АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. Герпангина чаще вызывается вируса­ми Коксаки А и В, реже вирусами ECHO

Герпангина чаще вызывается вируса­ми Коксаки А и В, реже вирусами ECHO. Данная форма ЭВИ встречается у детей различного возраста, преимущественно раннего. Возникает как в виде спорадиче­ских случаев, так и эпидемических вспы­шек; может протекать в изолированной форме, но чаще сочетается с менингитом, миалгией и др.

Начало заболевания острое. Синдром интоксикации выражен умеренно, харак­теризуется снижением аппетита, головной болью, слабостью, вялостью. Температура тела повышается до 38° С и сохраняется 1—3 дня. Локальные изменения характе­ризуются гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и миндалин, язычка и появлением мелких папул разме­ром 1-2 мм с красным венчиком, превра­щающихся в везикулы. Они сохраняются в течение 24—48 ч, затем вскрываются и об­разуются эрозии с серо-белым налетом. Число везикул коррелирует с тяжестью. Патологические изменения в зеве исчеза­ют через 6—7 дней. Наблюдается увеличе­ние тонзиллярных и подчелюстных лим­фатических узлов.

Эпидемигеская миалгия (плевроди-ния, болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь»). Данную форму ЭВИ вызывают, как правило, вирусы Коксаки В (1—6 серо-типы), реже — вирусы Коксаки А. Эпиде­мическая миалгия впервые наблюдалась на острове Борнхольм, в связи с чем полу­чила название «болезнь Борнхольма». Клиническая картина характеризуется на­личием 2-х синдромов: интоксикации и болевого.

Начало заболевания острое. Синдром интоксикации проявляется ознобом, подъемом температуры тела до 39-40° С, головной болью, вялостью, тошнотой. Для болевого синдрома типично внезап­ное появление приступообразных болей, усиливающихся при перемене положения тела, вдохе. Приступ продолжается от 30— 40 секунд до 15-30 мин, редко - 1 часа. Длительность болевого синдрома от 1 до

3 суток. В зависимости от локализации болей выделяют 3 формы миалгии — т₀_ ракальную, абдоминальную, с преоблада­нием болей в конечностях. При торакаль­ной форме заболевания преобладают боли в грудной клетке из-за поражения межре­берных мышц и диафрагмы. У больных наблюдается поверхностное, щадящее ды­хание. Абдоминальная форма характеризу­ется мучительными болями в эпигастрии вокруг пупка, реже в подвздошной облас­ти, возможно обильное потоотделение. Возникает напряжение мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании, что ча­сто служит причиной ошибочного диагно­за перитонита и острого аппендицита. Од­нако симптомы раздражения брюшины отрицательные. При поражении конегно-стей боли мигрирующие, надавливание на мышцы болезненно, возможны боли в по­яснице. Течение волнообразное, через 1—3 дня может быть повторный подъем температуры тела.

Эпидемическая миалгия нередко соче­тается с экзантемой, серозным менинги­том, герпангиной и др. Возможно увеличе­ние печени и селезенки. Нередко при эпи­демической миалгии выявляют орхит, обусловленный вирусом Коксаки В (5 се-ротип).

Этеровирусные поражения нерв­ной системы. Серозный менингит. Наи­более часто поражение нервной системы проявляется в виде серозного менингита, который могут вызывать почти все серо-типы вирусов Коксаки А, В и ECHO.

Характерно острое начало, температу­ра тела повышается до 38-39° С и имеет постоянный характер. Появляются резкая головная боль, рвота, иногда нарушение сознания и судороги. Отмечаются поло­жительные менингеальные симптомы: ри­гидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Возможно раз­витие комбинированных форм: у больных с герпангиной, энтеровирусной экзанте­мой и/или миалгией появляются обще­мозговые и менингеальные симптомы.

Энтеровирусные инфекции. Коксаки и ECHO

-Φ- 371

Лихорадка и менингеальные симпто- fjibi обычно сохраняются 3—7 дней, воз­можна двухволновая температурная кри­вая. Диагноз подтверждается при иссле­довании цереброспинальной жидкости. Ликвор вытекает под давлением, прозрач­ный или слегка опалесцирующий. Харак­терен цитоз до 100—500 клеток в 1 мкл. В первые дни болезни цитоз может быть нейтрофильным, в последующем — лим-фоцитарным. Количество белка нормаль­ное или повышенное. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Нормали­зация состава ликвора обычно происходит к концу 3-й нед.

Выраженный синдром интоксикации, общемозговые симптомы, патологические изменения в цереброспинальной жидко­сти могут отмечаться при отсутствии положительных менингеальных знаков («асимптомный ликвороположительный менингит»). Данная форма чрезвычайно сложна для клинической диагностики, с целью верификации показана люмбаль-ная пункция.

Энцефалигеская форма (стволовая, мозжечковая). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 39—40° С, отмечаются озноб, рвота. Затем появляются изменение сознания, судоро­ги, очаговые симптомы, могут быть ство­ловые нарушения (расстройство глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятель­ности). В цереброспинальной жидкости — незначительный цитоз, высокое содержа­ние белка. Исход чаще благоприятный с выздоровлением в течение 2—4 нед., как правило, без остаточных явлений. Однако могут сохраняться моно- или гемипарезы. Остаточные явления наблюдаются преи­мущественно у детей раннего возраста.

В последние годы установлено нали­чие хронических менингоэнцефалитов у больных с агаммаглобулинемией, вызы­ваемых вирусами ECHO (11 серотип), ре­же Коксаки А и В.

Паралитигеская форма (спинальная) может быть вызвана вирусами Коксаки А

или Коксаки В, ECHO и клинически напо­минает спинальную форму полиомиелита. Заболевание характерно для детей ранне­го возраста. Нередко болезнь начинается с симптомов, свойственных другим фор­мам энтеровирусной инфекции (респи­раторной, кишечной и др.). Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья: появляются нарушение поход­ки (прихрамывание на одну ножку), ре-курвация в коленном суставе, ротация сто­пы. Отмечается мышечная гипотония. Рефлексы на стороне поражения сохране­ны и даже повышены. Заболевание проте­кает благоприятно и заканчивается вос­становлением всех функций. В редких слу­чаях возможно сохранение остаточных явлений.

Возможно поражение нервной систе­мы в виде синдрома Гийена—Барре. Харак­терно острое начало, выраженная инток­сикация, повышение температуры тела до фебрильных цифр, быстрое развитие па­раличей мышц, преимущественно нижних конечностей, шеи, интеркостальных. Бы­стро нарушаются дыхание, глотание и речь. Смерть наступает на 2—4-е сутки от начала заболевания.

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», трехдневная лихорадка, летний грипп). Заболевание вызывают все серо-типы вирусов Коксаки А и В, реже ECHO. Начало, как правило, острое, возможна умеренная интоксикация, температура те­ла повышается до 38,5—40° С и нередко имеет двухфазный характер. Возможны боли в животе, миалгии, конъюнктивит, увеличение шейных лимфатических уз­лов. В некоторых случаях лихорадка является единственным симптомом бо­лезни. Продолжительность заболевания чаще составляет 3—4 дня. Описана энте-ровирусная лихорадка грудных детей, как причина внутригоспитальной инфек­ции, представляющая особую опасность для новорожденных (на первой неделе жизни), с возможностью летального ис­хода.

372 -Φ- специальная часть

Энтеровирусная экзантема (эпиде­мическая экзантема, Бостонская экзанте­ма, Берлинская экзантема) вызывается вирусами ECHO, Коксаки А и В. Она наи­более часто встречается среди детей пер­вых лет жизни. Основными симптомами заболевания являются экзантема, умерен­но выраженная интоксикация, повышение температуры тела. Сыпь появляется од­номоментно на неизмененном фоне ко­жи, по морфологии разнообразная (пят­нистая, пятнисто-папулезная, мелкото­чечная, геморрагическая), сохраняется 1—2 дня и исчезает бесследно. Возмож­но сочетание экзантемы с герпангиной, серозным менингитом, миалгией и други­ми клиническими формами ЭВИ.

Одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, проте­кающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой обологки полости рта (Hand — Fuss — Mund Krankheit или сокращенно HFMK), вызываемое вирусами Коксаки А (5, 10, 16 серотипы). Характеризуется умеренно выраженной интоксикацией и повышением температуры тела. Одномо­ментно на пальцах кистей и стоп появля­ется сыпь — везикулы диаметром 1—3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Воз­можны везикулезные высыпания на сли­зистой оболочке языка и полости рта (ча­ще на слизистой оболочке щек), быстро превращающиеся в небольшие эрозии. Могут наблюдаться другие клинические симптомы, характерные для энтеровирус­ной инфекции.

Кишегная форма (энтеровирусная диарея, гастроэнтеритная) наиболее час­то вызывается вирусами Коксаки В (1-6 серотипы), Коксаки А (2, 9 серотипы), некоторыми серотипами вирусов ECHO. Болеют преимущественно дети раннего возраста, реже - старше 2 лет. Часто ре­гистрируются спорадические заболева­ния и локальные вспышки, иногда — эпидемии, преимущественно в весенне-летний период.

Начало, как правило, острое, с повы-

шения температуры тела до 38-39° С. Ин­токсикация не выражена, состояние нарушается незначительно. Рвота — час­тый симптом, нередко бывает повторной (2— 3 раза), возможны боли в животе, ме­теоризм; стул учащается до 6-8 раз в сут­ки, имеет энтеритный характер (жидкий водянистый).

Респираторная форма (катараль­ная). В межэпидемический период по гриппу на эту форму ЭВИ приходится от 2,5% до 11%. Чаще болеют дети раннего возраста.

Начало острое, характерен синдром интоксикации (слабость, головная боль, недомогание), возможен озноб на фоне повышения температуры тела. Катараль­ный синдром проявляется ринитом с се-розно-слизистыми выделениями, сухим кашлем, гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки. Нередко отмечают дру­гие проявления энтеровирусной инфек­ции — герпангину, миалгию. В неослож­ненных случаях лихорадка сохраняется 3—5 дней, катаральные явления — около недели. У детей раннего возраста возмож­но развитие стеноза гортани, вызванного вирусом ECHO (11 серотип).

Энтеровирусные поражения серд­ца. Наиболее часто встречаются миокар­дит и энцефаломиокардит новорожден­ных — крайне тяжелый вариант Коксаки В инфекции (1—5 серотипы). Источниками заражения являются родильницы или медперсонал. Пути передачи — транспла­центарный и контактно-бытовой.

Начало заболевания острое или посте­пенное, температура тела повышается до фебрильных цифр и может иметь двух-волновый характер. Выражен кардиаль-ный синдром: прогрессирует общий циа­ноз кожи, акроцианоз, границы сердца расширяются, появляется глухость сер­дечных тонов, возникает систолический шум, возможны отеки. Наблюдается по­ражение ЦНС: ребенок отказывается от груди, становится вялым, сонливым, не реагирует на окружающих лиц, возникают

Энтеровирусные инфекции. Коксаки и ECHO

_Т0цико-клонические судороги, большой _о0дничок выбухает. Возможно развитие ((ОМЫ- У большинства больных имеется уреличение печени, возможно нарушение _ее функций. Смерть может наступить в ^ервые часы от начала заболевания или на 2-3-й день от сердечно-сосудистой недо­статочности.

У больных энтеровирусной инфек­цией старшего возраста возможно разви­тие миокардита, перикардита, миопери-кардита, вальвулита и даже инфаркта миокарда.

Энтеровирусное поражение глаз. Увеит. В Красноярске в 1980 г. зареги­стрировано эпидемическое заболевание, обусловленное вирусами ECHO (19,11 се-ротипы), характеризовавшееся синдро­мом интоксикации и развитием увеита.

Заболевание возникает у детей перво­го года жизни с отягощенным преморбид-ным фоном, преимущественно, как внут-рибольничная инфекция. Характерно ост­рое начало, повышение температуры тела до 38—39° С. Выражены проявления ин­токсикации: беспокойство, инверсия сна, снижение аппетита, срыгивания и рвота. Нередко развивается катаральный синд­ром — заложенность носа, кашель, гипе­ремия и зернистость задней стенки глотки. Возможно увеличение лимфатических уз­лов и печени, появление экзантемы пят­нисто-папулезного характера. На 3—4 сут­ки развивается воспаление сосудистого тракта глаз с инъекцией глазного яблока, серозным или серозно-фибринозным вы­потом в переднюю камеру, область зрачка или сетчатку. Изменяется цвет радужной оболочки, она становится темнее, чем на здоровой стороне, зрачок сужается.

Перечисленные клинические формы не исчерпывают всего многообразия ЭВМ. Имеются указания на связь ювенильного ревматоидного артрита с хронической формой Коксаки А (13 серотип), на роль вирусов Коксаки А и В в патологии почек и органов пищеварения, включая разви-

тие аппендицита гепатита, холецистита, панкреатита.

Осложнения. Специфигеские: зара-щение зрачка, деструкция радужки, по­мутнение роговицы, субатрофия глазного яблока, катаракта. Редко наблюдаются са­харный диабет, печеночная кома, острая сердечно-сосудистая и почечная недоста­точность.

Особенности энтеровирусной ин­фекции у детей раннего возраста. При заболевании беременной возможна пе­редача вируса плоду. В случае инфици­рования в ранние сроки беременности возможно формирование различных по­роков плода, в поздние — гибель плода или развитие внутриутробной инфекции. Клинически выраженная ЭВИ проявляет­ся энцефаломиокардитом, молниеносной формой гепатита, протекающего с явлени­ями гепатонекроза. Болезнь протекает крайне тяжело, возможна смерть беремен­ной. Дети до 3 мес. болеют ЭВИ редко в связи с наличием трансплацентарного им­мунитета. При заболевании детей на пер­вом году жизни возникают самые разно­образные клинические формы: кишечная, паралитическая, экзантемная и др. Ки­шечная форма ЭВИ часто протекает с явлениями эксикоза; при респираторной форме возможно возникновение стено­за гортани. Одна из наиболее тяжелых форм ЭВИ — увеит — наблюдается преи­мущественно у детей первых 6 мес. жизни как внутрибольничная инфекция. Харак­терно развитие специфических осложне­ний и наслоение бактериальной флоры. Летальные исходы возникают преимуще­ственно у детей раннего возраста.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки энтеровирусной инфекции:

- эпидемический подъем энтерови-русных заболеваний;

- весенне-летняя сезонность;

- длительная лихорадка двухфазно­го характера;

— полиморфизм клинических прояв-

i-r γ- Ы1ЬЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

лений (герпангина и миалгия, серозный менингит и экзантема и др.).

Лабораторная диагностика. Окон­чательный диагноз энтеровирусной ин­фекции может быть установлен только на основании вирусологического и/или серо­логического исследований. Материалом для вирусологического исследования яв­ляются носоглоточная слизь, фекалии, це­реброспинальная жидкость. Из ротогло-точных смывов энтеровирусы выделяют только в первые 3 дня от начала болезни, из испражнений — в течение недели и дольше. Обнаружение вирусов Коксаки и ECHO, особенно в фекалиях, не может расцениваться как достоверное подтверж­дение заболевания, так как у здоровых детей широко распространено носитель-ство энтеровирусов.

В последние годы применяют метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения вирусов, а также методы пря­мой и непрямой иммунофлюоресценции. Использование метода гибридизации нук­леиновых кислот позволяет определить генетический код вирусов.

С целью выявления специфических антител используют серологические мето­ды: реакцию нейтрализации и реакцию связывания комплемента. Диагностиче­ское значение имеет нарастание титра спе­цифических антител в 4 раза и более. Разработан иммуноферментный тест для количественного и качественного (выяв­ление антител класса IgM) определения антител.

Дифференциальная диагностика ввиду многочисленных клинических форм ЭВИ проводится со значительным ко­личеством заболеваний — серозными ме­нингитами и энцефалитами различной этиологии, полиомиелитом, острым ап­пендицитом, холециститом, панкреати­том, плевритом, пневмонией, герпетиче­ским стоматитом, мезаденитом, ОРВИ, ОКИ, экзантемами (см. табл. 6, с. 114— 115), поражениями сердца различного ге-неза, вирусными гепатитами и др.

Лечение. Постельный режим назнача­ют на весь острый период, при поражени­ях сердца он удлиняется еще на 3-4 нед после нормализации температуры тела Диета соответствует возрасту больного ребенка.

В качестве специфигеской терапии применяют: лейкоцитарный интерферон рекомбинантные интерфероны (виферон' реаферон, роферон), интерфероногены (циклоферон, неовир), иммуноглобулины для внутривенного введения (сандоглобу-лин, пентаглобин).

Патогенетигеская терапия определяет­ся клиническими проявлениями и тяже­стью заболевания. При поражении нервной системы (менингит, энцефалит) проводят дегидратационную терапию (диуретики); при лихорадке и болевом синдроме назна­чают нестероидные противовоспалитель­ные препараты. С целью восстановления обменных процессов используют ноотроп-ные средства (пантогам, пирацетам), каль­ция глицерофосфат, витамины В^, Ί$2· При­менение глюкокортикоидов проводят по жизненным показаниям, так как они спо­собствуют репродукции вируса и генера­лизации патологического процесса.

Антибиотики назначают всем детям раннего возраста, при возникновении бак­териальных осложнений или наличии хронических очагов инфекции.

Диспансерное наблюдение прово­дится за реконвалесцентами, перенесши­ми энтеровирусную инфекцию с пораже­нием нервной системы, сердца, печени, поджелудочной железы, глаз. Длитель­ность наблюдения специалистами состав­ляет от 1 года до 3 лет.

Профилактика. Неспецифическая профилактика направлена на 3 звена эпи­демической цепи. Больного изолируют не менее чем на 10 дней от начала клиниче­ских проявлений. В очаге инфекции про­водят текущую и заключительную дезин­фекцию. За контактными детьми наблю­дают не менее 7 дней с момента изоляции последнего заболевшего.

Нейроинфекции. Менингококковая инфекция -Ф- 375

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав