АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация менингитов.

I. По возникновению:

А. Первичные (возникают без предше­ствующей инфекции или локального воспали­тельного процесса);

Б. Вторичные (являютсяосложнением основного заболевания).

II. По этиологии:

— бактериальные; - вирусные;

— грибковые;

— спирохетозные;

— риккетсиозные;

— протозойные;

— гельминтные;

— сочетанные.

III. По характеру воспалительного процесса и изменениям в цереброспинальной жидкости:

— серозные;

— гнойные.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

— выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность общемозгового синд­рома;

— выраженность воспалительных измене­ний в цереброспинальной жидкости.

По тегению:

А. По длительности:

— острое;

— затяжное;

- хроническое. Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфек­ции;

— с обострением хронических забо­леваний.

384 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Клиническая картина менингита проявляется общеинфекционным, обще­мозговым и менингеальным синдрома­ми; лабораторно — воспалительными из­менениями в цереброспинальной жид­кости.

Общеинфекционный синдром. Типич­ным является острое начало болезни с по­вышения температуры тела до фебриль-ных цифр, нередко гипертермия, озноб, вялость, бледность кожи, отказ от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы — приглушение тонов сердца, из­менение частоты пульса, неустойчивость артериального давления.

Общемозговой синдром. Характерны следующие симптомы:

— интенсивная головная боль, диф­фузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно-височной об­ласти;

- рвота повторная или многократ­ная, не связанная с приемом пищи, не при­носящая облегчения;

- нарушение сознания (психомотор­ное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома);

- судороги (от судорожных подерги­ваний отдельных мышц до генерализован­ного судорожного припадка);

- выраженная венозная сеть на голо­ве, веках;

- расширение вен на глазном дне. У детей раннего возраста: монотон­ный, «мозговой» крик; выбухание и на­пряжение большого родничка; расхож­дение швов черепа; «звук треснувшего горшка» при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

Менитеальный синдром. Наиболее важными являются следующие симптомы:

- вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки со­гнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедрен­ных суставах) (см. рис. 15);

- ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к гру-

ди не удается из-за напряжения мыщц разгибающих голову);

— симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суста­вах; пассивное разгибание ноги в колен­ном суставе не удается вследствие напря­жения задней группы мышц бедра);

- симптом Брудзинского I (исследу­ется одновременно с ригидностью заты­лочных мышц; при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

- симптом Брудзинского И (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение);

- симптом Брудзинского III (иссле­дуется одновременно с симптомом Керни­га; при попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу);

- симптом Лессажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными па­льцами голову со стороны спины, и подни­мают, возникает непроизвольное подтяги­вание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах);

— симптом Мондонези (надавлива­ние на глазные яблоки через закрытые ве­ки болезненно);

- симптом Бехтерева (локальная бо­лезненность при поколачивании по скуло­вой дуге);

— общая гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь.

У детей полный менингеальный синд­ром наблюдается редко. Характерна дис­социация симптомов: наиболее постоян­но выявляется ригидность затылочных мышц, несколько реже — симптом Кер­нига.

Синдром воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Ликвор продуцируют сосудистые сплетения (plexus chorioideus) 3 и 4 желудочков (0,35 мл/мин, за сутки — 500—600 мл). Превышение про-

Нейроинфекции. Менингиты у детей

<>- 385

дукции ликвора (> 1 мл/мин) резко затруд­няет отток цереброспинальной жидкости через пахионовы грануляции в мягкую моз­говую оболочку. Давление цереброспи­нальной жидкости измеряется специаль­ным монометром или градуированной стеклянной трубочкой и выражается в мил­лиметрах водного столба (мм вод. ст.). В положении лежа нормальное давление ликвора при люмбальной пункции равня­ется 100— 150 мм вод. ст. Давление ликво­ра часто оценивается количеством вытека­ющих из пункционной иглы капель в течение одной минуты (норма — 40—60 ка­пель/мин).

В норме цереброспинальная жид­кость прозрачная, бесцветная. Содержит клетки мононуклеарного ряда (лимфоци­ты, моноциты), количество которых с воз­растом уменьшается и составляет: у ново­рожденных — 20—25 кл в 1 мкл; в 6 мес.— 12—15 кл в 1 мкл; с 1 года — 1—5 кл в 1 мкл. Повышение содержания клеток в цереброспинальной жидкости называется плеоцитоз.

Содержание белка в цереброспиналь­ной жидкости колеблется от 0,10 до 0,33 г/л, сахара — 0,45—0,65 г/л, хлори­дов - 7,0-7,5 г/л.

Воспалительные изменения в оболоч­ках мозга сопровождаются следующими признаками со стороны цереброспиналь­ной жидкости:

— повышением ликворного давле­ния — вытекает, как правило, струей или частыми каплями; возможно редкими каплями (при повышении содержания белка или блоке подоболочечного про­странства воспалительным экссудатом);

- изменением прозрачности (мут­ная) и цвета (белая, желто-зеленая и др.);

— плеоцитозом с преобладанием ней-трофилов, лимфоцитов или смешанным;

— повышением содержания белка;

— изменением уровня сахара и хло-ридов.

Синдром менингизма. В остром периоде различных инфекционных забо-

Зак 287

леваний возможно развитие клинической картины менингита без воспалительных изменений в цереброспинальной жидко­сти. В основе этого состояния — рефлек­торная дисфункция сосудистых сплетений и повышение продукции ликвора. Наибо­лее часто данный синдром возникает у де­тей с неблагоприятным преморбидным фоном (гипертензионно-гидроцефальный синдром, минимальная мозговая дисфун­кция, органическое поражение головного мозга). Окончательный диагноз возможен только после проведения люмбальной пункции и исследования цереброспиналь­ной жидкости. У подавляющего большин­ства больных ликворное давление повы­шено; жидкость прозрачная, бесцветная; количество клеток в норме; концентрация белка не изменена. Характерным является быстрая обратная динамика общемозго­вых и менингеальных симптомов (в тече­ние 1—2 дней) на фоне снижения интокси­кации и дегидратационной терапии.

СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ

+ Серозные менингиты — группа инфек­ционных заболеваний нервной системы, характеризующихся острым развитием об­щемозгового, менингеального синдромов и воспалительными изменениями в церебро­спинальной жидкости серозного характера.

Этиология. Вирусы (эпидемическо­го паротита, ECHO, Коксаки, энтеро-вирусы 68—71 серотипов), бактерии (иер-синии, микобактерии, бруцеллы), спи­рохеты (бледная трепонема, боррелии, лептоспиры), риккетсии, малярийные плазмодии, токсоплазмы, гельминты.

СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Энтеровирусный менингит. Сероз­ные менингиты относятся к частым прояв­лениям энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А и Коксаки В; вирусами ECHO; энтеровиру-сами 68—71 серотипов. Характерны эпи-

386 -Φ" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

демические вспышки серозных менинги­тов с высокой контагиозностью.

Преимущественно болеют дети в воз­расте 5—9 лет. Заболеваемость значитель­но повышается весной и летом.

Клинигеская картина. Характерно острое начало — внезапный подъем тем­пературы тела до 38—39°С, озноб, недо­могание, снижение аппетита.

Ведущим в клинической картине явля­ется остро развивающийся гипертензион-но-гидроцефальный синдром. Головная боль локализуется в лобно-височных, реже — затылочных областях; возникает многократная, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения рво­та. Уже в 1—2 день болезни выявляют умеренно выраженный менингеальный синдром с диссоциацией признаков: с наибольшим постоянством определяется ригидность затылочных мышц, симп­том Кернига, реже — симптомы Брудзин-ского.

В начальном периоде возможно появ­ление очаговых неврологических симпто­мов: незначительная слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, умеренная атаксия, интенционный тремор. Они нестойкие и исчезают по ме­ре снижения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается нарушение сознания (возбуждение, оглушенность, сопор). В большинстве случаев помимо менингита наблюдаются другие проявле­ния энтеровирусной инфекции — экзанте­ма различного характера, герпангина, миалгия, желудочно-кишечные расстрой­ства, абдоминальный синдром, полиаде-нопатия, гепатомегалия, реже — сплено-мегалия.

Лихорадка при энтеровирусных ме­нингитах обычно сохраняется 3—4 дня, реже — до 6 дней, в 25% случаев темпера­турная кривая имеет «двухволновый» характер. На фоне проводимой терапии через 2—3 дня прекращаются рвоты и уменьшаются головные боли. Менин-геальные симптомы могут сохраняться

3—5 дней. Санация цереброспинальной жидкости наступает через 3 недели. В от­дельных случаях возможно волнообраз­ное течение энтеровирусных менингитов.

Прогноз в большинстве случаев бла­гоприятный. У 30% детей развивается церебростенический синдром, 10% — не-врозоподобные состояния, 7% — гипер-тензионно-гидроцефальный синдром.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки энтеровирусного менингита:

— характерный эпиданамнез;

— острое начало;

— повышение температуры тела до 38° С и выше;

— сильная головная боль;

— повторная рвота;

— менингеальные симптомы;

— полиорганность поражения (гер­пангина, миалгии, экзантема, желудоч­но-кишечные расстройства, гепатомега­лия).

Лабораторная диагностика. При люмбальной пункции цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, выте­кает частыми каплями или струей. Отме­чается умеренный плеоцитоз до 300— 500 кл в 1 мкл. В начальном периоде цитоз может быть смешанным с наличием ней-трофилов и макрофагов, но быстро стано­вится лимфоцитарным. Содержание белка умеренно повышено (0,6—1,0 г/л).

В крови отмечается умеренный лейко­цитоз, нейтрофилез, сменяющийся лим-фоцитозом, СОЭ в пределах нормы или несколько повышена.

При вирусологическом исследовании (материалом являются фекалии и цереб­роспинальная жидкость) проводят иден­тификацию вируса на культуре клеток. Обнаружение вирусспецифических анти­генов осуществляют с помощью ИФА, ПЦР. Типовую принадлежность выделен­ных вирусов определяют в РН, РТГА. Се­рологическое исследование крови и лик-вора проводят в первые дни болезни и через 2—3 нед. Диагностическим считает-

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав