Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 291
тИЯ - тифозный статус); сильная голов-ная боль; ребенок невнятно говорит и громко бредит. Нарастает адинамия, отмечается сонливость днем и бессонница но-чью, в крайне тяжелых случаях появляют-ся щенингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Возможно появление эн-цефалического синдрома: галлюцинации, беспорядочные движения рук, тремор кистей, подергивание отдельных мышечных групп, нарушение акта глотания, иногда выявляют снижение кожных рефлексов, клонус стоп. Могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Тифозная энцефалопатия со ступорозным затемнением сознания, делирием характерна для крайне тяжелых форм болезни, особенно в условиях жаркого климата.
Характерным признаком брюшного тифа является розеолезная сыпь в виде розовых пятнышек диаметром 2—3 мм, исчезающих при надавливании или растягивании кожи, иногда приподнимающихся над ее уровнем (roseola elevatd). Розеолы представляют аллергическую реакцию кожи в ответ на занос в лимфатические сосуды S. typhi. Розеолы появляются с 8-10-го дня болезни, периодически подсыпают новые элементы, однако общее их число невелико. Сыпь локализуется на животе, груди, редко спине, пояснице, конечностях. У детей раннего возраста при тяжелых формах болезни возможна обильная и распространенная сыпь. Экзантема сохраняется от нескольких часов До 3—5 дней, затем розеолы бледнеют и исчезают бесследно или оставляют незначительную пигментацию. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание розеол, а также появление петехий. У больных с ДВС-синдромом отмечаются носовые кровотечения, кровоточивость из мест инъекций и десен. В ряде случаев наблюдается желтушное окрашивание кожи ла-Доней и стоп (симптом Филипповига).
Усиливается сухость слизистых обо-
лочек полости рта, языка. На слизистой оболочке губ отмечаются корочки, трещины; в зеве — умеренная гиперемия. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Возможно умеренное расширение границ относительной сердечной тупости, приглушенность тонов сердца. Артериальное давление снижается. У старших школьников возможны относительная брадикардия и дикротия пульса. Дыхание частое, поверхностное. В легких усиливаются явления бронхита, нередко развивается пневмония. Язык полностью покрывается грязно-серым или коричневым налетом, становится сухим. При этом края и кончик красного цвета с отпечатками зубов. Живот вздут, мягкий, отмечается болезненность в правой подвздошной области; усиливается урчание, сохраняется симптом Падалки. Выражена гепатосп-леномегалия. Стул, как правило, задержан. Возможно развитие диареи (стул эн-теритного характера, зеленого цвета, от 2—3 до 8—10 раз в сутки). Суточный диурез значительно снижается, моча насыщенная, с высоким удельным весом, часто отмечается протеинурия.
В периоде угасания основных клиниге-ских проявлений (14—21-й день) температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Иногда отмечается критическое снижение температуры тела. Уменьшаются явления общей интоксикации — исчезают головная боль, глухость сердечных тонов и явления бронхита; появляется аппетит, нормализуется артериальное давление, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки, восстанавливается диурез. Нередко наблюдается мелко- и крупнопластинчатое шелушение кожи, сохраняется симптом Филипповича, иногда отмечается выпадение волос.
Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и продолжается 2—3 нед. Сохраняются, как правило, повышенная утомляемость и сосудистая лабильность, ослабление памя-
292 -Φ- специальная часть
ти, возможна плаксивость, апатия и другие проявления постинфекционного астенического синдрома.
Атипигные формы. Абортивная форма. Типичные признаки заболевания подвергаются быстрому обратному развитию (в течение 2—7 дней).
Стертая форма брюшного тифа характеризуется кратковременной субфеб-рильной температурой тела, слабо выраженными симптомами интоксикации, отсутствием многих характерных признаков.
При бессимптомной форме клинические проявления болезни отсутствуют.
Особые формы брюшного тифа (пнев-мотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов. У детей встречаются крайне редко.
Бактерионосительство формируется у 4% детей, переболевших брюшным тифом, независимо от тяжести заболевания. Хроническое бактерионосительство может продолжаться несколько лет, иногда всю жизнь. При этом нередко формируется гипокинетическая дискинезия билиар-ной системы, холестаз; возможно развитие поздних рецидивов брюшного тифа.
По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы брюшного тифа.
Легкая форма брюшного тифа характеризуется повышением температуры тела до 38,5 °С общей продолжительностью 7—10 дней, умеренно выраженными симптомами интоксикации, незначительным увеличением печени и селезенки. Течение заболевания гладкое, рецидивы и осложнения крайне редки.
Среднетяжелая форма характеризуется лихорадкой до 39,5° С в течение 2—4 нед. и отчетливо выраженными симптомами, свойственными брюшному тифу.
Тяжелая форма протекает с развитием тифозного статуса, менингоэнцефаличе-ского и геморрагического синдромов (полостные кровотечения, экхимозы, крово-
излияния в надпочечники), тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы (миокардит) и органов дыхания (бронхит, пневмония).
Тегение (по характеру) брюшного тифа может быть гладким и негладким — с осложнениями, обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется усилением патологического процесса, нарастанием лихорадки и интоксикации,появлением новых розеол. Рецидивы болезни возникают при нормальной температуре тела и отсутствии интоксикации, чаще на 2—3-й нед. апирексии. Рецидивы развиваются преимущественно у детей 7—Ю лет с сопутствующей патологией (глистная инвазия, гипотрофия), получающих глюкокортикоиды. Частота рецидивов составляет 5—15%.
Осложнения. Специфигеские: перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок, миокардит.
Перфорация кишегника встречается у 1,5—2% больных детей. Она возникает с 11-го дня болезни, чаще на 3-й нед. Наиболее постоянными признаками перфорации и начальной стадии перитонита являются боли в животе, рвота, вздутие живота, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие отхождения газов, учащение дыхания, повышение температуры тела. Симптом Щеткина—Блюмберга часто появляется только через 6 ч после перфорации. У большинства больных при рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляют наличие свободного газа, пнев-матоз кишечника, а также вторичные изменения, характерные для кишечной непроходимости, связанной с перитонитом. Иногда перфорации предшествует кишечное кровотечение.
Кишегное кровотегение возникает в те же сроки, что и перфорация кишечника. Первыми симптомами кишечного кровотечения являются транзиторное критическое снижение температуры тела и прояс-
Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 293
пение сознания. У некоторых больных при этом улучшается самочувствие, наступает эйфория. Затем ребенок бледнеет, заостряются черты лица, на лбу выступает холодный пот, появляются головокружение и жажда, учащается пульс, падает артериальное давление, возможно развитие коллапса. Через некоторое время появляется «дегтеобразный» стул. С целью своевременной диагностики кишечного кровотечения, начиная со 2-й нед. болезни, необходимо исследовать кал на скрытую кровь.
Особенности брюшного тифа у детей раннего возраста. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Отмечается закономерность: чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Характерно бурное начало болезни, раннее поражение ЦНС с симптомами менингита и менингоэнцефалита, быстрое развитие интоксикации. Чаще наблюдаются вялость, адинамия, нарушение сна, редко — беспокойство, раздражительность, судороги, бред. Отмечаются сухость слизистых оболочек, обложен-ность языка, жидкий обильный стул зеленого цвета до 10—15 раз в сутки. У части детей наблюдается рвота, что в сочетании с энтеритом приводит к эксико-зу, а в дальнейшем к дистрофии. Характерно вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Часто наблюдается тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Розео-лезная сыпь встречается редко, отсутствует дикротия пульса, тифозный статус. Специфические осложнения развиваются Редко.
Диагностика. Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в нагольном периоде:
— характерный эпиданамнез;
— прогрессирующая лихорадка;
— нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи);
— симптом Падалки;
— увеличение печени, иногда — селезенки.
Опорно-диагностигеские признаки брюшного тифа в периоде разгара:
- характерный эпиданамнез;
- стойкая лихорадка;
- усиление симптомов интоксикации; '
- развитие тифозного статуса;
- розеолезная сыпь на бледном фоне кожи;
- стул, как правило, задержан (возможна диарея);
— гепатоспленомегалия;
— симптом Филипповича;
— симптом Падалки.
Лабораторная диагностика. Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, цереброспинальная жидкость, пунктат костного мозга.
Метод гемокультуры является важнейшим. Наибольшая частота выделения возбудителя из крови наблюдается на 1-й и 2-й нед. болезни. Для исследования необходимо 10 мл венозной крови, а при легкой форме и со 2-й нед. заболевания объем крови увеличивают до 15—20 мл. У постели больного с соблюдением асептики кровь вносят во флакон с 10—20% желчным бульоном или средой Раппопорта в соотношении 1:10. Предварительный ответ получают на 3—4-й, а окончательный — на 10-й день исследования.
Метод копрокультуры применяют, начиная с 5-го дня болезни. Кал для исследования забирают сразу после дефекации. Посев проводят на висмут-сульфитный агар и дифференциально-диагностические среды — Плоскирева, Эндо, ЭМС (агар с эозином и метиленовым синим), среды обогащения — Мюллера, Кауфмана, магниевую, селенитовый бульон.
Посев мочи (метод уринокультуры) используют, как правило, параллельно с методом копрокультуры.
Посев желчи (метод биликультуры)
294 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
имеет большое значение для выявления бактерионосителей. В ряде случаев используется для подтверждения диагноза брюшного тифа.
Посев костного мозга (метод миело-культуры) может быть использован на любой стадии болезни.
Метод розеолокультуры у детей применяют редко.
Отрицательные результаты бактериологических исследований не являются основанием для исключения диагноза брюшного тифа.
Серологические методы диагностики (реакция Видаля — ΡΑ, ΡΗΓΑ) основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови, которые появляются к 4-му дню болезни и достигают максимума на 3—4-й нед. болезни. Диагностический титр — 1: 200 и выше.
В настоящее время предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов S. typhi: иммунофер-ментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агре-гатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%. ИФА и РИА позволяют обнаружить специфические антитела классов IgA, IgM, IgG (IgM указывают на текущий патологический процесс, изолированное выявление IgG свидетельствует о вакцинальной их природе или о перенесенном ранее брюшном тифе); РКА выявляет в крови и моче любые монорецепторные антигены, включая Η (d).
При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения в периферической крови: в первые 2—3 дня болезни количество лейкоцитов в норме или слегка повышено, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 532 | Нарушение авторских прав
|