АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мышечная сила больного

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ С КЛИНИКОЙ

Зав.кафедрой проф. Скоромец А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Медведев Дмитрий Анатольевич

58 лет

ДИАГНОЗ:

Дискогенная (грыжа м/п диска L5-S1) компрессионно-венозная радикулоишемия L5-S1 справа.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

СОПУТСТВУЮЩИЕ:

ИБС. Стенокардия напряжения II фк. ГБ II степени III стадии риск 3.

Фибрилляция предсердий, вне пароксизма.

Язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии.

ХОБЛ средней степени тяжести, вне обострения.

Сроки курации: Xx - Xx марта 2012

Куратор: Путин В.В. Гр.Xxx

Преподаватель: к.м.н. Ельцин Б.Н.

Санкт-Петербург, 2011/2012 у.г.

I.АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО: Медведев Дмитрий Анатольевич

Дата рождения: 11 мая 1953г. (58 лет), Ленинград

Место работы: Кремль, президент

Дата поступления: 16 марта 2012, в экстренном порядке

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

• Тянущие боли в пояснично-крестцовой области справа, иррадиирующие по наружной поверхности бедра и голени до уровня нижней трети голени.
• Нарушение чувствительности в ягодице и наружной части бедра.
• Ограничение движения в тазобедренном суставе из-за боли
• Ограниченное боковое сгибание в пояснице

• Общая слабость
• Периодическое ощущение сердцебиения
• Сухой кашель, преимущественно утром
• Регулярная утренняя головная боль
• Расхождение прямых мышц живота по белой линии

ANAMNESIS MORBI:

Текущий болевой синдром начался 27 февраля 2012г – утром после сна появились выраженные тянущие боли и парестезии в пояснично-крестцовой области, иррадиирующие на наружную поверхность бедра и верхние две трети голени. Был вызван участковый терапевт, назначена амбулаторная терапия:

^в/м: мильгамма, дикофенак N10,

^перорально: ибупрофен, найз, кетонал

^ректальные свечи флексен

Впервые боли данной локализации проявились в 2008г после интенсивной физической работы. Продолжались в течении 3 месяцев. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно у бабки-массажистки.

МРТ выполнено 14 марта 2012: выявлены протрузия L3-L4 до 2мм, грыжа грыжи дисков L4-L5 3.5мм, L5-S1 до 5.5мм. Грыжи L5-S1 компрометируют правый S1-корешок.

ANAMNESIS VITAE:

Биографические данные: Место рождения – г.Ленинград, условия жизни в детстве удовлетворительные. Образование – высшее, техническое. Начало трудовой деятельности с 18 лет, работает по сей день, по специальности конструктор.

Перенесенные заболевания:

-2004 – язва желудка, подтвержденная ФГДС. Лечится амбулаторно

-1980 – ГБ, подъемы до 180/100mmHg.

-1983 – Гепатит А

-1981 – правосторонняя нижнедолевая пневмония

-1978 - аппендэктомия

-1977 - гайморит

-Хр. Бронхит, редкие обострения

В детстве: краснуха

Хронические интоксикации: систематический прием алкоголя (конъяк), курение (40 лет 1-1.5 пачки в день). Прием наркотиков отрицает. Профессиональные вредности отрицает.

Эпиданамнез: Туберкулез, малярию, венерические, заболевания отрицает. Перенес Гепатит А в 1983г. В последние шесть месяцев за пределы Ленобласти не выезжал. Посещение стоматолога месяц назад, кариозных зубов не обнаружено.

Аллергологический анамнез: Непереносимость новокаина. Бытовую, пищевую аллергию отрицает.

Опрос о родственниках:

Отец умер в 70 лет.

Мать страдала сахарным диабетом умерла в 68 лет.

Женат, двое детей.

Социально-бытовой анамнез: условия жилья удовлетворительные. Живет с женой в 2-х комнатной квартире. Качественное, регулярное питание.

Страховой анамнез: Последние 12 месяцев листками нетрудоспособности не пользовался. Настоящий б/л с 27 февраля 2012г.

II.КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЕ

1.ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние больного относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Астеническое телосложение, рост 175см, вес 86кг.

Кожные покровы чистые, бледные умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Высыпаний, расчесов нет. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу.

Подкожно жировой слой развит нормально, распределен равномерно.

Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, локтевые подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.

Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация суставов не изменена.

Щитовидная железа не увеличена.

2.ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales ритмичный, 76уд/мин, удовлетворительного напряжение и направления, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны мягкая.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior ослаблена с обеих сторон.

При осмотре сердечный горб не обнаруживается.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.

При аускультации сердца тоны приглушены. I тон не изменен. II тон акцент на аорте. Шумов нет.

Артериальное давление: 135/80mmHg.

Варикозного расширение вен НК не наблюдается.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки астеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 20 /мин, дыхание глубокое, ритм пра­вильный. Тип дыхания – грудной. Обе половины в акте дыхания участвуют одинаково. Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук. Притупление справа в нижних отделах.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина корня легких 3см с обеих сторон.

Аускультативно дыхание над всей поверхностью жесткое, хрипы не выслушиваются. Локальные изменения: ослаблено справа в нижних отделах.

Система органов пищеварения

Язык влажный, чистый, сосочки выражены умеренно. Небные миндалины за края небных дуг не выступают. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски.

При осмотре живот не увеличен, активно участвует в дыхании. Рубец после аппендэктомии. Симптомы асцита, висцероптоза отрицательный. Ширина околопупочной складки 3см. При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий нет.

При поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены, безболезненны. Наблюдается расхождение по белой линии.

При глубокой пальпации –

Сигмовидная кишка 2см толщиной, мягкая, безболезненная.

Слепая кишка 3см толщиной, мягкая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Печень при пальпации определяется на уровне края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край слегка заострен. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно граница селезенки с IX по XI межреберье.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Функция тазовых органов без патологий. Мочеиспускание безболезненное, 5-7 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

3.СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ

Сознание ясное. В контакт вступает легко. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание и память сохранены. Сообразительность в пределах возрастной нормы. Эмоционально стабилен, слегка раздражителен.

Некритичен к собственному здоровью, настроен оптимистично.

Мимика и жестикуляция при разговоре сохранены, манера изложения последовательная. Сон в норме: по 8 часов в день.

4.РЕЧЬ, ГНОЗИС, ПРАКСИС

Речевые функции без особенностей.

Способность целенаправленных действий сохранена, воспринимает зрительные и слуховые раздражители, ориентируется во времени и пространстве.

5.ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

I пара: Обоняние сохранено с обеих сторон.

II пара: Зрение +2 на оба глаза, носит очки. Выпадения полей зрения отрицает. При исследование глазного дна: венозное полнокровие сосудов сетчатки.

III, IV, VI пары: Зрачки круглые, 3мм в диаметре, D=S. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Реакция на конквергенцию и аккомодацию сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Диплопию отрицает. Дивергенция, нистагм не наблюдаются.

V пара: Болевая, температурная и тактильная чувствительности кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка сохранены. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Корнеальный рефлекс, функция жевательных мышц, нижнечелюстной рефлекс в норме.

VII пара: Функция мимических мышц без патологии. Надбровный рефлекс сохранен. Феномен Хвостека отрицательный.

VIII пара: Слух в норме с обеих сторон. Шум в шах отсутствует. Воздушная и костная проводимости в полном объеме. Головокружения отрицает. Переносимость вестибулярных нагрузок нормальная.

IX, X пары: Фонация, глотание сохранены. Мягкое небо подвижно, симметрично, язычок по средней линии. Небные и глоточные рефлексы в норме. Вкусовая чувствительность в полном объеме.

XI пара: Контуры и функция трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышц в норме.

XII пара: Внешний вид языка без патологий, подвижен, без отклонений.

6.ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Окружность правого бедра меньше левого на 5см. Снижен мышечный тонус задней группы мыщц правой бедра, правой стопы. Ограничение подвижности в правом бедренном суставе: симптом Ласега при 30 градусах.

Выраженное напряжение мышц крестцово-поясничной области. Анталгический сколиоз в поясничной области, наклоны вправо невозможны.

Мышечная сила больного

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав