АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Менингококковая инфекция. + Менингококковая инфекция (Meningitis cerebrospinalis ep/demica) — острое инфек­ционное заболевание

+ Менингококковая инфекция (Meningitis cerebrospinalis ep/demica) — острое инфек­ционное заболевание, вызываемое менин­гококком, передающееся воздушно-ка­пельным путем и протекающее в различных клинических вариантах (назофарингит, ме­нингит, менингококцемия и др.).

Исторические данные. Впервые за­болевание описано Yiesse в 1805 г. под названием «эпидемический цереброспи­нальный менингит». В 1887 т. Weichselba-um открыл возбудитель — грамотрица-тельный диплококк (Neisseria meningiti-dis). В конце XIX столетия была описана менингококцемия — сепсис, как особая клиническая форма, вызванная тем же возбудителем. В начале XX века появи­лось сообщение о менингококковом назо-фарингите. С 1965 г. заболевание, обу­словленное менингококком, носит назва­ние — «менингококковой инфекции».

Этиология. Возбудитель болез­ни — Neisseria meningitidis (менингококк Вексельбаума). Это грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и кап­сул не имеет, спор не образует. Культиви­руется на средах, содержащих человече­ский или животный белок, аэроб. Установ­лено наличие нескольких серологических типов менингококка (А, В, С, D, Χ, Υ, Ζ и др). В настоящее время ведущими явля­ются серотипы В и С. Возбудитель выраба­тывает ферменты — гиалуронидазу и ней-раминидазу. Основным фактором патоген-ности является эндотоксин, который представляет белково-липополисахарид-ный комплекс. Менингококк неустойчив в окружающей среде, вне организма быстро погибает (под действием прямого солнеч­ного света, нагревания, дезинфицирующих растворов, в 70% спирте). В слизи из носо­глотки может сохраняться 1—2 часа. При температуре +50° С менингококк погибает через 5 мин, при низких температурах (-7...-10° С) - через 2 часа.

Эпидемиология. Истпогником инфек­ции являются больные и носители менин­гококка. Наибольшую опасность пред­ставляют больные локализованными фор­мами менингококковой инфекции (МИ). На одного больного манифестной формой МИ приходится до 2 тыс. носителей ме­нингококка. Носительство менингококка среди населения колеблется в зависимо­сти от эпидемиологической ситуации от 1-4% до 20—80% (при подъеме заболе­ваемости).

Механизмы^ передаги: капельный, реже — контактный. Основной путь пере­даги — воздушно-капельный. Возбуди­тель выделяется из верхних дыхательных путей при чихании, кашле, плаче ребенка. Заражению способствуют скученность, тесный контакт, высокая температура воздуха и влажность, а также низкий сани­тарно-гигиенический уровень жизни на­селения. Инфицирование возможно при прямом контакте с больным менингокок-цемией.

Ъосприимгивость к менингококковой инфекции всеобщая.

Индекс контагиозности — 10—15%.

Возрастная структура. Среди боль­ных генерализованными формами паци­енты до 14 лет составляют 70—85%, из них на детей от 1 года до 5 лет приходится 50%. Среди взрослых заболевание чаще встречается в возрасте 19—30 лет.

Заболеваемость. Преимущественно ре­гистрируются спорадические случаи, но могут наблюдаться и эпидемические вспышки в детских коллективах. Описаны крупные очаги в закрытых коллективах по­дростков и взрослых.

Сезонность. Характерен подъем забо­леваемости в зимне-весенний период. Максимум заболеваний приходится на февраль—март.

Периодигность. Менингококковая ин­фекция характеризуется периодическими

3/6 -φ" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

подъемами. Длительность периода с высо­кой заболеваемостью составляет 2—4 го­да. Межэпидемический интервал продол­жается от 5 до 12 лет.

Иммунитет имеет типоспецифиче-ский характер. Изредка наблюдаются повторные заболевания, вызванные дру­гими серотипами возбудителя. В возрасте 18—30 лет наличие иммунитета к менин­гококку А обнаружено у 67%, менинго­кокку В — 87%, менингококку С — 76%. Естественный иммунитет формируется чаще в результате перенесенного назофа-рингита менингококковой этиологии. Ре­бенок первых месяцев жизни может иметь врожденный пассивный иммунитет, полу­ченный от матери.

Летальность при генерализованных формах колеблется от 5—6% до 12—14%, а у детей раннего возраста — до 50%.

Патогенез. Входными воротами яв­ляются слизистые оболочки верхних ды­хательных путей (преимущественно но­соглотки), где происходит размножение возбудителя. При менингококковом носи-тельстве из-за наличия гуморального им­мунитета и высокого уровня местной рези-стентности происходит быстрая гибель возбудителя без развития каких-либо кли­нических проявлений. При дефиците сек­реторного IgA внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболоч­ки носоглотки (назофарингит): появляется гиперемия, инфильтрация, отечность, со­храняющаяся в течение 5— 7 дней, иногда до 2 нед. Поражение носоглотки может со­провождаться непродолжительной бакте­риемией. Адекватная реакция макроор­ганизма, сопровождающаяся выработкой специфических антител, приводит к быст­рому обратному развитию симптомов и выздоровлению больного. В ряде случаев с кровью менингококки заносятся в различ­ные органы и ткани: кожу, ЦНС, суставы, надпочечники, сердце и т. д. Генерализа­ция процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксине-мией. Эндотоксин действует на прека-

пилляры, что нарушает периферическую гемодинамику, развивается инфекцион-но-токсический шок. Воздействие эндо­токсина может приводит к генерализован­ному внутрисосудистому свертыванию (ги­перкоагуляции, коагулопатии потребления или гипокоагуляции). Возникают обшир­ные кровоизлияния в кожу, надпочечники почки, вещество головного мозга, сердце и др. При сверхостром менингококковом сепсисе смена фазы гиперкоагуляции на гипокоагуляцию происходит в течение не­скольких часов. Расстройство микроцир­куляции, эндотоксинемия, ДВС-синдром приводят к тяжелым метаболическим рас­стройствам — ацидозу, нарушению функ­ций жизненно важных органов и систем (возникает полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу).

Развитие гнойного менингита и ме-нингоэнцефалита обусловлено преодоле­нием менингококками гематоэнцефаличе-ского барьера. Острый отек-набухание головного мозга может привести к вкли­нению миндалин мозжечка в большое за­тылочное отверстие и параличу дыхатель­ного центра.

Классификация менингококковой ин­фекции.

I. Локализованные формы:

— менингококковый назофарингит;

— носительство менингококка.

II. Генерализованные формы:

— менингококцемия;

— гнойный менингит;

— гнойный менингоэнцефалит;

— сочетанная форма (менингит с менинго-кокцемией и др.).

III. Редкие формы: - артрит;

— миокардит;

— остеомиелит;

— иридоциклит и др.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

4. Гипертоксическая (молниеносная) форма.

Нейроинфекции. Менингококковая инфекция -у- 377

Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации;

- выраженность местных изменений.

/jo тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Инкубацион­ный период — от 1—2 до 10 дней.

Локализованные формы. Менин-гококковый назофарингит — наи­более частая клиническая форма (до 80%). Заболевание начинается остро, про­текает с умеренно выраженной лихорад­кой, недомоганием, головной болью. Но­совое дыхание затруднено, появляются скудные выделения из носа, першение в горле. При осмотре обнаруживают разли­тую гиперемию слизистых оболочек и зер­нистость задней стенки глотки. Наруше­ний со стороны внутренних органов не выявляют. Симптомы болезни исчезают через 7—10 дней.

Носительство менингокок­ка — высев менингококка из носоглоточ­ной слизи при отсутсвии признаков воспа­ления и нарастания титров специфиче­ских антител в динамике исследования.

Генерализованные формы. Μ е -нингококцемия — составляет 4—10% клинических форм менингококковой ин­фекции. Заболевание характеризуется вы­раженным синдромом интоксикации и поражением кожи, в патологический про­цесс могут вовлекаться и другие органы (суставы, почки, надпочечники, селе­зенка). Болезнь начинается внезапно, с подъема температуры тела (до 39—40° С и выше). Характерны головная боль, не­домогание, вялость, отказ от еды, возмож­на рвота. Основной симптом менингокок-Цемии — сыпь. В начале заболевания чаще возникают розеолезные или розеолезно-папулезные элементы, различного диа­метра, исчезающие при надавливании,

располагающиеся по всему телу (без опре­деленной локализации). Через несколько часов, реже — на 2-й день болезни, появ­ляются геморрагические элементы: багро­во-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, раз­личного диаметра (от петехий до экхимо-зов), возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные при пальпации, в типич­ных случаях — неправильной, «звездча­той» формы. Первые элементы сыпи обычно располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах.

Пятнисто-папулезные элементы бес­следно угасают через 1—2 дня, геммораги-ческие пигментируются. В центре круп­ных высыпаний появляются некрозы, после отторжения которых могут раз­виваться дефекты тканей с образова­нием язв, заживающих вторичным натя­жением с формированием грубых рубцов (см. рис. 14). В особо тяжелых случаях возможно развитие сухой гангрены паль­цев рук и ног, ушных раковин, носа. Появ­ление сыпи в ранние сроки болезни на ли­це, веках, верхней части туловища явля­ется прогностически неблагоприятным признаком.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксиче­скую (молниеносную) формы менинго-кокцемии.

Легкая форма менингококцемии встре­чается редко. Синдром интоксикации сла­бо выражен, температура тела 38—39° С, кратковременная (1—2 дня). Сыпь появ­ляется в первые два дня болезни на ниж­них конечностях, туловище; скудная, пе-техиальная, могут наблюдаться единич­ные «звездчатые» элементы диаметром 2—3 мм, выступающие над уровнем кожи, плотные на ощупь. Экзантема сохраняется в течение 1—3 дней. Обратное развитие элементов сыпи происходит без стадии не­кроза.

При среднетяжелой форме менинго­кокцемии состояние больных значительно нарушается, температура тела повышается

378 -Φ- специальная часть

до 40° С, появляется обильная геморраги­ческая сыпь. Элементы экзантемы могут увеличиваться в размерах, достигая 3—7мм в диаметре. Сыпь сохраняется до 7 дней. Отмечаются головная боль, вялость, адинамия, рвота, бледность кожи.

Тяжелая форма. Состояние больных тяжелое. Выражен синдром интоксика­ции, температура тела свыше 40° С. Сыпь обильная, локализуется на лице, верхней части туловища, геморрагическая, «звезд­чатая», с некротическим компонентом в центре (некрозы сохраняются до 2— 8 нед.). Возможно развитие ДВС-синдро-ма и инфекционно-токсического шока.

Типертоксигеская (молниеносная) фор­ма, протекающая с ИТШ, начинается бурно с внезапного подъема температуры тела до 39,5—40° С и выше, озноба. На фо­не выраженной интоксикации уже в пер­вые 6—8 ч появляется обильная геморра­гическая сыпь, которая быстро сливается с образованием крупных экхимозов. Тя­жесть состояния ребенка обусловлена сте­пенью ИТШ (табл. 22). Смерть наступает при отсутствии адекватной терапии в те­чении первых 6—18 часов болезни.

Менингококковыи менин-гит. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 40° С и вы­ше, озноба, сильной головной боли. Дети становятся беспокойными, головная боль усиливается при звуковых и световых раз­дражителях, поворотах головы, резко вы­ражены явления гиперестезии. Появляет­ся повторная рвота, не связанная с прие­мом пищи и не приносящая облегчения. Выявляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского), у детей первого года жизни — симптом «подвешивания» (Лессажа), выбухание и пульсация боль­шого родничка. Лицо больного бледное, склеры инъецированы. Тоны сердца при­глушены, дыхание частое, поверхностное.

Типичны изменения со стороны це­реброспинальной жидкости: к концу пер­вых суток она становится мутной, молоч-

но-белого цвета, вытекает под давлением-характерны нейтрофильный плеоцитоз' незначительное повышение содержания белка.

Менингококков ы и м е н и н г о -энцефалит. Заболевание отмечается преимущественно у детей раннего возрас­та, характеризуется острым началом с подъема температуры тела до фебриль-ных цифр. Наблюдается энцефалический синдром - двигательное возбуждение, су­дороги, потеря сознания, поражение че­репных нервов, гемипарезы. В ряде случа­ев возникают мозжечковая атаксия, сни­жение мышечного тонуса. Менингеальные симптомы выражены умеренно. Заболева­ние нередко заканчивается летальным ис­ходом.

Сочетанная форма (менинго-кокковый менингит в сочетании с менин-гококцемией). Заболевание начинается остро с резкого подъема температуры те­ла, озноба и рвоты. В клинической карти­не отмечаются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кер­нига и др.), а также проявления менинго-кокцемии (геморрагическая «звездчатая» сыпь и др.).

Редкие формы менингококковой ин­фекции (артрит, миокардит, остеомие­лит, иридоциклит и др.) специфических клинических симптомов не имеют.

Осложнения. Специфигеские ослож­нения, угрожающие жизни больных — ин-фекционно-токсический шок, острая над-почечниковая недостаточность, отек-на­бухание головного мозга, ДВС-синдром.

Особенности менингококковой ин­фекции у детей раннего возраста. Ме-нингококковая инфекция у детей раннего возраста чаще протекает в виде менинго-кокцемии (молниеностной формы), соче-танных форм.

У детей грудного возраста при менин-гококковом менингите преобладает синд· ром интоксикации (отказ от еды, срыгй-вания, лихорадка, вялость, адинамия). Характерны общее беспокойство (в даль

Нейроинфекции. Менингококковая инфекция

Таблица 22 Критерии тяжести инфекционно-токсического шока при менингококцемии

* Симптом «белого пятна» ориентировочно позволяет судить о нарушении микроциркуляции: на месте Давления пальцем наблюдается побледнение кожи, которое через 4—6 секунд исчезает (при отрица­тельном симптоме).

нейшем сменяется „ вялостью), пронзи­тельный монотонный крик, напряжение ^и пульсация большого родничка. Ме-Нингеальные симптомы выражены слабо

или отсутствуют. У новорожденных в па­тологический процесс часто вовлекается вещество головного мозга, эпендима же­лудочков; формируется блок ликворных

380 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

путей с развитием гидроцефалии. Клини­ческое выздоровление и санация ликвора наступают позднее.

Менингококковая инфекция протека­ет тяжелее, чем у детей старшего возраста. Характеризуется высокой летальностью, особенно при сочетании с гриппом. Час­то наслаивается вторичная бактериаль­ная флора (развиваются пневмония, отит и др.).

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки менитококкового менинги­та в согетанш с менингококцемией:

- контакт с больным менингококко-вой инфекцией или носителем менинго­кокка;

- острое начало;

— высокая температура тела;

- сильная головная боль;

- рвота, нередко повторная;

— менингеальные симптомы;

- геморрагическая «звездчатая» сыпь. Опорно-диагностигеские признаки

молниеносной формы менингококцемии:

- острейшее начало;

— резкий подъем температуры тела до 39,5-40° С;

- температура тела не снижается пос­ле введения жаропонижающих средств;

- холодные конечности на фоне ги­пертермии;

- появление первых элементов ге­моррагической сыпи на лице, веках;

- быстрое нарастание геморрагиче­ской сыпи;

- олигурия.

Лабораторная диагностика менин-гококковой инфекции включает бакте­риологическое, бактериоскопическое, се­рологическое исследования и экспресс-диагностику. Материалом для бактерио­логического исследования являются носо­глоточная слизь, кровь, цереброспиналь­ная жидкость. Окончательный результат получают через 4 дня. Микроскопия «тол­стой капли» крови у больных менингокок­цемией позволяет обнаружить грамотри-цательные диплококки, расположенные

внутри нейтрофилов; при микроскопии ликвора выявляют диплококки, распо­ложенные внутри- и внеклеточно. С целью определения полисахаридного антигена используют реакцию коагглютинации реакцию латекс-агглютинации, реакцию встречного иммуноэлектрофореза (эксп­ресс-метод). С помощью РПГА выявляют специфические антитела в сыворотке кро­ви. В клиническом анализе крови: резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофиль-ный сдвиг вплоть до миелоцитов, анэози-нофилия, повышенная СОЭ.

Дифференциальная диагностика менингококцемии проводится с за­болеваниями, сопровождающимися эк­зантемой: скарлатиной, корью, псевдо­туберкулезом (см. табл. 6, с. 114—115), лептоспирозом, геморрагическими лихо­радками, геморрагическими васкулита-ми и др.

У больных скарлатиной отмечаются следующие синдромы: лихорадка, инток­сикация, острый тонзиллит с регионар­ным лимфаденитом, экзантема (сыпь мел­коточечная, обильная, на гиперемирован-ном фоне кожи, сгущающаяся в местах естественных складок).

Корь характеризуется цикличностью течения, наличием следующих синдромов: интоксикации, катарального, экзантемы. Патогномоничными симптомами являют­ся пятна Вельского—Филатова—Копли-ка, этапность появления пятнисто-папу­лезной сыпи и этапность развития пиг­ментации.

При псевдотуберкулезе сыпь поли­морфная — мелкоточечная, мелкопятни­стая, папулезная, сгущается вокруг суста­вов; отмечается гиперемия лица, кистей, стоп (симптомы «капюшона», «перча­ток», «носков»); характерна полиорган-ность поражения.

При гриппе у части детей отмечается геморрагический синдром, проявляю­щийся носовыми кровотечениями, еди­ничными петехиями на лице и слизистых оболочках.

Нейроинфекции. Менингококковая инфекция -</· 381

Менингококковыи менингит дифференцируют с менингитами, вызван­ными другой бактериальной флорой /пневмококками, гемофильной палочкой и т. Д·) и серозными менингитами, для ко­торых характерны своеобразная клиниче­ская картина и изменения в цереброспи­нальной жидкости.

Лечение больных менингококковой инфекцией проводят с учетом клиниче­ской формы, тяжести, а также возраста и индивидуальных особенностей ребен­ка. Все больные генерализованными фор­мами менингококковой инфекции или с подозрением на нее подлежат экст­ренной госпитализации (боль­ные с менингококцемией госпитализиру­ются специализированной реанимацион­ной бригадой).

При установлении диагноза «менин-гококцемия» на догоспитальном этапе больному внутримышечно вво­дят: литическую смесь (анальгин с папа­верином), глюкокортикоиды (преднизо-лон, гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе 2 мг/кг массы тела по преднизо-лону (без ИТШ), 5-10 мг/кг массы те­ла — при компенсированном ИТШ и до 20—30 мг/кг — при декомпенсированном ИТШ; антибиотики (целесообразнее — левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг), иммуноглобулин нормаль­ный человеческий донорский (1,5—3 мл). Больным с признаками ИТШ проводят инфузионную терапию с целью восполне­ния ОЦК.

При подозрении на менингококковый менингит вводят литическую смесь, начи­нают проводить дегидратационную тера­пию (лазикс 1—2 мг/кг), по показаниям назначают глюкокортикоиды и противо-судорожные средства.

В стационаре лечение больных менингококковой инфекцией со специ­фическими осложнениями (инфекцион-но-токсический шок, отек-набухание го­ловного мозга и др.) проводят в реанима­ционном отделении.

В остром периоде больным назначает­ся постельный режим, молочно-растите-льная диета. Медикаментозная терапия включает этиотропные и патогенетиче­ские средства.

Этиотропная терапия: препаратом выбора является бензилпенициллин, ко­торый назначают из расчета 200— 300 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки (6 вве­дений в/м, в/в). При гипертоксических формах назначают левомицетина сукци­нат в суточной дозе 80—100 мг/кг массы тела (4 введения) до выведения боль­ного из шока с дальнейшим переходом на пенициллинотерапию. Антибиотиками резерва являются цефалоспорины III по­коления, рифампицин. Курс антибиоти-котерапии — 7—10 дней.

Патогенетигеская терапия проводит­ся параллельно с антибактериальной. Внутривенно вводят реополиглюкин, плазму, альбумин, глюкозо-солевые рас­творы, антименингококковую плазму, ко-карбоксилазу, АТФ, аскорбиновую кисло­ту. Применяют дезагреганты (трентал, курантил); проводят дегидратационную (маннитол, лазикс, реоглюман) и проти-восудорожную (седуксен, оксибутират на­трия) терапию. С целью стабилизации ге­модинамики назначают инотропы (дофа­мин, допамин). При гипертоксических формах по показаниям применяют плаз-маферез, гемосорбцию, оксибаротерапию, квантовую (лазер) терапию.

При менингококковом назофарингите применяют сульфаниламиды (сульфизок-сазол и др.), макролиды (эритромицин, рулид и др.), левомицетин или рифампи­цин в течение 3—5 дней в возрастной до­зировке; цефтриаксон (курс 2 дня). Детям старшего возраста рекомендуют поло­скание ротоглотки теплыми раствора­ми фурацилина, гидрокарбоната натрия; местно — лазеротерапию.

Диспансерное наблюдение. Рекон-валесценты генерализованных форм ме­нингококковой инфекции наблюдаются в поликлинике инфекционистом, невропа-

382 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

тологом и участковым педиатром в тече­ние 2 нед. после выписки из стационара (при благоприятном течении периода реконвалесценции ребенок допускается в детское учреждение). В дальнейшем осмотры проводят через 3 мес., 6 мес. и 1 год. При полном выздоровлении ребе­нок снимается с учета, при наличии оста­точных явлений диспансерное наблюде­ние продолжается в течение 3 лет и более.

Реконвалесценты менингококковой инфекции допускаются в детские коллек­тивы (ясли, сады, школы) после однократ­ного отрицательного результата бакте­риологического обследования, проведен­ного через 5 дней после выписки из стационара или регистрации выздоровле­ния больного назофарингитом на дому.

Профилактика. Решающее значение в профилактике менингококковой инфек­ции имеют раннее выявление и лечение больных в условиях стационара (дети с назофарингитом госпитализируются по эпидпоказаниям).

В помещении, где находится больной, проводят влажную уборку и проветрива­ние (текущая дезинфекция). Заключи­тельную дезинфекцию в очаге не прово­дят.

На контактных накладывают каран­тин на 10 дней с момента изоляции боль­ного: проводят ежедневный осмотр зева, кожи, а также термометрию. В детских до­школьных учреждениях проводят дву­кратное бактериологическое обследова­ние контактных. Контактные дети школь­ного возраста допускаются в коллектив после медицинского осмотра и отрица­тельного результата однократного бакте­риологического обследования.

Детям, контактным с больным генера­лизованной формой менингококковой ин­фекции, рекомендуется ввести с профи­лактической целью нормальный имму­ноглобулин (детям до 1 года — 1,5 мл, в возрасте от 2 до 7 лет - 3 мл). Иммуно­глобулин вводят не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболевания.

Активная иммунизация. Существует несколько отечественных и зарубежных вакцин: менингококковая А вакцина, ме-нингококковая А+С вакцина и др. В СЩд используют квадривалентную менинго-кокковую вакцину против серогрупп А, С V и W-135 N, во Франции - дивалентную «Менинго А+С».

В нашей стране вакцинация против менингококковой инфекции проводится по эпидпоказаниям.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав