АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 291

_тИЯ - тифозный статус); сильная голов-_ная боль; ребенок невнятно говорит и _громко бредит. Нарастает адинамия, отме­чается сонливость днем и бессонница но-_чью, в крайне тяжелых случаях появляют-_ся щенингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Возможно появление эн-цефалического синдрома: галлюцинации, беспорядочные движения рук, тремор ки­стей, подергивание отдельных мышечных групп, нарушение акта глотания, иногда выявляют снижение кожных рефлексов, клонус стоп. Могут наблюдаться непроиз­вольные мочеиспускание и дефекация. Тифозная энцефалопатия со ступорозным затемнением сознания, делирием харак­терна для крайне тяжелых форм болезни, особенно в условиях жаркого климата.

Характерным признаком брюшного тифа является розеолезная сыпь в виде ро­зовых пятнышек диаметром 2—3 мм, ис­чезающих при надавливании или растяги­вании кожи, иногда приподнимающихся над ее уровнем (roseola elevatd). Розеолы представляют аллергическую реакцию ко­жи в ответ на занос в лимфатические сосуды S. typhi. Розеолы появляются с 8-10-го дня болезни, периодически под­сыпают новые элементы, однако общее их число невелико. Сыпь локализуется на животе, груди, редко спине, пояснице, конечностях. У детей раннего возраста при тяжелых формах болезни возможна обильная и распространенная сыпь. Эк­зантема сохраняется от нескольких часов До 3—5 дней, затем розеолы бледнеют ^и исчезают бесследно или оставляют незначительную пигментацию. При тя­желых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание розеол, а также появление петехий. У больных ^с ДВС-синдромом отмечаются носовые кровотечения, кровоточивость из мест инъекций и десен. В ряде случаев наблю­дается желтушное окрашивание кожи ла-Доней и стоп (симптом Филипповига).

Усиливается сухость слизистых обо-

лочек полости рта, языка. На слизистой оболочке губ отмечаются корочки, тре­щины; в зеве — умеренная гиперемия. Пульс частый, слабого наполнения и на­пряжения. Возможно умеренное расши­рение границ относительной сердечной тупости, приглушенность тонов сердца. Артериальное давление снижается. У стар­ших школьников возможны относитель­ная брадикардия и дикротия пульса. Ды­хание частое, поверхностное. В легких усиливаются явления бронхита, нередко развивается пневмония. Язык полностью покрывается грязно-серым или коричне­вым налетом, становится сухим. При этом края и кончик красного цвета с отпечатка­ми зубов. Живот вздут, мягкий, отмечает­ся болезненность в правой подвздошной области; усиливается урчание, сохраняет­ся симптом Падалки. Выражена гепатосп-леномегалия. Стул, как правило, задер­жан. Возможно развитие диареи (стул эн-теритного характера, зеленого цвета, от 2—3 до 8—10 раз в сутки). Суточный диу­рез значительно снижается, моча насы­щенная, с высоким удельным весом, часто отмечается протеинурия.

В периоде угасания основных клиниге-ских проявлений (14—21-й день) темпера­тура тела литически снижается, а затем нормализуется. Иногда отмечается кри­тическое снижение температуры тела. Уменьшаются явления общей интоксика­ции — исчезают головная боль, глухость сердечных тонов и явления бронхита; появляется аппетит, нормализуется ар­териальное давление, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезен­ки, восстанавливается диурез. Нередко на­блюдается мелко- и крупнопластинчатое шелушение кожи, сохраняется симптом Филипповича, иногда отмечается выпаде­ние волос.

Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и продолжается 2—3 нед. Сохраняются, как правило, повышенная утомляемость и со­судистая лабильность, ослабление памя-

292 -Φ- специальная часть

ти, возможна плаксивость, апатия и дру­гие проявления постинфекционного асте­нического синдрома.

Атипигные формы. Абортивная форма. Типичные признаки заболевания подвергаются быстрому обратному разви­тию (в течение 2—7 дней).

Стертая форма брюшного тифа ха­рактеризуется кратковременной субфеб-рильной температурой тела, слабо вы­раженными симптомами интоксикации, отсутствием многих характерных призна­ков.

При бессимптомной форме клиниче­ские проявления болезни отсутствуют.

Особые формы брюшного тифа (пнев-мотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным пораже­нием отдельных органов. У детей встреча­ются крайне редко.

Бактерионосительство формируется у 4% детей, переболевших брюшным ти­фом, независимо от тяжести заболевания. Хроническое бактерионосительство мо­жет продолжаться несколько лет, иногда всю жизнь. При этом нередко формирует­ся гипокинетическая дискинезия билиар-ной системы, холестаз; возможно разви­тие поздних рецидивов брюшного тифа.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы брюшного тифа.

Легкая форма брюшного тифа характе­ризуется повышением температуры тела до 38,5 °С общей продолжительностью 7—10 дней, умеренно выраженными сим­птомами интоксикации, незначительным увеличением печени и селезенки. Течение заболевания гладкое, рецидивы и ослож­нения крайне редки.

Среднетяжелая форма характери­зуется лихорадкой до 39,5° С в течение 2—4 нед. и отчетливо выраженными симп­томами, свойственными брюшному тифу.

Тяжелая форма протекает с развитием тифозного статуса, менингоэнцефаличе-ского и геморрагического синдромов (по­лостные кровотечения, экхимозы, крово-

излияния в надпочечники), тяжелыми по­ражениями сердечно-сосудистой системы (миокардит) и органов дыхания (бронхит, пневмония).

Тегение (по характеру) брюшного тифа может быть гладким и неглад­ким — с осложнениями, обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется усилением патологического процесса, на­растанием лихорадки и интоксикации,по­явлением новых розеол. Рецидивы болез­ни возникают при нормальной температу­ре тела и отсутствии интоксикации, чаще на 2—3-й нед. апирексии. Рецидивы раз­виваются преимущественно у детей 7—Ю лет с сопутствующей патологией (глист­ная инвазия, гипотрофия), получающих глюкокортикоиды. Частота рецидивов со­ставляет 5—15%.

Осложнения. Специфигеские: перфо­рация кишечника, кишечное кровотече­ние, инфекционно-токсический шок, мио­кардит.

Перфорация кишегника встречается у 1,5—2% больных детей. Она возникает с 11-го дня болезни, чаще на 3-й нед. Наиболее постоянными признаками пер­форации и начальной стадии перито­нита являются боли в животе, рвота, вздутие живота, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, отсут­ствие отхождения газов, учащение дыха­ния, повышение температуры тела. Симп­том Щеткина—Блюмберга часто появля­ется только через 6 ч после перфорации. У большинства больных при рентгеноло­гическом исследовании брюшной полости выявляют наличие свободного газа, пнев-матоз кишечника, а также вторичные из­менения, характерные для кишечной не­проходимости, связанной с перитонитом. Иногда перфорации предшествует кишеч­ное кровотечение.

Кишегное кровотегение возникает в те же сроки, что и перфорация кишечника. Первыми симптомами кишечного крово­течения являются транзиторное критиче­ское снижение температуры тела и прояс-

Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 293

пение сознания. У некоторых больных _при этом улучшается самочувствие, насту­пает эйфория. Затем ребенок бледнеет, за­остряются черты лица, на лбу выступает холодный пот, появляются головокруже­ние и жажда, учащается пульс, падает ар­териальное давление, возможно развитие коллапса. Через некоторое время появля­ется «дегтеобразный» стул. С целью свое­временной диагностики кишечного кро­вотечения, начиная со 2-й нед. болезни, необходимо исследовать кал на скрытую кровь.

Особенности брюшного тифа у де­тей раннего возраста. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы бо­лезни. Отмечается закономерность: чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Характерно бурное начало болезни, раннее поражение ЦНС с симп­томами менингита и менингоэнцефалита, быстрое развитие интоксикации. Чаще наблюдаются вялость, адинамия, наруше­ние сна, редко — беспокойство, раздра­жительность, судороги, бред. Отмечаются сухость слизистых оболочек, обложен-ность языка, жидкий обильный стул зеленого цвета до 10—15 раз в сутки. У части детей наблюдается рвота, что в сочетании с энтеритом приводит к эксико-зу, а в дальнейшем к дистрофии. Харак­терно вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Часто наблюдается тахикар­дия, глухость сердечных тонов, систоли­ческий шум на верхушке сердца. Розео-лезная сыпь встречается редко, отсутст­вует дикротия пульса, тифозный статус. Специфические осложнения развиваются Редко.

Диагностика. Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в нагольном пе­риоде:

— характерный эпиданамнез;

— прогрессирующая лихорадка;

— нарастающая интоксикация (голов­ная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи);

— симптом Падалки;

— увеличение печени, иногда — селе­зенки.

Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в периоде разгара:

- характерный эпиданамнез;

- стойкая лихорадка;

- усиление симптомов интоксика­ции; '

- развитие тифозного статуса;

- розеолезная сыпь на бледном фоне кожи;

- стул, как правило, задержан (воз­можна диарея);

— гепатоспленомегалия;

— симптом Филипповича;

— симптом Падалки.

Лабораторная диагностика. Веду­щим является бактериологический ме­тод. Материалом для исследования яв­ляются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, цереброспинальная жидкость, пунктат костного мозга.

Метод гемокультуры является важ­нейшим. Наибольшая частота выделения возбудителя из крови наблюдается на 1-й и 2-й нед. болезни. Для исследования не­обходимо 10 мл венозной крови, а при легкой форме и со 2-й нед. заболевания объем крови увеличивают до 15—20 мл. У постели больного с соблюдением асеп­тики кровь вносят во флакон с 10—20% желчным бульоном или средой Раппопор­та в соотношении 1:10. Предваритель­ный ответ получают на 3—4-й, а окончате­льный — на 10-й день исследования.

Метод копрокультуры применяют, начиная с 5-го дня болезни. Кал для ис­следования забирают сразу после дефека­ции. Посев проводят на висмут-сульфит­ный агар и дифференциально-диагности­ческие среды — Плоскирева, Эндо, ЭМС (агар с эозином и метиленовым синим), среды обогащения — Мюллера, Кауфма­на, магниевую, селенитовый бульон.

Посев мочи (метод уринокультуры) используют, как правило, параллельно с методом копрокультуры.

Посев желчи (метод биликультуры)

294 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

имеет большое значение для выявления бактерионосителей. В ряде случаев ис­пользуется для подтверждения диагноза брюшного тифа.

Посев костного мозга (метод миело-культуры) может быть использован на любой стадии болезни.

Метод розеолокультуры у детей при­меняют редко.

Отрицательные результаты бактерио­логических исследований не являются основанием для исключения диагноза брюшного тифа.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля — ΡΑ, ΡΗΓΑ) основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови, которые появляются к 4-му дню болезни и достигают максимума на 3—4-й нед. болезни. Диагностический титр — 1: 200 и выше.

В настоящее время предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления ан­тител и антигенов S. typhi: иммунофер-ментный анализ (ИФА), реакция встреч­ного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), ра­диоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агре-гатгемагглютинации (О-АГА). Чувстви­тельность этих методов составляет 90—95%. ИФА и РИА позволяют обнару­жить специфические антитела классов IgA, IgM, IgG (IgM указывают на текущий патологический процесс, изолированное выявление IgG свидетельствует о вакци­нальной их природе или о перенесенном ранее брюшном тифе); РКА выявляет в крови и моче любые монорецепторные ан­тигены, включая Η (d).

При брюшном тифе наблюдаются ха­рактерные изменения в периферической крови: в первые 2—3 дня болезни ко­личество лейкоцитов в норме или слегка повышено, в периоде разгара — лейкопе­ния, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышен­ная СОЭ.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав