АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекция кожи и мягких тканей, вызываемая клостридиями (анаэробная раневая инфекция)

>· Анаэробная раневая инфекция — _гр,. па заболеваний, вызываемых патогенным штаммами клостридии, характеризующий синдромом интоксикации, целлюлитом, м_и зитом и прогрессирующим мионекрозом

Этиология. Заболевание вызывается различными видами клостридии: С1р_ег. fringens, С/, novyi, С/, septicum, которые вы­деляют токсические вещества: лецитина-зу, протеиназу, коллагеназу, фибриноли-зин, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, лейкоцидин.

Патогенез. Входные ворота: инфек­ция развивается через несколько часов или суток после травмы конечностей с тя­желыми проникающими ранениями или размозжением и омертвением тканей. Рас­пространенный миозит и мионекроз воз­можны после хирургического вмешатель­ства. Споры возбудителей проникают в раны из почвы, желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, где они в нормальных условиях являются сапро-фитами. Риск заболевания повышается у ослабленных, больных с ожогами, зло­качественными новообразованиями, лей­козом, сахарным диабетом.

Клостридии проявляют патогенные свойства при снижении окислительно-восстановительного потенциала тканей, повышении в них уровня лактазы и сни­жении рН. Аномальное анаэробное со­стояние развивается вследствие пер­вичной недостаточности артериального кровоснабжения или при тяжелых про­никающих ранах и размозжении тканей. Вероятность клостридиозной инфекции повышается при глубоких и обширных ранах.

Заболевания, в том числе газовая гангрена, обусловлены действием токси­нов, вырабатываемых размножающимися клостридиями. В частности, лецитиназа, продуцируемая в больших количествах 01. perfringens, разрушает клеточные

г

и увеличивает проницаемость ка-пйлляров. Вокруг инфицированной клост-идиями раны быстро развивается некроз!.«аней и тромбоз сосудов. Размножение _йКробов сопровождается выделением га­за (водорода и двуокиси углерода), опре­деляемого при пальпации. Одновременно появляются обширный отек и набухание пораженных тканей. Могут развиваться септицемия и шок, приводящие к леталь­ному исходу.

Клиническая картина характеризу­ется незначительными болями в ране, поверхность которой обычно неровная, имеет «неопрятный» вид, отмечается зло­вонное серозно-гнойное отделяемое тем­но-коричневого цвета. Заживление проис­ходит медленно.

Клостридиозный (анаэробный) целлю-лит развивается как ограниченная ране­вая инфекция через 3 сут. и более после травмы. Интоксикация выражена слабо. Раневая поверхность выглядит загряз­ненной, часто обнаруживаются волдыри, выделяется коричневый зловонный сероз­ный экссудат, иногда обнаруживается ло­кальная крепитация и другие признаки наличия газа (крепитация не определяет тяжесть заболевания и не указывает на клостридиозную природу процесса). Бо­левые ощущения выражены незначитель­но. Изредка отмечают отек и изменение окраски окружающих участков кожи.

Распространенные целлюлиты харак­теризуются диффузным воспалением под­кожной клетчатки с образованием газа, без некроза мышц. Процесс быстро рас­пространяется по фасциальным простран­ствам и приводит к тяжелой интокси­кации.

Глубокий клостридиозный миозит бы­стро распространяется. Характерными яв­ляются отек, сильнейшие боли и образо-^вание газа, переход в мионекроз (газовую ^гангрену).

Газовая гангрена сопровождается на­коплением коричневого серозного экссу­дата, не обязательно зловонного. В обла-

Клостридиозная инфекция. Инфекция кожи и мягких тканей -Φ· 345

сти раны усиливаются боли, в том числе при пальпации, быстро нарастает отек тканей. В дальнейшем у большинст­ва больных (80%) определяется газовая крепитация. Рана сначала имеет блед­ный оттенок, затем приобретает красный или красновато-коричневый, а в даль­нейшем — черновато-зеленый цвет. По­раженные мышцы обычно тускло-розо­вого цвета, затем становятся темно-крас­ными и, наконец, пятнисто-лиловыми или серо-зелеными. Состояние больного непрерывно ухудшается из-за нарастаю­щей интоксикации, симптомов почеч­ной недостаточности и шока, однако со­знание часто сохраняется до терминаль­ной стадии. Септицемия наблюдается редко.

Клостридиозная раневая инфекция может прогрессировать через стадии цел-люлита, миозита, мионекроза с шоком и токсическим делирием до летального ис­хода за один или несколько дней.

Осложнения. Специфигеские: острая почечная недостаточность, инфекцион-но-токсический шок, септицемия.

Диагностика. Опорно-диагностте-ские признаки анаэробной раневой ин­фекции:

— возникновение заболевания после тяжелой травмы;

— синдром интоксикации;

- «неопрятный» вид раны;

— зловонное отделяемое из раны;

— газовая крепитация тканей.

Лабораторная диагностика. Про­водят бактериологическое обследова­ние — посев раневого отделяемого. В ра­невом экссудате обычно обнаруживают небольшое количество полиморфноядер-ных лейкоцитов, а при окрашивании Суда­ном — свободные частицы жира.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с послеоперацион­ной гангреной и некротизирующим фас-цитом.

Лечение. Большое значение имеют дренирование и санация раны. При тяже-

346

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

лых поражениях широко используют хи­рургические методы терапии с удалением всех инфицированных тканей.

В качестве этиотропной терапии на­значают бензилпенициллин в больших дозах (до 10—20 млн ЕД в сутки) вну­тривенно; используют метронидазол, ванкомицин, тетрациклины. В тяжелых случаях применяют антибиотики ши­рокого спектра действия: тиментин (ти-карциллин в сочетании с клавулановой кислотой), аугментин (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой), клиндамицин или цефалоспорины II—

III поколений с аминогликозидами, к_ап бапенемы.

Гипербарическая оксигенация поло жительно влияет на течение проц_есса при прогрессирующем мионекрозе, осп· бенно конечностей, дополняя хирургич_е. ское вмешательство и антибиотикотера-пию.

Прогноз при клостридиозном целлю-лите благоприятный. Прогрессирующий миозит и мионекроз заканчиваются ле­тально в 20% случаев.

Профилактика заключается в тща­тельной хирургической обработке ран.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав