АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Состав микрофлоры толстого кишечника у детей

354 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

В зависимости от характера измене­ний полостной микрофлоры толстой киш­ки выделяют 3 степени дисбактериоза [Блохина И. Н., 1981 г.]

При I степени анаэробная флора преобладает над аэробной. Бифидо- и лак-тобактерии выделяются в разведениях 10⁷—10 или одна из этих форм в разведе­нии ΙΟ⁹—10¹⁰. Условно-патогенные бак­терии (не более 2-х видов) высеваются в разведениях 10 —10.

При II степени наблюдается угне­тение анаэробных бактерий, количество их примерно равно содержанию аэробов. Условно-патогенные микробы выделяют-

(\ 7

ся в ассоциациях в разведениях 10 —10. Полноценные кишечные палочки заменя­ются их атипичными вариантами (лакто-зонегативные, гемолизирующие).

При III степени преобладает аэробная флора, иногда вплоть до полного отсутствия бифидо- и лактобактерий. Рез­ко нарастает количество условно-патоген­ных микроорганизмов. Особенно часто встречаются патогенные стафилококки, протеи, дрожжеподобные грибы рода Candida, клебсиеллы, реже — синегной-ные палочки, клостридии. Все бактерии обладают полирезистентностью к анти­биотикам.

Клинические проявления дисбакте­риоза кишечника чрезвычайно многооб­разны и неспецифичны. У большинства детей с компенсированной формой види­мые клинические проявления отсутству­ют. У части больных отмечаются сниже­ние аппетита, метеоризм, склонность к за­порам, уплощение весовой кривой. Микробиологические изменения флоры кишечника соответствуют дисбактериозу I степени. У детей с субкомпенсированной формой дисбактериоза кишечника наблю­даются: учащенный до 3-5 раз полужид­кий стул, срыгивания, снижение аппетита, незначительные признаки интоксикации, анемия, полигиповитаминоз. Микроэко­логические нарушения в кишечнике со­ответствуют дисбактериозу II степени.

Клиническая картина декомпенсированной формы дисбактериоза кишечника зависит от вида условно-патогенных микроор­ганизмов, преобладающих в кишечной флоре, и выделяемых ими токсических продуктов. Характерны умеренно выра­женные признаки интоксикации, субфеб­рилитет, диспепсический и интестиналь-ный (энтерит, энтероколит, колит) синд­ромы. Постепенно нарастают анемия полигиповитаминоз, признаки вторично­го синдрома мальабсорбции, вторичного иммунодефицита, отставание в физиче­ском и нервно-психическом развитии, ве-гето-сосудистая дистония. При бактерио­логическом исследовании кала выявляют изменения, характерные для дисбактерио­за III степени.

Диагностика дисбактериоза кишеч­ника основана на данных анамнеза, кли­нического обследования и результатах ла­бораторных методов исследования. При постановке диагноза следует учитывать факторы риска развития дисбактериоза. В периоде новорожденное™ — недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар, проведение реанимационных ме­роприятий, позднее прикладывание к гру­ди, наличие локализованных форм бакте­риальных инфекций, антибактериальная терапия, поздняя выписка из роддома. У детей раннего возраста: отяго­щенный преморбидный фон (анемия, ра­хит, гипотрофия, органическое поражение ЦНС), ранний перевод на искусственное вскармливание, частые ОРВИ в анамнезе, особенно на первом году жизни, пищевая аллергия и аллергодерматозы. У детей старше 3 лет: хроническая соматиче­ская или инфекционная патология, глист­ная инвазия, протозойная инфекция, де­фекты питания (нерациональная диета), аллергодерматозы, частые ОРВИ, опера­ции на желудочно-кишечном тракте, на­следственная предрасположенность к за­болеваниям органов пищеварительной си­стемы, нервно-психические перегрузки.

Важную роль в формировании дисбак-

Дисбактериоз кишечника -Φ- 355

_териоза кишечника, вне зависимости от возраста, играют генетические, социаль­ные- экологические, стрессорные, ятро-генные факторы риска.

Опорно-диагностигеские признаки due-бактериоза кишегника:

— диспепсический синдром (сниже­ние аппетита, срыгивания, отрыжка, тош­нота, рвота);

— интестинальный синдром (вздутие живота, урчание кишечника, склонность к запорам или жидкий стул с непереварен­ными остатками пищи);

— вторичный синдром мальабсорб-ции (упорная диарея с нарушением всасы­вания моносахаридов, электролитов);

- полигиповитаминоз (сухость ко­жи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, стоматит).

Лабораторная диагностика. В коп-роцитограмме у больных с бродильной диспепсией определяется перевариваемая клетчатка, неисчерченные мышечные во­локна, внеклеточный крахмал, йодофиль-ная флора в количестве 2—3 балла; уве­личивается содержание органических кис­лот.

В копроцитограмме у больных с гни­лостной диспепсией выявляются мышеч­ные волокна, внутриклеточный крахмал, перевариваемая клетчатка, йодофильная флора в количестве 2—3 балла, увеличива­ется выделение аммиака.

В копроцитограмме у больных с при­знаками колита определяется слизь, лей­коциты, эритроциты, кишечный эпителий в большом количестве.

При биохимическом исследовании ки­шечного содержимого в кале определяют повышенное содержание фруктозы, лак­тозы, щелочной фосфатазы и энтероки-назы.

Для бактериологического анализа за­бор кала (1,0 г) проводят в стерильные флаконы. Для определения степени дис-бактериоза чаще используют метод Р. Б. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшан-ской. В основе данного метода — подсчет

колоний, выросших на питательной среде, с пересчетом на количество посеянного материала и степень его разведения. Для выделения бактерий семейства кишечных материал засевают на среды — Плоскире-ва, Эндо, Левина. С целью выявления гемолизирующей микрофлоры дополни­тельно проводят посев на 5% кровя­ной агар, для выделения протея — среду Ресселя с мочевиной, стафилококка — желточно-солевой агар, дрожжевых гри­бов — среду Сабуро, бифидобактерий — модифицированную среду Блоурокка, лактобактерий — МРС-2.

Дифференциальная диагностика дисбактериоза кишечника и острых ки­шечных инфекций чрезвычайно сложна ввиду сходства некоторых клинических проявлений. Особенно часто приходится дифференцировать дисбактериоз и острые кишечные инфекции, вызванные услов­но-патогенной микрофлорой. Для ОКИ, обусловленных УПМ, характерны следу­ющие признаки: эпидемиологические дан­ные (контакт с больными острыми кишеч­ными инфекциями, употребление недоб­рокачественной пищи или воды и др.); острое начало с повышения температуры тела, интоксикацией, синдромами мест­ных нарушений (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэн-тероколит); выделение возбудителя из фекалий больного в диагностически зна­чимой концентрации в первые 3 дня бо­лезни, значительное снижение их содер­жания или полное исчезновение в после­дующие дни под влиянием этиотропной терапии; нарастание титра специфических антител к возбудителю в 4 раза и более в динамике исследования.

Лечение дисбактериоза кишечника — комплексное. Организация охранитель­ного режима включает создание благо­приятной психологической обстановки, длительное пребывание на свежем возду­хе, продолжительный сон, а также режим питания, соответствующий возрасту ре­бенка. Диета у детей с проявлениями дис-

356 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

бактериоза кишечника — полноценная по калорийности и содержанию основных физиологических ингредиентов. Прием пищи необходимо осуществлять в одни и те же часы, желательно придерживаться эндогенного биоритма пищеварения. Пи­тание, по возможности, разнообразное. К продуктам, стимулирующим микро­флору кишечника, относятся изделия из пшеницы, риса, кукурузы, гречихи, проса; овощи — капуста, морковь, кабачки, тык­ва, томаты; свежие фрукты, мясо и рыба нежирных сортов, кисломолочные про­дукты, растительные жиры. Для детей грудного возраста наилучшим питанием является нативное женское молоко, в котором содержатся все необходимые питательные вещества, а также бифидо-генные факторы и иммуноглобулины, обеспечивающие защиту слизистой обо­лочки кишечника. При отсутствии у ма­тери молока предпочтительно назначе­ние адаптированных кисломолочных смесей и продуктов лечебного питания: кефир, простокваша, ацидофильные сме­си «Малыш», «Малютка», «Биолакт», «Бифилин», «Лактофидус», «Бифидок», «Наринэ».

Схему лечения дисбактериоза кишеч­ника можно представить в виде трех по­следовательных этапов.

Первый этап предусматривает изме­нение химических процессов в кишечни­ке и борьбу с условно-патогенной фло­рой. С целью подавления жизнедеятель­ности УПМ целесообразно использовать бактериофаги (см. табл. 15, с. 269). Они являются вирусами микробов и, в отли­чие от химиотерапевтических средств, действуют избирательно на определен­ные виды бактерий, не причиняя вреда нормальной микрофлоре.

Стафилококковый бактериофаг пред­ставляет стерильный фильтрат фаголиза-та, обладающий способностью специфи­чески лизировать соответствующие штам­мы стафилококков. Назначается детям в возрасте до 6 мес. - 2-5 мл 2 раза в день

перорально и 10 мл в клизме (или 1 свеча per rectum); от 6 до 12 мес. - Ю-20мл

2 раза в день перорально и per rectum 20 мл (или 1 свеча); от 1 до 3 лет -15—20 мл per os 2 раза в день и 40 мл в клизме (или 1 свеча); от 3 до 5 лет-20—30 мл перорально 2 раза в день и 60 мл (или 1 свеча) per rectum; старше 5 лет — 30—50 мл перорально 2 раза в день и 60—100 мл (или 1 свеча) ректально

Колипротейный бактериофаг содер­жит компоненты, активные в отношении наиболее распространенных серологиче­ских групп энтеропатогенных и энтероин-вазивных эшерихий, Proteus mirabilis и Proteus vulgaris.

Клебсиеллезный поливалентный бак­териофаг и бактериофаг клебсиелл со­держат фильтрат фаголизатов клебсиелл пневмонии, озены, риносклеромы, лизи-рующий антибиотикорезистентные штам­мы клебсиелл.

Синегнойный бактериофаг (пиоцио-неус) представляет собой фаголизат, спо­собный лизировать синегнойную палочку.

Пиобактериофаг комбинированный со­держит компоненты, активные в отно­шении стафилококков, стрептококков, эшерихий, протея, синегнойной палоч­ки и др.

Возрастная дозировка колипротей-ного, клебсиеллезного, синегнойного бак­териофагов, пиобактериофага соответст­вует дозировке стафилококкового бакте­риофага.

Интестибактериофаг содержит фаго-лизаты, лизирующие возбудителей ки­шечных инфекций (шигеллы, сальмонел­лы, патогенные эшерихий) и условно-па­тогенные микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, протей, синегнойную па­лочку). Детям до 3 лет интестифаг назна­чают в количестве 3—5 мл на прием 3 раза в сутки перорально и 10 мл в клизме; де­тям старше 3 лет —5—10мл на прием

3 раза в день перорально и 10 мл в клизме. Бактериофаги назначают за 1 час до еды в течение 5—7 дней.

Дисбактериоз кишечника -Φ- 357

С целью повышения санирующего эф­фекта показано применение специфиче­ских лактоглобулинов (энтеральный лак-хоглобулин). Препарат представляет очи­щенную фракцию глобулинов иммунного молозива коров и содержит специфиче­ские антитела к энтеропатогенным эше-рихиям, а также к протею, клебсиелле, стафилококку. Назначают по 1—3 дозы 2—3 раза в сутки за 30 мин до еды, курс ле­чения - 5 дней.

Используют комплексный иммуногло-булиновый препарат (КИП), содержащий иммуноглобулины 3 основных классов (IgG, IgM, IgA) против патогенной и условно-патогенной флоры. КИП назна­чают детям с первого месяца жизни по 1 дозе 1—2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5 дней.

Второй этап предполагает имплан­тацию живых бактерийных препаратов (пробиотиков) с учетом возраста, со­стояния биоценоза кишечника и про­должается в зависимости от тяжести дисбактериоза от 1 до 3 мес. С целью восстановления дефицита индигенной микрофлоры кишечника применяют про-биотики — препараты, содержащие жи­вые лиофильно высушенные бактерии, способствующие сохранению или восста­новлению нормального состава кишеч­ной микрофлоры.

В группу пробиотиков входят следую­щие препараты:

- бифидумбактерин сухой — содер­жит лиофилизированную взвесь живых бифидобактерий штаммов Bifidobacterium bifidum № 1, № 791. В одной дозе ripena-рата содержится не менее 10⁸ живых бифидобактерий;

— бифидумбактерин форте — пред­ставляет препарат, содержащий лиофиль­но высушенную микробную массу живых бифидобактерий, иммобилизированную на сорбенте — активированном угле. В од­ной дозе препарата содержится не менее Ю⁷ КОЕ бифидобактерий;

- лактобактерин сухой — представ-

ляет монокомпонентный препарат, содер­жащий лиофилизированную микробную массу живых антагонистически активных лактобактерий;

- колибактерин сухой — содержит лиофилизированную микробную массу живых бактерий кишечной палочки М-17;

- бификол сухой — препарат, состоя­щий из лиофилизированных культур, выращенных совместно с кишечной па­лочкой М-17 и бифидобактерий штам­ма № 1;

— бифилонг — представляет лиофи­лизированную биомассу бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum и Bifidobacterium longum)',

— бифиформ — комбинированный препарат, содержащий бифидобактерий и энтерококки. Обладает широким спек­тром антагонистической активности в от­ношении патогенных и условно-патоген­ных бактерий;

— биобактон — содержит лиофили­зированную культуру ацидофильной па­лочки штамма 12-Б, которая обладает вы­сокими антибиотическими и кислотооб­разующими свойствами;

— аципол — представляет смесь жи­вых ацидофильных лактобактерий и прогретых кефирных грибков. Препарат обладает высокой биохимической кисло­тообразующей и антагонистической ак­тивностью. Прогретые кефирные грибки являются иммуномодуляторами, стиму­лирующими защитные механизмы макро­организма;

— ацилакт поликомпонентный препарат, содержащий 3 различных штам­ма Lactobacillus acidophilus. Стимулирует рост лактобактерий и бифидобактерий в кишечнике;

— линекс — поликомпонентный пре­парат (содержит Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcus faeca-lis), сдерживающий рост условно-патоген­ных бактерий, повышающий резорбцию моносахаридов и стабилизирующий клет­ки кишечного эпителия;

358 -Φ- специальная часть

— бактисубтил — монокомпонент­ный препарат, содержащий споры бакте­рий культуры IP 5832 (ΙΟ⁹). Вегетативные формы бактерий высвобождают энзимы, расщепляющие углеводы, жиры и белки, участвуют в синтезе витаминов Ρ и К, об­ладают антагонистической активностью в отношении эшерихий, стафилококков, стрептококков, протеев;

- биоспорин сухой содержит живые микробные клетки бацилл (B.subtilis и В. lichneformis), подавляет рост некоторых патогенных и условно-патогенных бакте­рий;

- нутролт В содержит спорогенные лактобациллы и витамины bi, 62, В₆, РР;

- энтерол 250 содержит лиофилизи-рованные Saccharomyces boulardii. Пре­парат обладает антагонистической актив­ностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных микро­организмов;

- тревис содержит Lactobacillus aci-dophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacte-num bifidum и Streptococcus termophilus. Препарат обладает антагонистической активностью в отношении некоторых патогенных и условно-патогенных бак­терий.

Дозы основных препаратов-пробио-тиков указаны в табл. 20.

Третий этап предусматривает повы­шение неспецифических защитных реак­ций макроорганизма, способствующих формированию нормальной микрофлоры кишечника. С целью стимуляции роста микроорганизмов индигенной флоры ки­шечника могут использоваться препара­ты различных групп: кальция пантоте-нат (стимулирует рост бифидобактерий); памба (парааминобензойная кислота) -способствует росту лактобактерий, нор­мальных кишечных палочек и бифидо­бактерий; хилак форте (способствует вос­становлению нормальной микрофлоры); лактулоза (усиливает рост бифидобак­терий).

С целью коррекции пищеварительной

недостаточности рекомендуется назначе­ние ферментных препаратов. При стеато-рее применяют ферменты (панкреатин, абомин, сализим и др.). При выраженных нарушениях переваривания и всасыва­ния в кишечнике назначают полифер­ментные препараты (креон, трифермент, мезим-форте, фестал).

Для профилактики полигиповитами­ноза назначают витамины С, А, Е, груп­пы В. Показаны препараты, повышающие неспецифическую резистентность (метил-урацил, натрия нуклеинат, карнитина хло­рид, прополис, лизоцим, спленин, кипа-

цвд).

В лечении дисбактериоза кишечника рекомендуется использовать фитопрепа­раты. Лекарственные растения являются кишечными антисептиками, подавляю­щими патогенную и сохраняющими сап­рофитную флору. Фитосборы нормали­зуют аппетит, улучшают пищеварение, моторику кишечника, оказывают проти-вомикробное действие, способствуют ре­генерации слизистой оболочки кишеч­ника, обладают иммуномодулирующим действием. Выраженным бактерицидным эффектом обладают зверобой, календула, эвкалипт, тысячелистник, лапчатка, шал­фей, душица, брусника, подорожник. Уси­ливают секреторную деятельность пище­варительных желез тысячелистник, по­лынь, подорожник, капустный сок, корень одуванчика. Иммунокоррегирующее дей­ствие оказывают крапива, мелисса, мать-и-мачеха, подорожник, фиалка трех­цветная, череда. Особенно богаты витами­нами брусника, крапива, малина, сморо­дина, рябина, шиповник.

Профилактика. Основой профилак­тики дисбактериоза кишечника является антенатальная охрана плода. Очень важно предохранять беременных от инфекцион­ных заболеваний (особенно вирусных), рентгеновского облучения и производст­венных вредностей, бесконтрольного при­менения лекарственных препаратов (ан­тибактериальных средств и кортикостеро-

Дисбактериоз кишечника -Φ- 359

идов). Необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, особенно в верхних дыхательных путях и мочеполо­вой системе. Рекомендуется включать в рацион питания пектинсодержащие и ре­гулирующие функцию кишечника ягоды и фрукты (яблоки, абрикосы, черную смо­родину, бруснику, клюкву), а также соки. Профилактика дисбактериоза в интрана-тальный период во многом зависит от пра­вильной тактики ведения родов. В пост-натальный период большое значение име­ет раннее прикладывание к груди и вскармливание новорожденного в первые 2—3 дня после родов молозивом, которое

отличается от зрелого молока более вы­соким содержанием белка и некоторых витаминов (С, А, В₁₂, В₂). В молозиве много минеральных веществ, ферментов, гормонов, антител, иммуноглобулинов А, макрофагов, а также лимфоцитов, спо­собствующих формированию иммуните­та и нормального биоценоза у ново­рожденных.

В случае перевода ребенка на раннее смешанное или искуственное вскармлива­ние необходимо использовать адаптиро­ванные кисломолочные смеси, а также продукты лечебного питания, содержащие бифидо- и лактобактерии.

Таблица 20

Пробиотики

Примечание:

— биопрепараты принимают за 20—30 мин до еды;

— детям старше 12 лет суточная доза лактобактерина и бификола составляет 6—10 таблеток, коли-бактерина — 6—8 таблеток;

— при выраженном дисбактериозе кишечника курс лечения составляет 1—1,5 мес.

360 -φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав