АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Уровень поражения ЦНС при различных клинических формах полиомиелита

364 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

век, сглаженность носогубной складки, от­ставание угла рта). Особенности данной формы: отсутствуют расстройства чувст­вительности и вкуса, нет слезотечения и гиперакузии.

Сочетанные формы (бульбо-спинальная, понтоспинальная, понто-бульбоспинальная) обусловлены пораже­нием ядер черепных нервов и двигатель­ных клеток передних рогов спинного мозга. Клиническая картина характери­зуется сочетанием симптомов изолиро­ванных форм полиомиелита.

Восстановительный период характери­зуется появлением двигательных функций в пораженных мышцах, уменьшением бо­левого синдрома и вегетативных рас­стройств. Восстановление движений в по­раженных мышцах происходит в порядке, обратном возникновению. При гибели мо­тонейронов полного восстановления в по­страдавших зонах не происходит, в связи с чем характерны остаточные явления.

Резидуалъный период характеризуется наличием грубых контрактур, деформа­цией позвоночника, кистей и стоп, отста­ванием пораженных конечностей в росте. Характерны разнообразные неврологиче­ские нарушения — стойкие вялые парали­чи, постполиомиелитическая мышечная атрофия, ликвороциркуляционные рас­стройства, сегментарные вегетативные нарушения. Возможно сохранение арте­риальной гипертензии и кардиопатии.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы паралитиче­ского полиомиелита. Критерии тяжести — выраженность интоксикации, глубина и распространенность парезов и параличей. Критерии глубины пареза определяются по 6-балльной системе оценок функцио­нального состояния мышц: 5 — нормаль­ная функция мышц; 4 — активные дви­жения в полном объеме, но снижена:ила сопротивления; 3 - возможны ак-гивные движения в вертикальной плос-<ости (вес конечности), но невозмож- ю оказать сопротивления; 2 — движение

возможно только в горизонтальной плос­кости (сила трения); 1 — движение в гори­зонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена); 0 — дви­жение отсутствует.

Легкая форма острого паралитическо­го полиомиелита по степени поражения мышц оценивается 4 баллами. Имеет мес­то монопарез, чаще одной ноги, возможно полное восстановление функций пора­женной конечности.

Среднетяжелая форма — поражение мышц оценивается 3 баллами (моно-, па-рапарезы^. Восстановление достаточно активно, но без полной нормализации.

Тяжелая форма — снижение функций мышц до 1—2 баллов или полный пара­лич. Восстановление значительно сниже­но, формируются атрофии и контрактуры.

Атипигные формы. Стертая форма характеризуется острым началом, обще­инфекционным синдромом (повышением температуры тела до 38° С, головной болью, недомоганием, снижением аппети­та), симптомами поражения желудоч­но-кишечного тракта (умеренными боля­ми в животе, дисфункцией кишечника), катаральными явлениями (непродолжи­тельным ринитом со скудным отделяе­мым, гиперемией зева, покашливанием), вегетативными нарушениями (потливо­стью, бледностью, адинамией). Длитель­ность болезни составляет 3—5 дней, что патогенетически соответствует фазе пер­вичной вирусемии. Диагностика осущест­вляется на основании эпидемиологиче­ских и лабораторных данных.

Бессимптомная форма. Клинические проявления болезни отсутствуют. Диаг­ноз устанавливается в очагах инфекции на основании лабораторного обследо­вания (вирусологического и серологиче­ского).

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки препаралитигеского периода полиомиелита:

— характерный эпиданамнез;

— синдром интоксикации;

Энтеровирусные инфекции. Полиомиелит -Ф- 365

— двухволновая лихорадка;

- слабо выраженный катаральный синдром;

- синдром поражения желудочно-кишечного тракта;

- болевой синдром (спонтанные мы­шечные боли в конечностях, спине).

Опорно-диагностигеские признаки па-ралитигеского периода полиомиелита:

- характерный эпиданамнез;

- острое развитие вялых парезов (параличей) с нарастанием в течение 1-2 дней;

— преимущественное поражение про­ксимальных отделов нижних конечно­стей;

- асимметричный и мозаичный ха­рактер распределения парезов и парали­чей;

- отсутствие расстройств чувстви­тельности и нарушения функций тазовых органов;

- выраженный болевой синдром;

- раннее развитие трофических на­рушений в пораженных конечностях.

Лабораторная диагностика. При­меняют вирусологический, экспресс- и серологический методы.

Материалом для вирусологической диагностики являются фекалии и ликвор. Забор фекалий проводят при поступлении больных в стационар двукратно (2 дня подряд). До отправки в лабораторию материал хранят при температуре от 0 до +4° С.

«Дикие» и вакцинные штаммы разли­чают с помощью полимеразной цепной реакции.

С целью экспресс-диагностики исполь­зуют определение антигена полиовируса в фекалиях и ликворе с помощью ИФА.

При серологическом обследовании (РН, РСК) выявляют специфические ан­титела в крови и ликворе. Диагностиче­ское значение имеет нарастание титра спе­цифических антител в динамике заболева­ния в 4 раза и более.

На основании иммуноферментного

анализа (ИФА) определяют типоспеци-фические антитела (IgM, IgG и IgA) в сы­воротке крови и ликворе больного.

Анализ цереброспинальной жидкости в препаралитическом периоде отражает серозное воспаление мозговых оболочек. При люмбальной пункции ликвор вытека­ет под давлением, отмечается клеточно-белковая диссоциация (смешанный плео-цитоз до 100—300 кл в 1 мкл при нор­мальном или слегка повышенном содер­жании белка). В паралитическом периоде болезни выявляется белково-клеточная диссоциация (высокое содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе лимфоцитарного характера).

В периферической крови специфиче­ские изменения отсутствуют: умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез.

При исследовании электровозбудимо­сти мышц выявляют все стадии качест­венных изменений (частичная, полная реакция перерождения, биоэлектрическое молчание).

Электромиографический метод уже в первые сутки появления параличей позво­ляет установить сегментарный (передне-роговой) уровень поражения.

Дифференциальная диагностика. Спинальную форму полиомиелита чаще приходится дифференцировать с остры­ми вялыми параличами энтеровирусной этиологии (ECHO, Коксаки, энтеровирусы 68—71 серотипов).

В отличие от полиомиелита острые вя­лые парезы энтеровирусной этиологии ча­ще развиваются без препаралитического периода, протекают без лихорадки и общей интоксикации. Двигательные нарушения проявляются легким вялым парезом с яв­лениями гипотонии и гипотрофии, высо­кими сухожильными рефлексами на пора­женной конечности. В течение 2—4 нед. парез обычно восстанавливается, но может развиться незначительная атрофия мышц. Изменения в цереброспинальной жид­кости отсутствуют. Окончательный диаг­ноз устанавливается на основе эпидемио-

366 -у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

логического, вирусологического и серо­логического обследования больного.

Понтинную форму полиомиелита диф­ференцируют с невритом лицевого нерва другой этиологии (бактериальной, инфек-ционно-аллергической, травматической и др). Менингеальную форму дифференци­руют с вирусными серозными менингитами различной природы (энтеровирусной, па-ротитной. аденовирусной и др.), а также бактериальными серозными менингитами (туберкулезной, боррелиозной и иерсини-озной этиологии).

Бульбарную форму дифференцируют с клещевыми нейроинфекциями, полинейро-патиями при дифтерии, врожденной миас­тенией.

Лечение. Ребенок, больной полио­миелитом или с подозрением на данное заболевание, требует обязательной госпитализации. Режим строго по­стельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения для по­раженных конечностей, сменой поло­жения каждые 2ч — «лечение положени­ем». Данный метод обеспечивает улучше­ние периферического кровообращения, уменьшение интенсивности болевого син­дрома, предупреждение мышечных и сус­тавных контрактур, а также предупрежда­ет растяжение пораженных мышц. В связи с выраженным болевым синдромом и бы­стро развивающимися атрофиями необхо­димо сокращение до минимума внутри­мышечных манипуляций.

В качестве этиотропной терапии воз­можно применение рекомбинантных ин-терферонов (реаферон, реальдирон, вифе-рон).

Патогенетигеская терапия включает дегидратацию (лазикс, диакарб); приме­нение нестероидных противовоспалите­льных средств (ибупрофен, индомета-цин), сосудистых препаратов (трентал), вазоактивных нейрометаболитов (инсте-нон, актовегин), поливитаминов. В тяже­лых случаях используют глю-кокортикоиды (дексаметазон, преднизо-

лон). С целью купирования болевого син­дрома применяют лечение по Кеньи (теп­лые влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в день), УВЧ на пора­женные сегменты спинного мозга, элект­рофорез с новокаином или димексидом.

Для предупреждения развития неспе­цифических осложнений со стороны верх­них дыхательных путей больного уклады­вают на 5—10 мин в положение с возвы­шенным ножным концом кровати (угол 30—35°) — поза Транделенбурга, произ­водится удаление слизи из дыхатель­ных путей, кормление только через зонд. У больных с дыхательными расстройства­ми применяют искусственную вентиля­цию легких.

В восстановительном периоде назна­чают витамины группы В, ноотропные препараты (пирацетам, энцефабол), анти-холинэстеразные средства (прозерин, уб-ретид, оксазил), антиоксиданты (витами­ны А, С, Е). Медикаментозное лечение со­четают с физиотерапией (продольная или поперечная диатермия; электрофорез с тренталом, папаверином, галантамином или прозерином и калия иодидом), ЛФК, массажем, иглорефлексотерапией.

В резидуальном периоде больного пе­реводят из стационара в специализиро­ванный санаторий для проведения баль­неотерапии, массажа, ЛФК, морских ку­паний. В дальнейшем при необходимости проводят ортопедическую коррекцию (протезирование, хирургическое вмеша­тельство).

Прогноз при менингеальной форме полиомиелита — благоприятный, без по­следствий. При спинальной — выздоров­ление зависит от глубины парезов (в 20—40% случаев происходит восстановле­ние двигательных функций, при глубоких парезах вероятны остаточные явления). При бульбарной и спинальной формах, сопровождающихся нарушением дыха­ния, возможен летальный исход.

Диспансерное наблюдение. Наблю­дение реконвалесцентов полиомиелита

Энтеровирусные инфекции. Коксаки и ECHO -Φ- 367

проводится невропатологом, ортопедом и врачом ЛФК в условиях специализиро­ванного санатория или реабилитационно­го центра. Активная восстановительная терапия осуществляется в течение 6— 12 мес.

Профилактика. Неспецифигеская про­филактика полиомиелита включает орга­низацию и осуществление территориаль­ного эпидемиологического надзора за все­ми случаями острых вялых парезов, работу в очагах.

Изоляция больного продолжается не менее 4—6 нед. от начала заболевания. В очаге проводят текущую и заключитель­ную дезинфекцию с использованием дез­инфицирующих средств. На контактных накладывают карантин сроком на 21 день с момента изоляции больного; осуществ­ляется осмотр педиатром (ежедневно) и невропатологом (однократно). Всем де­тям до 5 лет, непривитым или привитым с нарушением календаря профилактиче­ских прививок, проводят экстренную им­мунизацию ОПВ.

Для специфигеской профилактики по­лиомиелита используют два типа вакцин: живую оральную полиомиелитную вакци­ну (ОПВ) и инактивированную вакцину. Обе вакцины могут быть поливалентны­ми, т. е. содержать все 3 типа вируса, или моновалентными. Моновалентные вакци­ны рекомендуется использовать при эпи­демических вспышках, вызванных одним из серотипов вируса.

Плановая вакцинация против полио­миелита проводится живой оральной по­ливалентной вакциной Сэйбина (ОПВ), которая вызывает выработку гуморально­го иммунитета, а также секреторного IgA в кишечнике. Вакцинацию начинают с 3 мес. и проводят трехкратно с интервалом в 1 мес. Первую ревакцинацию осуществ­ляют в 18 мес., вторую — в 24 мес., тре­тью — в 6 лет.

Инактивированная вакцина Солка вво­дится 3-кратно внутримышечно и вызы­вает выработку только гуморального

иммунитета. В настоящее время чаще ис­пользуется моновакцина («Imovax polio»), либо комбинированная (против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) -«Тетракок» фирмы «Смит Кляйн Бичем».

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав