АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Менингококковый менингит

Задача.

В марте 1998 г. в поликлинику поступил вызов на дом к больной Ж., 18 лет, с жалобами на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день. Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден.

Из анамнеза жизни: рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на хорошо. В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные.

При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры до 40 градусов, озноб, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, смптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабинского.

Общий анализ крови по “cito”: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч.

Вопросы:

1. Какие неврологические синдромы выявлены у больной и дайте обоснование предварительного заключения?

2. Что поможет в диагностике?

3. Что Вы знаете об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?

4. Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?

5. Какая форма заболевания у данной больной и какие основные клинические формы данного заболевания Вы знаете?

6. Основные лечебные мероприятия на догоспитальном и госпитальном этапе?

7. Тактика ведения больного при выявлении данного заболевания?

8. Какие отдаленные последствия могут быть у больной?

Ответы:

1. Учитывая наличие у больной взаимосвязанных симптомокомплексов – общемозгового (головная боль, рвота, психомоторное возбуждение), общеинфекционного (гипертермия, озноб, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и менингиального – можно заподозрить менингококковую инфекцию. Контакт с больным или носителем мог произойти во время поездки в другой город, определенное значение в генерализации инфекции могли сыграть резкое изменение климатических условий, стресс и переохлаждение.
2. Поможет диагностике:

а)Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость мутная, зеленоватая, повышение ликворного давления (до 800 мм вод.ст.) нейтрофильный плеоцитоз (более1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы.

б)Бактериологическое исследование: выделение и идентификация возбудителя - менингококка Ваксельбаума (посевы со слизистой носа и глотки, выделение из спинно-мозговой жидкости, крови).

3. Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательный диплококк округлой или овальной фор­мы. В спинномозговой жидкости менингококки располагаются как внут­ри, так и внеклеточно. Они вырабатывают эндо- и экзотоксины, неус­тойчивые во внешней среде. Оптимальная температура размножения менингококка равна 37°С. В настоящее время выделено 13 серотипов менингококка. Резервуаром и источником возбудителя является только зараженный человек, больной или носитель. Передается возбу­дитель воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Наиболее опасен в эпидемическом отношении больной с назофарингитом. Зара­жение чаще происходит при длительном тесном контакте. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Инкубаци­онный период составляет 1-7 дней. Менингококковой инфекции присуща периодичность с интервала­ми в 10-20 лет, определенная сезонность в зимне-весенний период. За­болевают преимущественно дети, а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах.

4. Менингококк попадает на слизистую носоглотки, где может вегетировать. не причиняя человеку вреда, то есть имеет место «здоровое» носительство. В 10-15% случаев попадание менингокок­ков на слизистую оболочку приводит к развитию воспаления (менингококковый назофарингит). В ряде случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь, в результате чего развивается генерализованная форма инфек­ции. При прорыве гематоэнцефалического барьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококкемией или без нее. В ред­ких случаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, миокарде, эндокарде, почках, легких), вызывая их бактериаль­ное поражение. Генерализация инфекции развивается на фоне некото­рого снижения как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. Важное значение имеет предшествующее нарушение со­стояния организма, обусловленное вирусной, чаще гриппозной, инфекцией, резкими изменениями климатических условий, прививка­ми, травмами и др.

5. У больной генерализованная форма заболевания. Кроме этого существуют ещё локализованные формы. Менингококконосителъство и менингококковый назофарингит.

6. Учитывая, что эффективность лечения при менингите зависит от срочности госпитализации и своевременности назначения антибактериальной терапии - догоспитальный этап должен быть сокращен до минимума, во время которого проводятся мероприя тия по жизненным показаниям. Госпитальный этап включает: 1) Проведение антибактериальной те­рапии путем введения бензилпенициллина натриевой соли в средней дозе 300 000 ЕД/кг в сутки внутривенно. Введение пенициллина производят с интервалом 4 часа. Длительность курса составляет 7-10 дней. Отмену пенициллина про­изводят при санации ликвора. Может быть назначен цефазолин (из расчета 100 мг/кг сутки внут­ривенно в четыре приема) или левомицетин-сукцинат натрия (из расче­та 100 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интерва­лом в 6 часов). Условием отмены антибиотика являются стерильность СМЖ, цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов). Если на фоне антибактериальной терапии лихорадка сохраняется более 2—5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможнос­ти осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатичес­кой инфекции (септическом артрите, перикардите, эндокардите) или токсическом действии препарата. В отсутствие эффекта по­вторное исследование СМЖ следует произвести через 24—48 ч. 2) Важное значение имеют профилактика и коррекция внут­ричерепной гипертензии Введение осмотических диуретиков: маннитола (0,25—1 г/кг в/в капельно в течение 10—20 мин, затем в той же дозе каждые 6 ч) или глицерола (0,5—1,0 г/кг внутрь, в том числе через назогастральный зонд, в смеси с фруктовым соком или 250 мл 10% р-ра в/в в течение 1 —2 ч, затем повторно каждые 6 ч на протяжении 24—48 ч. Петлевые диуретики — фуросемид (лазикс), 20—40 мг в/в или в/м 3 раза в день назначают отдельно либо в комбинации с осмотическими диуретиками или альбумином. При быстром ухудшении состояния, особенно при появ­лении признаков вклинения, показаны срочная интубация и ИВЛ, прибегают к применению барбитуратов (барбитуратовой коме) и церебральной гипотер­мии, а при острой гидроцефалии - к пункции желудочков. 3) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексамстазон вводят по 4 мг в/в или в/м 4 раза в сутки (0,6 мг/кг/сут) в тече­ние 4 дней. 4) Поддерживают водно-электролитный баланс. Сле­дует измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях ежедневно определяют со­держание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возме­щая дефицит жидкости, так и ги­пергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатримии следует ограничить объем вводимой жидкости на 25% (до 1000—1200 мл), а по мере увеличения уровня натрия посте­пенно увеличивать объем до 1500—1700 мл/сут. Предпочти­тельнее вводить изотонический раствор натрия хлорида, рас­твор Рингера или двойной раствор (0,45% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы) с добавлением калия (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содер­жащих много свободной воды (например, 5% раствора глюко­зы), которые усугубляют отек мозга. 5) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока нужно особенно тщательно следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии — назначение вазопрессоров (мезатона, допамина) и кортикосте­роидов. 6). Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию и т.д. 8. При возбуждении и судорогах больным назначают седуксен (0,5% раствор 2 мл внутримышечно, внутривенно).

7. Тактика: Срочная госпитализация в специализированное отделение инфекционной больницы (при необходимости в реанимационное отделение). Проведение санитарно-гигиенических, профилактических мероприятий по месту жительства и среди контактных лиц. Все лица, общавшиеся с больной, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками в течение 4 дней амбулаторно (ампициллин 0,5 - 4 раза в день) или направляют в стационар.

9. К отдаленным последствиям гнойного мегнингита относятся нейросенсорная тугоухость, парезы, эпилептические припадки. Резидуальная неврологическая симптоматика сохраняется примено у трети больных, перенесших менингит. У детей нередко нарушается психическое развитие.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав