АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поражение нервной системы при патологии сердца (врожденные пороки, ИБС),

У детей самыми частыми причинами острых нарушений мозгового кровообращения являются врожденные пороки сердца (ВПС). Мозговые осложнения ВПС разнообразны - от отклонений в нервнопсихической сфере в результате недостаточного кровоснабжения головного мозга до инсультов.

Патогенные факторы, действующие внутриутробно, поражают сердце и, как правило, оказывают вредное влияние на нервную систему, приводя к сочетанным аномалиям.

У большинства больных детского и подросткового возраста, помимо признаков органического и психического инфантилизма, отмечаются стигмы дизэмбриогенеза. Основным фактором, приводящим к гемодинамическим нарушениям, является аномальное сообщение между большим и малым кругами кровообращения, препятствующее нормальному кровотоку.

ВПС являются системными заболеваниями, характеризуются глубокой перестройкой всей сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при анализе неврологических синдромов. Все ВПС условно делятся на «синие» (со сбросом венозной крови в артериальное русло) и «белые» (с дефицитом артериального кровотока).

К синим порокам относят: триада, тетрада Фалло, трехжелудочковое сердце, боталлов проток, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

К белым порокам относят каротацию аорты и стеноз легочной артерии

Этиология неврологических нарушений при ВПС:

- аномалии развития мозга, кардиоцеребральные эмбриопатии;

- вторичные изменения, вызванные хронической гипоксией мозга, недостаточностью мозгового кровообращения, дефици- том кровоснабжения мозга;

- ОНМК, одышечно-цианотические кризы и другие дисгемические расстройства.

Наиболее частые неврологические синдромы при ВПС:

- вегетативная дистония и психопатические синдромы;

- пароксизмальные неврологические синдромы;

- апоплектиформные синдромы;

- абсцесс мозга и гнойные менингиты;

- дисциркуляторная энцефалопатия вследствие хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Патогенез. Изменения нервной системы при ВПС обусловлены нарастающим несоответствием кровоснабжения головного мозга потребностям обмена веществ в мозге и развитием хронической

недостаточности мозгового кровообращения. Постоянное недонасыщение артериальной крови кислородом приводит к хроническо- му расстройству питания мозговой ткани. Вследствие ограничения ОЦК в большом и малом круге кровообращения и связанного с этим угнетения мозгового кровотока (даже без гипоксемии) развивается хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Сочетание артериальной гипоксемии с дефицитом мозгового кровотока усугубляет тяжесть дисциркуляторных явлений в головном мозге, делает более выраженными изменения нервной системы при ВПС.

Острые нарушения дыхания, возникающие при ВПС, способствуют расстройству мозговой гемодинамики. С рецепторных зон легочной артерии возникают пульмонально-церебральные рефлексы, которые опосредованно через гипоталамо-стволовые механизмы изменяют давление в артериальном русле и нарушают окислительновосстановительные процессы в мозге. Накопление недоокисленных продуктов в крови способствует развитию стазов, отека мозга.

В патогенезе изменений нервной системы при ВПС большое значение имеет деятельность самой сердечно-сосудистой системы. Гипертрофия миокарда, развивающийся в дальнейшем кардиосклероз, гипертония малого круга кровообращения оказывают влияние на организм больного, особенно на нервную систему.

Клиническая дифференциация неврологических синдромов затруднительна, кроме того, достаточно сложно четко разграничить неврологические синдромы при «бледных» и «синих» пороках.

Коарктация аорты – больные большого роста, что объясняется обильным кровоснабжением щмтовидной железы, гипофиза и эпифиза. Неврологические нарушения могут наблюдаться со стороны как головного так и спинного мозга. При коарктации усиленно развивается коллатеральное кровоснабжение нижней половины туловища, в котором принимают участие и спинномозговые артерии. Расширение последних приводит к сдавлению спинного мозга, а в тяжелых случиях и к миеломаляции.

Стеноз легочной артерии – затрудненное поступление крови в малый круг, а оттуда в левоесердце и большой круг, в сявязи с чем снижается артериальное давление, в частности уменьшается кровенаполнение мозга. При мышечной работе происходит дополнительное отнятие крови из мозга вследствие расширения сосудов работающих мышц и наступает относительная ишемия мозга (синдром обкрадывания). Неврологическая картина характеризуется появлением при физической нагрузке обморочных состояний с головокружением, потемнением в глазах, кратковременным выключением сознания.

71. Патология эмоций. Неврозы у детей и подростков.

Термин «невроз» выделен W.Cullen в 1776 г. Со времени выделения и до сегодняшнего дня понятие «невроз» остается спорным в отношении его нозологической самостоятельности. Многие авторы утверждают, что детский подростковый возраст предрасполагают к развитию неврозов, а некоторые из них подчёркивают, что начало невроза после 15 лет наблюдается всего в 26,8% наблюдений. При этом отмечается, что неврозы у подростков в значительной части случаев (39%) — это уже динамика тех невротических расстройств, которые возникли в детском возрасте.

В целом же основная часть детских психиатров стоит на позиции признания самостоятельного положения неврозов. В МКБ-10 же соответствующей нозологической рубрики нет, а «невротические расстройства», включающие 3 основные формы неврозов, рассматриваются на синдромальном уровне. Это касается зрелых личностей. Для детского и подросткового возраста не выделено и такой рубрики, и все неврозы отнесены к поведенческим и тревожным расстройствам.

Между тем в самых современных работах детских психиатров подчеркивается, что неврозы у детей и подростков — это самый распространенный вид нервно-психической патологии. Официальное отношение к неврозам можно понять лишь отчасти, если учесть следующее: нозологическую неспецифичность невротических синдромов и возможность их возникновения при разных психических заболеваниях; типичность сочетания невротической симптоматики с личностной и соматовегетативной, определяющего промежуточное положение неврозов между психогениями, психопатиями и соматизированными расстройствами; частоту психогенного начала других психических заболеваний, особенно в детско-подростковом возрасте (до 30%, по данным некоторых авторов), клиническая картина которых в этих случаях может исчерпываться невротическими симптомами.

Нечеткость понятия «невроз» кажется особенно отчетливой в детском возрасте, когда невротические проявления практически исчерпываются аффективными(эмоциональными) нарушениями. Концепция неврозов была дискредитирована главным образом незаконно утвердившимся представлением о прямолинейности связей между психогенной травмой и последующей невротической симптоматикой (без учета «патологической почвы» и особенностей патогенеза). Именно такая позиция определила попытки растворить неврозы в общей массе психогений. На самом деле механизмы развития неврозов значительно сложнее.

Среди многочисленных определений неврозов одно из самых распространенных — определение Б.Д.Карвасарского: неврозы — это психогенные заболевания личности, возникающие в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. По нашему мнению, более четким является определение В.Я.Семке: неврозы — это функциональные болезненные состояния, возникающие и развивающиеся в условиях незавершившейся психотравмирующей ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность в ликвидации создавшегося положения. Неврозы начинаются с формирования у ребенка невротического конфликта и соответствующего невротического характера. Эту стадию можно обозначить как «преневротическую». Именно на эту приобретенную «почву» падает психогенная травма. Взаимодействие психогенного фактора с невротическим конфликтом и уже сложившимися особенностями личности определяет развитие тех или иных невротических симптомов и синдромов. Основными признаками неврозов являются обратимость и излечимость.

Участие личности в становлении неврозов заставило отграничить их от психопатий. К числу симптомов, отличающих неврозы от сугубой личностной патологии, относятся:

1) частичность, парциальность расстройств, полностью не охватывающих личность, и редко приводящих; к тотальной дезадаптации,

2) отсутствие нарушений интеллекта;

3) сохранность критики: невротики относятся к своему состоянию как к болезни, психопаты больными себя не считают.

Их расстройства личности находятся в полном соответствии с психогенными факторами и невротической симптоматикой и не включают в себя изменений, характерных для других психических заболеваний (например, шизофрения, органические поражения).

Поскольку невроз — это психогенное заболевание формирующейся личности, патогенным может оказаться все то, что осложняет процесс ее формирования и способствует нарастанию нервно-психического напряжения у родителей и ребенка.

К таким факторам могут быть отнесены эмоциональная изоляция (депривацця); одностороннее дисгармоническое воспитание единственного ребенка с комплексом превосходства или по типу «Золушки» — с чувством острой неуверенности в себе; психологическая несовместимость родителей и детей; неудачи; неудовлетворение жизненных потребностей. Однако значимость этих факторов не абсолютна. Их патогенность определяется не столько объективной силой травмы, сколько готовностью личности к нервному срыву. Речь идет о тех типах личностного преморбида, которые складываются из врожденных и приобретенных качеств. Вместе с тем обращает на себя внимание еще одна важная закономерность: выявлению или актуализации невротической симптоматики очень часто предшествует соматическое заболевание. Нередко после него невроз у детей становится реальностью. При этом чем тяжелее соматическое заболевание, тем значительнее соматизирована клиническая картина. Данное обстоятельство заставляет предполагать, что в патогенезе неврозов у детей принимает участие и этот (соматогенный) фактор. Из числа врожденных большое значение в механизмах развития неврозов со времени исследований И.П.Павлова и З.Фрейда придается темпераменту и инстинктам, личностным установкам, способам психологической защиты.

Нарушение соотношения двух указанных врожденных свойств личности (тип темперамента и инстинкт самосохранения) и деформация каждого из них создают благоприятную почву для развития неврозов.

Среди множества гипотез о механизмах развития неврозов остановимся на последних работах, поскольку они, по-видимому, больше, чем другие, отражают реальное положение вещей. По В.И.Гарбузову (1990), путь в невроз начинается с подавления темперамента. Если ребенка заставляют вести себя вопреки типу его темперамента, природные связи нарушаются. В результате, например, у холерика, с его мощным потенциалом «бесстрашного воина», инстинкт самосохранения обостряется, и он становится робким и осторожным, т.е. перестает быть холериком, а становится дисгармоничной, нервной или трудной личностью. Ребенок, который действует вопреки темпераменту (поскольку он оказался подавленным), терпит неудачи, теряет уверенность в себе. При сохранении психогении нарастают новые патологические особенности личности (робость, сомнения, тревожность). Теперь страхи могут возникать даже тогда, когда бояться нечего. Далее может происходить обрастание личности и другими особенностями (нерешительность, несамостоятельность, внушаемость, мнительность, недоверчивость). Ребенок начинает не доверять другим, опасаться их, ждет обиды, насмешки. Если продолжать эту линию, то можно видеть, как он становится замкнутым, одиноким, тревожным. Так формируется «предневрозный характер». Дополнительно к приведенным соображениям о роли личностного преморбида как предопределяющего в значительной мере фактора в генезе неврозов мы хотим отметить, что наличие несовершенной личностной структуры обусловливает несостоятельность ребенка в плане его адаптации к меняющимся условиям жизни, к требованиям, которые он выполнить либо не может, либо вынужден тяжело психически перенапрягаться, что часто заканчивается нервным срывом. Таковы, например, обязательные условия для застенчивого ребенка (длительные волевые усилия). У психастеника для развития невроза особое значение имеют ситуации, в которых ребенок должен проявить быстроту решений, решительность, лёгкость переключения с одной задачи на другую, у возбудимого — необходимость долго сдерживать себя, свои эмоции, у истеричного — необходимость оставаться на заднем плане. Все это определяет значение для развития невроза осуществления несвойственной больному линии поведения.

Развивая идею З.Фрейда о подсознательном (по В.И.Гарбузову, «неосознаваемая сфера психики»), автор утверждает, что именно в ней кроются основные механизмы невроза. «В нерасторжимом единстве с сознанием и его безусловном главенстве неосознаваемое обеспечивает нормальную адаптацию человека. Сознание контролирует лишь одну проблему в каждый данный момент. Наличие и неосознанного обеспечивает приспособительно важную возможность одновременно разрешать 2 и более актуальные проблемы. Сознание занято частной повседневной задачей, а в неосознанном решается актуальная долговременная проблема... неосознаваемое обеспечивает автоматизм действий и контроль за ситуацией».

Неосознаваемое — это не просто активная память, это как бы второй план мышления, рассуждений, оценок. Все, что ребенок воспринимает как «осознаваемое», оказывается лишь отчасти тем, что важно в данный момент, но остальные впечатления не исчезают. Если ребенок до 5 лет испытывает страх, тревогу, обиду, это остается навсегда. Указанное положение правомерно в случаях, когда ребенок изначально невропатичен или личностно акцентуирован. Впечатления детства или внушенные матерью принципы оценки действительности часто становятся «установкой», по которой жестко отмеряется последующее отношение к жизни.

Предневрозная напряженность формирования личности и определяет то, какой из внутренних конфликтов будет решающим. Установлено, что неправильное формирование личности у детей и подростков- ко времени заболевания неврозами встречается в 2 раза чаще, чем личностные структуры без акцентуаций. При этом чаще всего встречаются истерические и истеровозбудимые особенности личности (44%), реже — тревожно-мнительные и тормозимые (22%). Другие типы личностной аномальности отмечены в единичных случаях.

Граница между преневротическим состоянием и неврозом нечеткая, а иногда и условная, тем более что это понятие для детей и взрослых неравнозначно.

Преневротические состояния в общей психиатрии определяются как предболезненные психические расстройства, характерные для начальных проявлений (предвестники неврозов). Эта стадия отражает постепенный переход от здоровья к болезни. Речь идет об отдельных, неразвернутых кратковременных невротических проявлениях, которые у взрослых оцениваются как готовность к возникновению невроза, а у детей — как невротические реакции, которые могут больше не повторяться, а могут перерасти в настоящий невроз. Считается, что развернутые формы неврозов возникают у детей только после 10 лет. В клинической картине невротических реакций появляются и быстро проходят аффективные, фобические, псевдосоматические проявления — нестойкие страхи, истощаемость, низкая работоспособность, снижение интереса к учебе, излишняя суетливость. Важное значение приобретает вегетативная лабильность — потливость, сердцебиения, повышенная чувствительность к холоду, жаре, яркому свету, громким звукам. Снижается аппетит, возможны транзиторные колебания артериального давления. Сон тяжелый, глубокий, отмечается сонливость. Головные боли наблюдаются уже с утра, исчезают во время занятий, возобновляются после полудня. Все эти симптомы исчезают после продолжительного отдыха или при разрешении конфликтной ситуации.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 771 | Нарушение авторских прав