АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клебсиеллезная инфекция (клебсиеллез)

+ Клебсиеллезная инфекция — инфек­ционное заболевание, вызываемое микро­бами рода Klebsiella, характеризующееся преимущественным поражением желудоч­но-кишечного тракта, дыхательной и моче-выделительной систем.

Заболевания, вызываемые условно-патогенной флорой. Клебсиеллезная инфекция -Ф- 327

Этиология. Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Klebsiel-la. Род Klebsiella включает 4 вида: К. pneu­moniae (подвиды К. pneumoniae, К. ozaenae, Л. rhinoscleromatis), К. oxytoca, К. terrigena, К., planticola. Клебсиеллы — условно-пато­генные микроорганизмы, широко распро­странены в природе (почве, морской и пресной воде, овощах).

Клебсиеллы — неподвижные, не об­разующие спор грамотрицательные па­лочки с закругленными концами, длиной 0,6—6 мкм, диаметром 0,3—1,5 мкм, рас­полагающиеся единично, парами или ко­роткими цепочками, образуют капсулу, имеющую углеводную природу. На по­верхности клеток располагаются фимб-рии — нитевидные выросты, осуществля­ющие фиксацию бактерий. Возбудители имеют соматические О- и R-антигены и капсульный К-антиген. Описано более 80 сероваров, которые дифференцируются по К-антигену. Хорошо растут в аэробных условиях на обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева). Оптимальная темпе­ратура роста +35-37° С, при рН 7,2. На питательных средах образуют большие колонии, частично сливающиеся друг с другом, нередко очень слизистые, вы­пуклые. Клебсиеллы являются фермента-тивно активными энтеробактериями и утилизируют многие субстраты (маннит, арабинозу, лактозу, рамнозу). Способны продуцировать термолабильный и тер­мостабильный энтеротоксины. Обладают гемолитической, гиалуронидазной актив­ностью, инактивируют лизоцим, устой­чивы к бактерицидному действию сы­воротки крови, продуцируют колицины, лецитиназу, РНК-азу, ДНК-азу, нейрами-нидазу. Штаммы К. pneumoniae, выделен­ные при кишечных и урогенитальных ин­фекциях, имеют выраженные адгезивные, Цитопатические и гемагглютинирующие свойства.

Возбудители высокоустойчивы во внешней среде: в почве, воде, сточных во-Дах сохраняются многие месяцы. Устой-

чивы к низким температурам, дезинфек-тантам и ультрафиолетовому облучению, обладают высокой устойчивостью к боль­шинству широко применяемых антибио­тиков.

Эпидемиология. Истогтк инфек­ции — люди и животные, больные и носи­тели.

Механизм передаги — фекально-ораль-ный. Основные пути передаги — контакт­но-бытовой и пищевой. Контактно-быто­вой путь передачи осуществляется, глав­ным образом, в стационарах через руки персонала, инфицированные при уходе за больными и соприкосновении с оборудо­ванием, предметами ухода, бельем. Факто­рами передачи являются загрязненные возбудителями интубационные трубки, бронхо- и ларингоскопы; при пищевом пути — продукты питания (молоко, молоч­ные смеси, мясо, салаты). Возможны инт-ранатальное заражение плода и воздуш­но-капельный путь распространения клеб-сиелл.

Наиболее восприимгшы к клебсиел-лезной инфекции дети, особенно ново­рожденные, недоношенные и ослаблен­ные. Для новорожденных основное значе­ние имеет внутрибольничное заражение. Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки в родиль­ных домах, отделениях для новорожден­ных и недоношенных детей, реанимаци­онных, хирургических и урологических отделениях больниц.

Выраженной сезонности не наблюда­ется.

Иммунитет после перенесенной клеб-сиеллезной инфекции нестойкий.

Патогенез. Входные ворота инфек­ции — желудочно-кишечный тракт, дыха­тельные пути, мочевыделительная систе­ма. После внедрения происходит адгезия бактерий на специфических рецепторах мембран слизистых оболочек и форми­рование местного воспалительного очага. В развитии патологического процесса при клебсиеллезной инфекции имеют значе-

328 -Φ- специальная часть

ние как токсины и токсические продукты, выделяемые бактериями, так и возбуди­тель вследствие его высокой способности к инвазии. При массовой гибели клебси-елл, что наблюдается при пищевом ин­фицировании, развивается выраженная токсинемия. У детей раннего возраста, ослабленных, как правило, наблюдается последующая бактериемия с возникнове­нием вторичных очагов инфекции (гной­ный менингит, пиелонефрит, пневмония), может развиться сепсис.

Поражение легких при клебсиеллез-ной инфекции происходит как первично (при воздушно-капельном пути инфици­рования), так и вторично. Чаще пневмо­нии наблюдаются у взрослых, а также но­ворожденных при септических формах клебсиеллеза. Распространение патологи­ческого процесса в легких происходит бронхогенным путем. В пораженных уча­стках нередко отмечают кровоизлияния различной величины и крупные очаги некроза. В процесс может вовлекаться плевра.

Клебсиеллезная инфекция почек и мо-чевыводящих путей также может быть первичной или вторичной (крайне тяже­лые формы возникают при внутриболь-ничном заражении).

Возможно первичное развитие отита, конъюнктивита, раневой инфекции, вто­ричное — перитонита, остеомиелита.

Клебсиеллезный сепсис, как прави­ло, обусловлен госпитальными штаммами возбудителя, наблюдается чаще у детей раннего возраста, особенно недоношен­ных, с врожденным иммунодефицитом, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Вторичными септическими очагами могут быть менингоэнцефалит, пневмония, абс­цессы головного мозга, легких, печени, почек.

Патоморфология. При поражении желудочно-кишечного тракта возникает отек и гиперемия слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Возможно разви­тие мелких кровоизлияний и микроэро-

зий. При тяжелых формах заболевания обнаруживают обширные кровоизлияния, многочисленные изъязвления, гнойно-фибринозные наложения, очаги некро­за. В просвете кишечника имеется мут­но-зеленоватое содержимое, нередко с примесью слизи и крови. Наблюдаются острые язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, массивные кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, а также во внутренние органы (вещество и желудоч­ки головного мозга, легкие, почки, моче­вой пузырь).

Клиническая картина. Инкубацион­ный период — от нескольких часов до 1— 2 сут., при контактно-бытовом зараже­нии — до 3—6 сут.

Кшиегная форма (энтерит, энте­роколит) является наиболее частой, на­чинается остро с повышения температуры тела до 38-40°С, симптомов интоксикации и диареи. Больные жалуются на боли в животе, нередко интенсивные, схваткооб­разные. Живот умеренно вздут. Стул энте-ритный или энтероколитный: жидкий, во­дянистый, с зеленью, примесью слизи и зловонным запахом, иногда — прожилка­ми крови. Частота стула различная — от 5 до 20 раз в сутки. Клинические проявле­ния заболевания быстро нарастают. Уже к концу первых суток состояние больного может быть тяжелым, с выраженными симптомами токсикоза и эксикоза. В неко­торых случаях отмечают увеличение пече­ни и желтушное окрашивание кожи. У де­тей младшего возраста, недоношенных, ослабленных частыми заболеваниями мо­гут возникать генерализованные формы с развитием пневмонии, гнойного менинги­та, пиелонефрита, сепсиса. У детей стар­шего возраста клебсиеллез может проте­кать как легкая форма энтерита и энтеро­колита.

Пневмонии клебсиеллезной этио­логии характеризуются острым началом с ознобом, высокой температурой тела, болями в грудной клетке, резкой слабо­стью, адинамией, выраженной одышкой,

Заболевания, вызываемые условно-патогенной флорой. Клебсиеллезная инфекция -Ф- 329

кашлем. Для лихорадки характерны высо­кие пики до 39—41° С с сильным ознобом и резкое снижение температуры тела до 36—37° С с профузным потом. Длитель­ность лихорадки составляет в среднем около полутора недель. Мокрота обычно кровянистая, тягучая, имеет запах при­горелого мяса, в ней постоянно обнаружи­вают огромное количество капсульных форм клебсиелл. При перкуссии легких часто выявляют участки притупления. Дыхание бронхиальное, влажные хрипы выслушивают редко, так как альвеолы и бронхи заполнены слизисто-бактериа-льными массами. При аускультации серд­ца отмечают ослабление сердечных тонов, тахикардию. Артериальное давление сни­жается. Клебсиеллезная пневмония, как правило, протекает в тяжелой форме. Не­редко развиваются осложнения (инфек-ционно-токсический шок, синдром диссе-минированного внутрисосудистого свер­тывания, абсцессы легких, плеврит, перикардит, менингит).

Клебсиеллезная пневмония может развиваться вторично, как проявление ге­нерализованной инфекции. Уже в первые дни болезни возможны распад и расплав­ление легочной ткани. Острая форма пневмонии нередко переходит в затяжную и хроническую. Хронический процесс мо­жет продолжаться несколько лет с перио­дическими обострениями, причем даже во время ремиссии наблюдается кашель с мокротой и кровохарканьем. Для клеб-сиеллезной пневмонии характерна высо­кая летальность.

Болезни почек и могевыводящих пу­тей. Чаще развивается пиелонефрит, ко­торый не имеет специфических клиниче­ских проявлений и сопровождается повы­шением температуры тела, выраженными симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, утомляемостью, сла­бостью, головной болью, бледностью ко­жи) и местными симптомами (дизуриче-скими расстройствами, положительным симптомом Пастернацкого, болями в жи-

воте и поясничной области). Наиболее тя­желые формы пиелонефрита развиваются у беременных и родильниц, нередко со­провождаются эндотоксическим шоком, септикопиемией, обусловливают преры­вание беременности. Хронический клеб-сиеллезный пиелонефрит имеет рециди­вирующий характер с частыми обострени­ями и массивной бактериурией.

Клебсиеллезный сепсис может на­чинаться остро, нередко с внезапной поте­ри сознания, повышения температуры тела до 38,5—41° С. Отмечают вялость, заторможенность, общую слабость, голов­ную боль, менингеальные симптомы, оз­ноб, пот. Нередко наблюдаются сухой об­ложенный язык, тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул, увеличение печени. Может появляться кашель с мок­ротой (слизистой или гнойно-кровяни­стой), одышка. Часто развивается гемор­рагический синдром: геморрагии на коже и слизистых оболочках глотки, конъюнк­тивах, мелена, гематурия. Поражение цен­тральной нервной системы проявляется выраженными менингеальными симпто­мами, заторможенностью или потерей со­знания, судорогами. Летальность при ге­нерализованной форме достигает 70% и более.

Другие инфекционные процессы клеб-сиеллезной этиологии (отит, остеомиелит, конъюнктивит) встречаются редко и не имеют специфических симптомов.

Особенности клебсиеллезной ин­фекции у детей раннего возраста. Дети раннего возраста, особенно новорожден­ные с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, перенес­шие родовую травму, с внутриутробными инфекциями) высоко восприимчивы к клебсиеллезу. Характерно присоединение клебсиеллезной инфекции к другим про­цессам вирусной и бактериальной приро­ды (стафилококковым, стрептококковым, протейным, синегнойньш). Основное зна­чение имеет внутрибольничное заражение

330 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

контактно-бытовым и пищевым путями. Возможно интранатальное инфицирова­ние новорожденного.

Кишечная форма заболевания проте­кает преимущественно по типу энтерита, реже — энтероколита. Преобладают сред-нетяжелые и тяжелые формы болезни, которые характеризуются отсутствием ли­хорадки или незначительным повышени­ем температуры тела, вялостью, снижени­ем сосательного рефлекса, срыгаваниями. Стул обильный, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, водяни­стый, брызжущий или вытекает «струей», развивается эксикоз. Характерным яв­ляется сочетанное поражение кишечника и дыхательной системы (назофарингит, трахеобронхит, пневмония).

В отделениях реанимации клебсиеллы являются также одним из основных возбу­дителей пневмонии у новорожденных. Клебсиеллезная пневмония, как правило, развивается в первые дни после рождения ребенка на фоне предшествующего пора­жения легких вирусной, хламидийной или микоплазменной инфекциями. Клиниче­ски характеризуется явлениями гнойного эндобронхита и двусторонним очаговым поражением легких, резко выраженны­ми симптомами дыхательной недоста­точности, незначительным количеством хрипов при четких перкуторных дан­ных. Иногда возникают деструктивные формы пневмонии с развитием пневмо-и пиопневмоторакса. Пневмония протека­ет с выраженными симптомами интокси­кации, нарушениями микроциркуляции, геморрагическим синдромом. Отмечается незначительное повышение температуры тела, у части детей возникает гипотермия.

Входными воротами при сепсисе ново­рожденных чаще является пупочная ран­ка, реже — легкие и кишечник. Харак­терно острое и молниеносное течение (септикопиемия), умеренное повышение температуры тела (на фоне появления но­вых очагов наблюдается гипотермия). Практически постоянно в патологический

процесс вовлекаются легкие и, как пра­вило, кишечник. Нередко развиваются гнойный менингит и менингоэнцефалит, остеомиелит, перитонит. Часто отмечает­ся желтушносгь кожи, характерна скле-рема. Гепатоспленомегалия встречается редко. Для клебсиеллезного сепсиса ха­рактерно развитие бактериального септи­ческого шока с прогрессирующим падени­ем артериального давления, нарушением микроциркуляции, развитием почечной недостаточности, ДВС-синдрома, наруше­ний сердечного ритма по типу суправент-рикулярной и желудочковой формы па-роксизмальной тахикардии.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки кишегной формы клебсиел-леза:

— характерный эпиданамнез;

— острое начало болезни;

— повышение температуры тела;

— синдром интоксикации;

- диарея (стул жидкий, водянистый, зловонный, с зеленью и примесью слизи, иногда — прожилками крови);

— интенсивные, схваткообразные бо­ли в животе;

— метеоризм;

— раннее развитие токсикоза и экси-коза.

Лабораторная диагностика. Реша­ющая роль в диагностике принадлежит бактериологическому методу. Исследуют различные материалы от больного: фека­лии, кровь, мокроту, отделяемое гнойных очагов, мочу, содержимое желудка. Боль­шую диагностическую значимость имеют результаты серологического исследова­ния: положительная реакция агглютина­ции с аутоштаммом в титре 1: 32 и выше, нарастание титра специфических антител в динамике болезни в 4 раза и более.

В анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, по­вышение СОЭ.

Лечение больных с тяжелыми и сред-нетяжелыми формами клебсиеллеза про­водят в инфекционных стационарах.

Заболевания, вызываемые условно—патогенной флорой. Кампилобактерная инфекция ·Φ* 331

Этиотропная терапия. Антибакте­риальные препараты назначают с учетом чувствительности клебсиелл. Наиболее эф­фективны аминогликозиды (гентамицин, амикацин, сизомицин, тобрамицин), цефа-лоспорины И—III поколений (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефтриаксон). Возможно использование монобактамов (азтреонам), левомицетина, тиментина (тикарциллина в сочетании с клавулановой кислотой). При тяжелых формах заболева­ния, особенно вызванных ассоциацией микроорганизмов, назначают комбиниро­ванную терапию антибиотиками широкого спектра действия (аминогликозиды в соче­тании с цефалоспоринами или полусинте­тическими пенициллинами). В тяжелых случаях показано использование фторхи-нолонов, карбапенемов. Антибиотики в за­висимости от тяжести болезни назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно, лучше капельно. При кишечной форме клебсиеллезной инфекции антибиотики целесообразно вводить внутрь.

Патогенетигеская терапия. Детям с кишечной формой клебсиеллеза показа­на оральная регидратация. Больным с токсикозом и эксикозом проводят ин-фузионную терапию, при генерализован­ных формах используют экстракорпо­ральные методы детоксикации (гемосорб-цию, плазмаферез).

С целью повышения резистентное™ макроорганизма назначают пентоксил, мё-тилурацил, иммунал. При тяжелых формах болезни применяют специфический имму­ноглобулин, нативную плазму, цельную кровь. Всем больным клебсиеллезной ин­фекцией необходимо назначать биопрепа­раты (пробиотики, бактериофаги).

Прогноз. Адекватная терапия кишеч­ных форм приводит, как правило, к выздо­ровлению. Однако у новорожденных и де­тей раннего возраста при поражении ки­шечника возможен летальный исход. При пневмониях и генерализованных формах прогноз серьезный, особенно у детей пер­вых месяцев жизни.

Профилактика. Основное значение имеет строжайшее соблюдение требо­ваний санитарно-противоэпидемического режима в стационарах, особенно в родиль­ных домах, отделениях для новорожден­ных и недоношенных. С целью исключе­ния распространения инфекции необхо­дима строгая изоляция больных, перевод заболевших из родильного дома (отде­ления) в инфекционный стационар. Ис­пользуют современные дезинфицирую­щие средства и антисептики (первомур, хлоргексидин, ниртан, дезоксон, хлорцин, дезам, амфолан). Особое внимание уделя­ют дезинфекции дыхательной и наркоз­ной аппаратуры.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1169 | Нарушение авторских прав