо ушивают.

При проведении вестибюлопластики «открытого» типа, после углубления преддверия полости рта, на слизистой нижней губы или на альвеолярном отростке нижней челюсти остаются открытые раневые поверхности, которые заживают вторичным натяжением Слизистую оболочку нижней губы рассекают полуовальным или трапециевидным разрезом от 43 до 33 зубов, отступив от переходной складки в области центральных резцов на 10-15 мм, отслаивают фартукообразный лоскут с основанием у переходной складки, смещают высоко прикрепленные ткани подбородка книзу на требуемую глубину, слизистый лоскут укладывают на альвеолярный отросток нижней челюсти и фиксируют швами, тампоном или ортодонтическим пелотом. Рана на слизистой частично ушивается и заживает вторичным натяжением.

Короткая уздечка языка – это порок развития, ограничивающий движения языка и приводящий к выраженным функциональным изменениям в зубочелюстной системе.

Хорошилкина Ф.Я. (1965) выделяет 5 видов уздечек, ограничивающих подвижность языка:

1) тонкие, прозрачные уздечки, ограничивающие его подвижность в связи с незначительной его протяженностью;

2) тонкие, полупрозрачные уздечки, прикрепленные близко к кончику языка и имеющие незначительную протяженность (при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок);

3) уздечки представляющие собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка (при выдвижении языка его кончик подворачивается, а спинка выбухает, при этом затруднительно или невозможно выполнить облизывание верхней губы, так как ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем, под которым располагается тонкая дубликатура слизистой оболочки);

4) тяж уздечки выделяется, но сращен с мышцами языка (наблюдается у детей при врожденной расщелине губы и неба);

5) тяж уздечки малозаметен и его волокна переплетаются с мышцами, ограничивая подвижность языка.

Клинически в детском возрасте в ЧЛХ на наш взгляд (А.К. Корсак, 2000) целесообразно выделять 2 типа короткой уздечки языка:

1) уздечка языка короткая, тонкая, прозрачная в виде дубликатуры слизистой без включения крупных сосудов и соединительнотканных тяжей (при выдвижении язык раздвоен, ребенок не может достать кончиком небо, облизать губы);

2) уздечка языка короткая, толстая, мощная, непрозрачная, в толще ее имеются соединительнотканные тяжи, крупные сосуды (кончик языка раздвоен во время функции, подвижность его ограничена).

В грудном возрасте у детей с короткой уздечкой языка затрудняется акт сосания. Со стороны мамы появляются жалобы на быструю утомляемость ребенка во время сосания, щелканье языком, беспокойное поведение, что вынуждает в некоторых случаях прибегать к исскуственному вскармливанию ребенка.

Недостаточная подвижность языка в более позднем возрасте может нарушить процесс глотания и произношение звуков («р», «с», «л», шипящих и др.), а также привести к возникновению аномалий прикуса (открытый, мезиальный прикус).

Показанием к проведению оперативного вмешательства у детей в периоде новорожденности являются жалобы на нарушение функций сосания и глотания, что затрудняет процесс вскармливания ребенка, при отсутствии жалоб в данном возрасте оперативное вмешательство следует отложить. Рассечение короткой уздечки языка до пределов нормальных границ ее прикрепления у новорожденных детей проводится под местной аппликационной анестезией с помощью ножниц. Если уздечка языка тонкая, то оперативное вмешательство можно проводить в роддоме или амбулаторно в условиях поликлиники, хотя после подобных операций в более старшем возрасте может выявляться рецидив заболевания. Если уздечка языка толстая и мощная оперативное вмешательство необходимо проводить в стационаре под общим обезболиванием с целью избежания сильного кровотечения или повреждения выводных протоков слюнных желез.

Существует несколько способов пластики короткой уздечки языка, которые зависят от ее вида. Поперечное рассечение уздечки языка в средней трети или отсечение уздечки языка от его нижней поверхности до полного освобождения кончика языка производят, если уздечка короткая, тонкая в виде дубликатуры слизистой. Затем, с помощью лигатуры язык максимально выдвигают кверху и кпереди, горизонтальную рану переводят в вертикальную и ушивают наглухо в передне-заднем направлении.

Если уздечка языка короткая, толстая, мощная, а кончик языка фиксирован к тканям дна полости рта и малоподвижен, то в таком случае показана операция пластики короткой уздечки языка встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика).

С целью восстановления подвижности кончика языка и нормализации нарушенных функций всем детям после оперативного вмешательства показана миогимнастика для мышц языка и логопедическое обучение при нарушениях прикуса – ортопедическое лечение.

Дети после пластики короткой уздечки верхней губы при наличии диастемы через 10-14 дней нуждаются в ортодонтическом лечении. Детям после пластики короткой уздечки языка показана миогинастика для мышц языка для восстановления подвижности кончика языка и нормализации нарушенных функций, а также сэтой целью проводится логопедическое обучение детей. Ортодонтическое лечение этим детям показано при нарушениях прикуса.
33

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1504 | Нарушение авторских прав