АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез -Ф- 313
обнаруживают увеличенные и болезнен-„bie мезентериальные лимфатические уз-Яь1. При наличии абдоминального синд-оМа больные нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, а нередко в консультации хирурга и даже в оперативном вмешательстве (в связи с выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, в частности, с развитием аппендицита). Воспаление червеобразного отростка при псевдотуберкулезе может быть катаральным, флегмонозным и даже гангренозным.
Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Больного беспокоит тяжесть в правом подреберье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдается умеренно выраженное увеличение размеров печени. Реже выявляют иктерич-ность склер и желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кратковременное и незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (за счет прямой фракции), уробилинурию и положительную реакцию на желчные пигменты в моче. В ряде случаев нарушение пигментного обмена сочетается с умеренным увеличением содержания АлАТ, АсАТ, ФМФА, щелочной фосфатазы, повышением тимоловой и снижением сулемовой проб. Обнаруживается выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и увеличением глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка, снижается протромбиновый ин-Декс. Желтуха обычно исчезает в конце лихорадочного периода, гепатомегалия сохраняется более длительно. Биохимические показатели также нормализуются вскоре после исчезновения симптомов интоксикации и лихорадки (через 6—16 дней). Однако при тяжелых формах болезни возможно возникновение длительного и выраженного процесса, сопро-
вождающегося увеличением селезенки, развитием гепатолиенального синдрома.
В патологический процесс может вовлекаться поджелудочная железа. У больных появляются приступообразные боли в животе, локализующиеся в эпига-стральной области, правом и левом подреберье. В отдельных случаях наблюдается их иррадиация в поясницу или спину. Беспокоят тошнота, повторная рвота, общая слабость. Может быть жидкий стул. Наблюдается усиление болей при пальпации в месте проекции головки и тела поджелудочной железы. Установить поражение поджелудочной железы помогает выявление повышенного уровня диастазы в моче.
Синдром поражения моче-выделительной системы. Поражение почек связано с действием токсина. Частота и выраженность поражения пропорциональны тяжести заболевания. Обычно выявляют протеинурию, цилинд-рурию, повышение содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяжелых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может развиться острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией или очаговый нефрит.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный характер и связаны с интоксикацией и вегетативными расстройствами. У большинства больных отмечается брадикардия. При тяжелой форме псевдотуберкулеза снижение артериального давления может сопровождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизистых оболочек, холодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко наблюдаются приглушенность сердечных тонов, систоличе-
ο 11 V СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ский шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляют синусовую брадикардию и синусовую аритмию, снижение вольтажа основных зубцов (Р и Т), а также их деформацию. Кроме того, при псевдотуберкулезе могут развиваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопровождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, тахикардией, систолическим шумом, аритмиями. На ЭКГ выявляют изменения сократительной функции миокарда, нарушение проводимости.
Синдром поражения нервной системы. Возможно поражение нервной системы. Наиболее характерными и постоянными являются симптомы нарушения вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преобладание парасимпатического отдела), особенно выраженные при тяжелых формах заболевания. У некоторых больных отмечаются межреберная и затылочная невралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита.
У некоторых больных отмечают м о -нонуклеозоподобный синдром: интоксикацию, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Их консистенция, как правило, не меняется, болезненность при пальпации незначительная или отсутствует.
В зависимости от выраженности ведущего синдрома выделяют клинигеские варианты (формы) псевдотуберкулеза.
При экзантемной форме на первый план выступает экзантема; суставной -артралгии или артрит; гастроинтести-нальной — синдром диареи; абдоминальной — боли в животе; гепатитной — пора-
жение печени. При мононуклеозоподобной форме отмечаются симптомы, характер, ные для инфекционного мононуклеозя (интоксикация, поражение ротоглотки лимфатических узлов, печени). При комбинированных формах наблюдается сочетание разных четко выраженных синдромов — суставного и абдоминального, эк-зантемного и гепатитного (см. рис. 12, ^\ и др. Наиболее тяжелой является септиге-ская форма, характеризующаяся сочетанием высокой и длительной лихорадки тяжелой интоксикации с выраженными полиорганными поражениями. В патологический процесс, как правило, вовлекаются крупные суставы, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, печень, почки.
Период реконвалесценции продолжается от 1 до 3—5 мес. и характеризуется постепенным обратным развитием признаков болезни. Состояние больных в этом периоде удовлетворительное, температура тела нормальная. После исчезновения сыпи, в конце 1-й нед., чаще на 2—3-й нед. болезни, может появиться шелушение: на ладонях и стопах — крупнопластинчатое (см. рис. 12, ж, з); на лице, шее, туловище — отрубевидное или мелкопластинчатое. Иногда после высыпания остается кратковременная пигментация.
Атипичные формы. Стертая форма проявляется незначительным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными болями в животе, суставах, эфемерной сыпью. В некоторых случаях локальных поражений выявить не удается. Бессимптомная форма клинических проявлений не имеет. Атипичные формы диагностируются на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы псевдотуберкулеза.
Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно,
Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез -Ф- 315
[ теМпература тела не превышает 38,5° С. иестные проявления болезни кратковре-менные.
Среднетяжелая форма характеризу-еТСя выраженными симптомами инток-гикации, температурой тела от 38,6 до 39,5° С. В большинстве случаев отмечают вялость, слабость, тошноту, рвоту, сниже-нИе аппетита, нарушение сна, головную боль. Местные симптомы заболевания ярко выражены.
Тяжелая форма. Выражен синдром интоксикации; повторная рвота, бред, потеря сознания, судороги, явления менин-гизма, поражение сердечно-сосудистой системы, симптомы органных поражений (боли в животе, гепатит, полиартрит). Характерна высокая лихорадка (температура тела выше 39,5° С), озноб, обильная сыпь, нередко с геморрагическими элементами.
Тегение. По длительности заболевание может быть острым (до 1 мес.), затяжным (1—3 мес.) и хроническим (более 3 мес.).
Негладкое течение наблюдается часто (у 20% больных и более) и обусловлено развитием обострений, рецидивов и осложнений, обострением хронических заболеваний или наслоением вторичной инфекции (ОРВИ, ОКИ, стрептококковой, стафилококковой, герпетической инфекций и др.).
После периода улучшения (при развитии обострений) или периода нормализации клинико-лабораторных показателей (при развитии рецидивов) усиливаются или появляются симптомы, свойственные клинической картине псев-Дотуберкулеза.
При развитии рецидивов псевдо-туберкулеза часто появляется узловатая эРигпема (erythema nodosum) (см. рис. 12, и). Она локализуется преимущественно на пе-?едних поверхностях голеней, вокруг ко-Ленных, голеностопных, локтевых суста-в°в, на тыльной поверхности стоп, реже — Верхних конечностях и ягодицах. Внешне
элементы сыпи выглядят, как эритемные пятна диаметром 0,5—6 см, окраска которых с течением времени меняется от красной до синевато-желтой, зеленоватой и коричневой. При пальпации определяются болезненные, глубоко расположенные, нечетко ограниченные узлы, иногда сливающиеся между собой. Появляются такие узлы обычно не одновременно, а толчкообразно в течение 1—2 нед. У больного может быть 2—15 элементов, которые подвергаются обратному развитию в разные сроки (от 5 до 15 дней).
У больных с рецидивами возможны длительные артралгии, которые периодически исчезают и возобновляются. Нередко отмечается поражение погек, причем и в тех случаях, когда на первой волне болезни существенные нарушения не выявлялись. Могут наблюдаться тяжелые поражения симпатигеской и центральной нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэнцефалиты). В ряде случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс новых органов и систем.
Чаще отмечается один рецидив, реже — два и в исключительно редких случаях — три и более. Рецидивы возникают, как правило, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни на 10—20-й дни периода апирексии. Тяжесть и длительность рецидивов бывают различными. В одних случаях они проявляются незначительным повышением температуры тела, в других — выраженной лихорадкой с нарушением общего состояния и поражением различных органов и систем. У некоторых больных рецидив проявляется только ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения. Специфигеские: аппендицит, непроходимость и перфорация кишечника, холецистит, менингоэнцефа-лит, абсцесс головного мозга, абсцессы почек, очаговый гломерулонефрит, миокардит и др.
316 -Φ" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки псевдотуберкулеза:
- характерный эпиданамнез; — острое начало заболевания;
- высокая и длительная лихорадка;
- полиорганность поражений;
- полиморфная экзантема;
- увеличение печени, реже — селезенки.
Лабораторная диагностика включает выделение возбудителя или его антигенов и определение специфических антител в сыворотке крови. Бактериологический метод позволяет выявить возбудителя у больных людей и животных, а также на объектах окружающей среды. Для бактериологического исследования используют испражнения, кровь, мокроту, носоглоточные смывы. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до начала применения антибиотиков. Посевы производят из мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Результаты бактериологического исследования получают через 2-3 нед.
Для ранней диагностики используют иммунологические методы выявления возбудителя (антигенов) псевдотуберкулеза, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью: РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови, органах животных, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследование не менее 2-х видов материалов от больных в первые 10 дней заболевания.
Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используют РА и ΡΗΓΑ с эритроцитар-ным диагностикумом. Диагностическим титром для РА считается 1:160, ΡΗΓΑ -1: 200. Серологическое исследование рекомендуется проводить на 2-й и 4-й нед. болезни. Достоверным диагностическим критерием является четырехкратное на-
растание титра специфических антигед в динамике заболевания при исследовании парных сывороток.
В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до палочкоядерных, реже — юных форм миелоцитов; эозинофилия, значительное повышение СОЭ. При выраженной интоксикации появляется токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается количество плазматических клеток. У больных с тяжелыми формами и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза развивается гипохромная анемия, пойкилоцитоз, ани-зоцитоз.
Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических вариантов заболевания. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать со скарлатиной, корью, энтеровирусной инфекцией (см. табл. 6, с. 114—115), гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусными гепатитами, инфекционным мо-нонуклеозом, ревматизмом и др.
Скарлатина отличается от псевдотуберкулеза отсутствием полиморфизма клинических проявлений, наличием синдрома острого тонзиллита и мелкоточечной экзантемы, кратковременных (1— 3 дня) симптомов интоксикации, соответствующих выраженности синдромов ангины и сыпи. Для скарлатины не характерны боль в животе, диарея, увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер.
При кори, в отличие от псевдотуберкулеза, резко выражен катаральный синдром, отмечается конъюнктивит, выявляется патогномоничный симптом (пятна Вельского—Филатова—Коплика), отсутствуют «сосочковость» языка, артралгии, гепатомегалия. Сыпь при кори крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, характеризуется этапностью высыпания с последующим переходом в пигментацию.
Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез ·$· 317
Энтеровирусной инфекции свойстве-йен клинический полиморфизм, но не характерны «сосочковый» язык и вовлечение в патологический процесс суставов, роли при энтеровирусных заболеваниях локализуются в мышцах конечностей, груди и верхней части живота, возникают внезапно. В отличие от псевдотуберкулеза, чаще развивается серозный менингит или менингоэнцефалит с лимфоцитарным цитозом в ликворе. В гемограмме — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
Грипп и другие ОРВИ характеризуются выраженным воспалением слизистой оболочки ротоглотки, наличием ринита, кашля, других симптомов поражения дыхательных путей. В то же время для них не характерны боли в животе, суставах, диарея, сыпь, гепатомегалия, «сосочковость» языка.
Брюшной тиф, паратифы А и В отличаются от псевдотуберкулеза выраженной интоксикацией, более поздним появлением сыпи. Язык при тифо-паратифозных заболеваниях утолщенный, густо обложен, длительно не очищается, не становится «сосочковым». В гемограмме определяется лейкопения, анэозинофилия, нормальная СОЭ.
При вирусных гепатитах, в отличие от псевдотуберкулеза, отмечается кратковременная лихорадка, слабо выраженные симптомы интоксикации, положительные результаты исследований на специфические маркеры. Боли в животе менее интенсивные, желтушность появляется на фоне нормальной температуры тела, постепенно нарастает в течение нескольких дней и сохраняется длительно. Отмечается более выраженная и длительная билирубине-мия и ферментемия, в гемограмме выявляют нормоцитоз или лейкопению, лим-фоцитоз, нормальную СОЭ.
Инфекционный мононуклеоз характеризуется выраженным увеличением шейных лимфатических узлов, особенно зад-нещейных, поражением носо- и рото-глотки, синдромом острого тонзиллита;
в гемограмме — лимфоцитоз, атипичные мононуклеары (свыше 10%). Диарея, поражение суставов, «сосочковость» языка не характерны.
При ревматизме отмечаются летучие боли в суставах, эндокардит. Не характерно поражение желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки.
Лечение. Госпитализации
подлежат больные среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами псевдотуберкулеза, дети раннего возраста, а также пациенты из неблагоприятных материально-бытовых условий. Все больные, независимо от тяжести заболевания, в острый период и при рецидивах должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры тела и улучшения общего состояния.
Диета при всех формах болезни - щадящая с ограничением жиров, исключением экстрактивных веществ, какао mnv лада.
Этиотропная терапия. Наиболее рационально применение следующих антибактериальных препаратов: цефалоспори-ны III поколения (цефотаксим, цефтибу-тен), левомицетин, аминогликозиды И—III поколений (гентамицин, нетилми-цин). При крайне тяжелых формах болезни используют карбапенемы.
При выраженном синдроме интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, включающую введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза, сердечно-сосудистых средств; препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Применяют витамины, гепатопротекторы, при выраженном и длительном поражении суставов — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия). При тяжелых формах болезни коротким курсом назначают глкжокорти-коиды.
Выписка реконвалесцентов псевдотуберкулеза рекомендуется не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех
-у" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.
Профилактика. Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо предохранять продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. Существенным является проведение дератизацион-ных мероприятий в овощехранилищах, на объектах питания, водоснабжения, животноводческих предприятиях. Необходимо соблюдать сроки хранения готовых блюд, по возможности исключить из рациона сырую воду и молоко.
В очаге инфекции за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода и проводится бактериологическое обследование. Носители иерсиний, имеющие контакт с продуктами питания, не должны допускаться к работе до прекращения бактериовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом псевдотуберкулеза проводится наблюдение в течение 3 недель.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 653 | Нарушение авторских прав
|