АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вторичный нейросифилис

Задача.

На приеме у невролога в поликлинике больной Г., 25 лет предъявил жалобы на головную боль «тяжелая голова», шум в ушах, тошноту, двоение, слабость в ногах. Считает себя больным около 5 дней. В анамнезе - 2 года назад перенес сифилис. Ранее болел простудными заболеваниями в холодное время года, к врачам обращался редко, чаще занимался самолечением. Год назад была травма головы в результате драки, терял сознание на короткое время (точно сказать не может), были головные боли, рвота. Принимал анальгин, в медицинские учреждения не обращался.

Из анамнеза: Рожден в срок, беременность у матери протекала без особенностей, возраст матери на момент родов 20 лет, роды протекали нормально. Рос и развивался без отставания от сверстников, прививки проводились вовремя. В детстве (в 9 лет) перенес вирусный гепатит. Операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Курит около пачки в день. Алкоголизируется часто (2-3 раза в неделю) до 0,5 л водки. Не женат, ведет бепорядочную половую жизнь. Работает на рынке грузчиком. Живет в частном доме с матерью, бабушкой. Отец с семьей не живет (развод). Мать страдает гипертонической болезнью. У бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь и ИБС. Сведений о заболеваниях других родственниках дать не может.

При осмотре у него выявлены: повышение температуры 37,8 градуса, тахикардия, пятнисто-папулезная сыпь, нерезко выраженные менингиальные знаки, диплопия, птоз, косоглазие, сужение и вялая реакция зрачков на свет, синдром Аргайля Роберсона, асимметрии носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, снижение глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение силы нижних конечностей до 3,5-4 баллов.

Глазное дно: застойный диск зрительного нерва, гиперемия диска с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,3; лейкоциты 12,5; с/я 69; п/я 5; моноциты 2; лимфоциты 17; эозинофилы 7. СОЭ 24мм/ч.

Вопросы:

1. Какие неврологические синдромы у больного и предположительный диагноз?

2. На основании каких характерных признаков Вы установили этот диагноз?

3. Что поможет в диагностике?

4. С какими нозологическими формами будете проводить дифференциальную диагностику?

5. Какое необходимо назначить лечение?

Ответы:

1. Учитывая наличие у больного взаимосвязанных симптомокомплексов – общемозгового (головная боль, шум в ушах, тошнота), общеинфекционного (гипертермия, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови), менингиального, симптомов поражения черепно-мозговых нервов, спинного мозга, характерного признака – синдром Аргайля Роберсона, наличие указаний в анамнезе на перенесенный сифилис можно заподозрить у больного нейросифилис, сифилитический менингомиелит.

2. Диагноз установлен на основании имеющихся указаний в анамнезе на имевшийся в прошлом (2 года назад) сифилис, это характерный временной промежуток для развития вторичного сифилиса. Развитию заболевания могла способствовать черепно-мозговая травма, наличие вредных привычек, и как следствие - снижение как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. В клинической картине на первое место выступают общеинфекционные (гипертермия, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и общемозговые синдромы (головная боль, шум в ушах, тошнота). Патогномоничным для нейросифилиса является синдром Аргайля Роберсона. Менингиальный синдром является признаком поражения мозговых оболочек, а снижение глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение силы нижних конечностей до 3,5-4 баллов свидетельствует о поражении спинного мозга.

3. Поможет диагностике:

а)Реакция Вассермана: резко положительная

б)Люмбальная пункция: повышение ликворного давления (до 500-800 мм вод.ст.) лимфоцитарный плеоцитоз (100-1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы, положительная реакция Вассермана.

в)Резко положительные реакции иммобилизации трепонем (РИТ), иммунофлуорисценции (РИФ), паралитическая реакция Ланге.

4. Сифилитический менин­гит следует дифференцировать от дру­гих бактериальных менингитов — эпидемического и туберкулезного. Характер СМЖ при эпидемиче­ском менингите гнойный, а при сифи­литическом — серозный. При сифили­тическом менингите в большинстве случаев положительны специфические серологические реакции. При туберку­лезном менингите в СМЖ часто выпа­дает «сеточка» фибрина, значительно снижено содержание сахара; могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Цереброспинальную форму сифи­лиса необходимо дифференцировать от рассеянного склероза. Последний наблюдается обычно в юношеском, нейросифилис — в более зрелом воз­расте. Бледность височных половин дисков зрительных нервов и скотомы, скорее, свидетельствуют в пользу рас­сеянного склероза, а синдром Аргайл­ла Робертсона и первичная атрофия дисков зрительных нервов характерны для нейросифилиса. В отличие от рас­сеянного склероза мозжечковые нару­шения и нистагм встречаются редко. Плеоцитоз в СМЖ при рассеянном склерозе не столь значителен, как при нейросифилисе.

5. Лечение предусматривает высокие дозы пенициллина — 18-24 млн ЕД/сут в/в в течение 14 дней. В/м введение пенициллина (бициллина) не позволяет достичь терапевтичес­кой концентрации в СМЖ и возможно лишь при одновремен­ном приеме внутрь пробеницида, задерживающего выведение почками пенициллина. В первые 24 ч после начала лечения пе­нициллином может возникать реакция Яриша—Герксгеймера, проявляющаяся острой лихорадкой, ознобом, снижением АД, тахикардией, тошнотой, головной болью, миалгиями, усугубле­нием существовавших или появлением новых неврологических симптомов. Эти симптомы иногда уменьшаются под влиянием кортикостероидов. При аллергии к пенициллину применяют тетрациклины или цефалоспорины. Об эффектив­ности лечения судят по улучшению симптоматики или отсутст­вию ее нарастания, регрессу изменений СМЖ, серологических и ликворологических нетрепонемных реакций. Наилучшие индикаторы активности нейросифилиса — цитоз и содержание белка в СМЖ: их нормализация может быть критерием излеченности. Эти показатели рекомендуют определять каждые 6 мес в течение 2 лет, после чего вероятность рецидивов значительно падает. Если же цитоз не снижается к 6 мес, а к 2 годам после курса лечения не происходит полной нормализации СМЖ и реакции Вассермана в СМЖ, а так же появляются или нарастают уже существовавшие неврологические симптомы, то рекомендуют повторный курс лечения.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 659 | Нарушение авторских прав