АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез -Ф- 313

обнаруживают увеличенные и болезнен-„_bie мезентериальные лимфатические уз-_Яь1. При наличии абдоминального синд-_оМа больные нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, а нередко в кон­сультации хирурга и даже в оперативном вмешательстве (в связи с выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, в частности, с развитием аппен­дицита). Воспаление червеобразного от­ростка при псевдотуберкулезе может быть катаральным, флегмонозным и даже ганг­ренозным.

Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Боль­ного беспокоит тяжесть в правом подре­берье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдает­ся умеренно выраженное увеличение раз­меров печени. Реже выявляют иктерич-ность склер и желтушное окрашивание ко­жи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кратковременное и незначительное повышение уровня билирубина в сыво­ротке крови (за счет прямой фракции), уробилинурию и положительную реак­цию на желчные пигменты в моче. В ряде случаев нарушение пигментного обмена сочетается с умеренным увеличением со­держания АлАТ, АсАТ, ФМФА, щелочной фосфатазы, повышением тимоловой и снижением сулемовой проб. Обнаружи­вается выраженная диспротеинемия, ха­рактеризующаяся снижением содержания альбуминов и увеличением глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка, снижается протромбиновый ин-Декс. Желтуха обычно исчезает в конце лихорадочного периода, гепатомегалия сохраняется более длительно. Биохими­ческие показатели также нормализуют­ся вскоре после исчезновения симпто­мов интоксикации и лихорадки (через 6—16 дней). Однако при тяжелых формах болезни возможно возникновение дли­тельного и выраженного процесса, сопро-

вождающегося увеличением селезенки, развитием гепатолиенального синдрома.

В патологический процесс может во­влекаться поджелудочная железа. У больных появляются приступообразные боли в животе, локализующиеся в эпига-стральной области, правом и левом подре­берье. В отдельных случаях наблюдается их иррадиация в поясницу или спину. Бес­покоят тошнота, повторная рвота, общая слабость. Может быть жидкий стул. На­блюдается усиление болей при пальпации в месте проекции головки и тела поджелу­дочной железы. Установить поражение поджелудочной железы помогает выявле­ние повышенного уровня диастазы в моче.

Синдром поражения моче-выделительной системы. Пора­жение почек связано с действием токсина. Частота и выраженность поражения пропорциональны тяжести заболевания. Обычно выявляют протеинурию, цилинд-рурию, повышение содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяже­лых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может разви­ться острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией или очаговый неф­рит.

Синдром поражения сердеч­но-сосудистой системы. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный харак­тер и связаны с интоксикацией и вегета­тивными расстройствами. У большинства больных отмечается брадикардия. При тя­желой форме псевдотуберкулеза сниже­ние артериального давления может сопро­вождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизистых оболочек, хо­лодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко наблюдаются приглу­шенность сердечных тонов, систоличе-

ο 11 V СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ский шум, иногда незначительные нару­шения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сер­дечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляют синусовую брадикардию и си­нусовую аритмию, снижение вольтажа основных зубцов (Р и Т), а также их де­формацию. Кроме того, при псевдотубер­кулезе могут развиваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сер­дечной мышцы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопро­вождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, та­хикардией, систолическим шумом, арит­миями. На ЭКГ выявляют изменения со­кратительной функции миокарда, нару­шение проводимости.

Синдром поражения нерв­ной системы. Возможно поражение нервной системы. Наиболее характерны­ми и постоянными являются симптомы нарушения вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преобла­дание парасимпатического отдела), осо­бенно выраженные при тяжелых формах заболевания. У некоторых больных отме­чаются межреберная и затылочная не­вралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита.

У некоторых больных отмечают м о -нонуклеозоподобный синдром: интоксикацию, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Их конси­стенция, как правило, не меняется, болез­ненность при пальпации незначительная или отсутствует.

В зависимости от выраженности веду­щего синдрома выделяют клинигеские ва­рианты (формы) псевдотуберкулеза.

При экзантемной форме на первый план выступает экзантема; суставной -артралгии или артрит; гастроинтести-нальной — синдром диареи; абдоминаль­ной — боли в животе; гепатитной — пора-

жение печени. При мононуклеозоподобной форме отмечаются симптомы, характер, ные для инфекционного мононуклеозя (интоксикация, поражение ротоглотки лимфатических узлов, печени). При ком­бинированных формах наблюдается соче­тание разных четко выраженных синдро­мов — суставного и абдоминального, эк-зантемного и гепатитного (см. рис. 12, ^\ и др. Наиболее тяжелой является септиге-ская форма, характеризующаяся сочета­нием высокой и длительной лихорадки тяжелой интоксикации с выраженными полиорганными поражениями. В патоло­гический процесс, как правило, вовлека­ются крупные суставы, центральная нер­вная и сердечно-сосудистая системы, пе­чень, почки.

Период реконвалесценции продолжа­ется от 1 до 3—5 мес. и характеризуется постепенным обратным развитием приз­наков болезни. Состояние больных в этом периоде удовлетворительное, тем­пература тела нормальная. После исчез­новения сыпи, в конце 1-й нед., чаще на 2—3-й нед. болезни, может появиться шелушение: на ладонях и стопах — круп­нопластинчатое (см. рис. 12, ж, з); на ли­це, шее, туловище — отрубевидное или мелкопластинчатое. Иногда после высы­пания остается кратковременная пигмен­тация.

Атипичные формы. Стертая форма проявляется незначительным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными болями в животе, суставах, эфемерной сыпью. В некоторых случаях локальных поражений выявить не удается. Бессимптомная форма кли­нических проявлений не имеет. Атипич­ные формы диагностируются на основа­нии эпидемиологических и лабораторных данных.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы псевдоту­беркулеза.

Легкая форма. Симптомы интокси­кации выражены слабо или умеренно,

Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез -Ф- 315

[ _теМпература тела не превышает 38,5° С. иестные проявления болезни кратковре-_менные.

Среднетяжелая форма характеризу-_еТСя выраженными симптомами инток-гикации, температурой тела от 38,6 до 39,5° С. В большинстве случаев отмечают _вялость, слабость, тошноту, рвоту, сниже-_нИе аппетита, нарушение сна, головную боль. Местные симптомы заболевания яр­ко выражены.

Тяжелая форма. Выражен синдром интоксикации; повторная рвота, бред, по­теря сознания, судороги, явления менин-гизма, поражение сердечно-сосудистой системы, симптомы органных поражений (боли в животе, гепатит, полиартрит). Ха­рактерна высокая лихорадка (температу­ра тела выше 39,5° С), озноб, обильная сыпь, нередко с геморрагическими эле­ментами.

Тегение. По длительности заболе­вание может быть острым (до 1 мес.), за­тяжным (1—3 мес.) и хроническим (более 3 мес.).

Негладкое течение наблюдается часто (у 20% больных и более) и обусловле­но развитием обострений, рецидивов и осложнений, обострением хронических заболеваний или наслоением вторичной инфекции (ОРВИ, ОКИ, стрептококковой, стафилококковой, герпетической инфек­ций и др.).

После периода улучшения (при раз­витии обострений) или периода норма­лизации клинико-лабораторных показа­телей (при развитии рецидивов) уси­ливаются или появляются симптомы, свойственные клинической картине псев-Дотуберкулеза.

При развитии рецидивов псевдо-туберкулеза часто появляется узловатая ^эРигпема (erythema nodosum) (см. рис. 12, и). Она локализуется преимущественно на пе-?^едних поверхностях голеней, вокруг ко-^Ленных, голеностопных, локтевых суста-^в°в, на тыльной поверхности стоп, реже — ^Верхних конечностях и ягодицах. Внешне

элементы сыпи выглядят, как эритемные пятна диаметром 0,5—6 см, окраска кото­рых с течением времени меняется от крас­ной до синевато-желтой, зеленоватой и ко­ричневой. При пальпации определяются болезненные, глубоко расположенные, не­четко ограниченные узлы, иногда сливаю­щиеся между собой. Появляются такие узлы обычно не одновременно, а толчкооб­разно в течение 1—2 нед. У больного может быть 2—15 элементов, которые подверга­ются обратному развитию в разные сроки (от 5 до 15 дней).

У больных с рецидивами возможны длительные артралгии, которые перио­дически исчезают и возобновляются. Не­редко отмечается поражение погек, при­чем и в тех случаях, когда на первой волне болезни существенные нарушения не вы­являлись. Могут наблюдаться тяжелые поражения симпатигеской и центральной нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэнцефалиты). В ряде случаев наблюдается вовлечение в па­тологический процесс новых органов и систем.

Чаще отмечается один рецидив, ре­же — два и в исключительно редких случа­ях — три и более. Рецидивы возникают, как правило, при среднетяжелых и тяже­лых формах болезни на 10—20-й дни пе­риода апирексии. Тяжесть и длительность рецидивов бывают различными. В одних случаях они проявляются незначитель­ным повышением температуры тела, в других — выраженной лихорадкой с нару­шением общего состояния и поражением различных органов и систем. У некоторых больных рецидив проявляется только ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Осложнения. Специфигеские: аппен­дицит, непроходимость и перфорация кишечника, холецистит, менингоэнцефа-лит, абсцесс головного мозга, абсцессы почек, очаговый гломерулонефрит, мио­кардит и др.

316 -Φ" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки псевдотуберкулеза:

- характерный эпиданамнез; — острое начало заболевания;

- высокая и длительная лихорадка;

- полиорганность поражений;

- полиморфная экзантема;

- увеличение печени, реже — селе­зенки.

Лабораторная диагностика вклю­чает выделение возбудителя или его ан­тигенов и определение специфических антител в сыворотке крови. Бактериоло­гический метод позволяет выявить возбу­дителя у больных людей и животных, а также на объектах окружающей среды. Для бактериологического исследования используют испражнения, кровь, мокроту, носоглоточные смывы. Оптимально про­водить посев в первую неделю заболева­ния трехкратно, по возможности до нача­ла применения антибиотиков. Посевы производят из мезентериальных лимфа­тических узлов, абсцессов, резецирован­ных участков кишечника. Результаты бак­териологического исследования получают через 2-3 нед.

Для ранней диагностики используют иммунологические методы выявления возбудителя (антигенов) псевдотуберку­леза, обладающие высокой чувствитель­ностью и строгой специфичностью: РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. С их помощью выяв­ляют возбудителя (антигены) в слюне, мо­че, копрофильтратах, крови, органах жи­вотных, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследование не менее 2-х видов материалов от больных в пер­вые 10 дней заболевания.

Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используют РА и ΡΗΓΑ с эритроцитар-ным диагностикумом. Диагностическим титром для РА считается 1:160, ΡΗΓΑ -1: 200. Серологическое исследование ре­комендуется проводить на 2-й и 4-й нед. болезни. Достоверным диагностическим критерием является четырехкратное на-

растание титра специфических антигед в динамике заболевания при исследова­нии парных сывороток.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с выражен­ным сдвигом лейкоцитарной формулы до палочкоядерных, реже — юных фор_м миелоцитов; эозинофилия, значительное повышение СОЭ. При выраженной инток­сикации появляется токсическая зерни­стость нейтрофилов, увеличивается коли­чество плазматических клеток. У больных с тяжелыми формами и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза развивается гипохромная анемия, пойкилоцитоз, ани-зоцитоз.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза представляет значи­тельные трудности в связи с многообра­зием клинических вариантов заболева­ния. Псевдотуберкулез необходимо диф­ференцировать со скарлатиной, корью, энтеровирусной инфекцией (см. табл. 6, с. 114—115), гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, ви­русными гепатитами, инфекционным мо-нонуклеозом, ревматизмом и др.

Скарлатина отличается от псевдо­туберкулеза отсутствием полиморфизма клинических проявлений, наличием синд­рома острого тонзиллита и мелкото­чечной экзантемы, кратковременных (1— 3 дня) симптомов интоксикации, соответ­ствующих выраженности синдромов анги­ны и сыпи. Для скарлатины не характерны боль в животе, диарея, увеличение разме­ров печени, желтушность кожи и склер.

При кори, в отличие от псевдотуберку­леза, резко выражен катаральный синд­ром, отмечается конъюнктивит, выяв­ляется патогномоничный симптом (пятна Вельского—Филатова—Коплика), отсут­ствуют «сосочковость» языка, артралгии, гепатомегалия. Сыпь при кори крупная пятнисто-папулезная, склонная к слия­нию, характеризуется этапностью высы­пания с последующим переходом в пиг­ментацию.

Иерсиниозная инфекция. Псевдотуберкулез ·$· 317

Энтеровирусной инфекции свойстве-_йен клинический полиморфизм, но не ха­рактерны «сосочковый» язык и вовлече­ние в патологический процесс суставов, роли при энтеровирусных заболеваниях локализуются в мышцах конечностей, гру­ди и верхней части живота, возникают внезапно. В отличие от псевдотуберкуле­за, чаще развивается серозный менингит или менингоэнцефалит с лимфоцитарным цитозом в ликворе. В гемограмме — лей­копения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Грипп и другие ОРВИ характеризуются выраженным воспалением слизистой обо­лочки ротоглотки, наличием ринита, каш­ля, других симптомов поражения дыха­тельных путей. В то же время для них не характерны боли в животе, суставах, диа­рея, сыпь, гепатомегалия, «сосочковость» языка.

Брюшной тиф, паратифы А и В отли­чаются от псевдотуберкулеза выраженной интоксикацией, более поздним появлени­ем сыпи. Язык при тифо-паратифозных заболеваниях утолщенный, густо обло­жен, длительно не очищается, не стано­вится «сосочковым». В гемограмме оп­ределяется лейкопения, анэозинофилия, нормальная СОЭ.

При вирусных гепатитах, в отличие от псевдотуберкулеза, отмечается кратковре­менная лихорадка, слабо выраженные симптомы интоксикации, положительные результаты исследований на специфиче­ские маркеры. Боли в животе менее интен­сивные, желтушность появляется на фоне нормальной температуры тела, постепен­но нарастает в течение нескольких дней и сохраняется длительно. Отмечается более выраженная и длительная билирубине-мия и ферментемия, в гемограмме выяв­ляют нормоцитоз или лейкопению, лим-фоцитоз, нормальную СОЭ.

Инфекционный мононуклеоз характе­ризуется выраженным увеличением шей­ных лимфатических узлов, особенно зад-^нещейных, поражением носо- и рото-^глотки, синдромом острого тонзиллита;

в гемограмме — лимфоцитоз, атипичные мононуклеары (свыше 10%). Диарея, по­ражение суставов, «сосочковость» языка не характерны.

При ревматизме отмечаются летучие боли в суставах, эндокардит. Не харак­терно поражение желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки.

Лечение. Госпитализации

подлежат больные среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами псевдотуберкулеза, дети раннего возраста, а также пациенты из неблагоприятных ма­териально-бытовых условий. Все боль­ные, независимо от тяжести заболевания, в острый период и при рецидивах должны соблюдать постельный режим до норма­лизации температуры тела и улучшения общего состояния.

Диета при всех формах болезни - ща­дящая с ограничением жиров, исключени­ем экстрактивных веществ, какао mnv лада.

Этиотропная терапия. Наиболее ра­ционально применение следующих анти­бактериальных препаратов: цефалоспори-ны III поколения (цефотаксим, цефтибу-тен), левомицетин, аминогликозиды И—III поколений (гентамицин, нетилми-цин). При крайне тяжелых формах болез­ни используют карбапенемы.

При выраженном синдроме инток­сикации проводят дезинтоксикационную терапию, включающую введение глюко­зы, солевых растворов, гемодеза, сердеч­но-сосудистых средств; препаратов, улуч­шающих микроциркуляцию. Применяют витамины, гепатопротекторы, при выра­женном и длительном поражении суста­вов — нестероидные противовоспалитель­ные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия). При тяжелых формах болезни коротким курсом назначают глкжокорти-коиды.

Выписка реконвалесцентов псевдоту­беркулеза рекомендуется не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех

-у" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

острых клинических проявлений и норма­лизации лабораторных показателей.

Профилактика. Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, фруктов и корнепло­дов, для чего необходимо предохранять продукты, принимаемые в пищу без тер­мической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. Существен­ным является проведение дератизацион-ных мероприятий в овощехранилищах, на объектах питания, водоснабжения, жи­вотноводческих предприятиях. Необхо­димо соблюдать сроки хранения готовых блюд, по возможности исключить из ра­циона сырую воду и молоко.

В очаге инфекции за контактными ли­цами устанавливается медицинское на­блюдение на срок максимального инкуба­ционного периода и проводится бакте­риологическое обследование. Носители иерсиний, имеющие контакт с продуктами питания, не должны допускаться к работе до прекращения бактериовыделения. Фе­калии и мочу больных следует обеззара­живать. За очагом псевдотуберкулеза про­водится наблюдение в течение 3 недель.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 610 | Нарушение авторских прав