АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Классификация сальмонеллеза.
По типу:
1. Типичные — желудочно-кишечные л, стрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит г' строэнтероколит, колит).
2. Атипичные:
- тифоподобная;
— септическая;
- токсико-септическая (у новор0)к. денных);
— стертая;
— бессимптомная (инаппарантная);
- транзиторное бактерионосительство.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность синдрома эксикоза; — выраженность местных изменений.
По тегению:
А. По длительности:
1. Острое (до 1 мес.).
2. Затяжное (до 3 мес.).
3. Хроническое (свыше 3 мес.). Б. По характеру:
1. Гладкое.
2. Негладкое:
— с осложнениями;
- с обострениями и рецидивами;
- с наслоением вторичной инфекции;
— с обострением хронических заболе-
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 5—8 дней.
Типичная желудогно-кишегная (га-строинтестиналъная) форма встречается наиболее часто (70—97%). Заболевание начинается остро с подъема температуры тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфункции. Клиническая картина определяется уровнем поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит. колит).
Гастритная форма наблюдается чаше
Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 277
У детей старшего возраста и протекает по Lny пищевой токсикоинфекции. Заболе-ание начинается остро, иногда бурно. После короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, повышается температура тела. Одновременно нарастают слабость, голов-ная боль, снижается аппетит вплоть до анорексии. Язык обложен белым налетом. $ивот вздут, при пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастраль-ной области. Стул не изменяется. Больной выздоравливает при проведении адекватной терапии через 2—4 дня.
Энтеритная форма развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, гипотрофия, диатез). Заболевание начинается постепенно с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания. Температура тела, как правило, субфебрильная, продолжительностью 5-7 дней. Стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пенистый, с примесью зелени) до 5—10 раз в сутки. Отмечаются признаки токсикоза с эксикозом (3—5-й день болезни). Заболевание характеризуется неустойчивым стулом, длительным бактериовыделением, развитием дисбактериоза кишечника, вторичного синдрома мальабсорбции, неспецифических осложнений (бронхит, пневмония, отит).
Гастроэнтеритная форма характеризуется длительной лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, учащением стула до 3—8 раз в сутки, рвотой. Стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый с примесью слизи и зелени. У большинства больных развивается обезвоживание I—II степени. С первых дней болезни язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, отмечается урчание, Щум плеска по ходу кишечника.
У части детей в начальном перио-№ преобладает нейротоксикоз. Характерным является острое начало, повышение температуры тела до 39—40° С, повторная
рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готовность и судороги, положительные ме-нингеальные симптомы, нередко потеря сознания. У всех детей выражены гемоди-намические нарушения, признаки токсического поражения почек, печени, развитие ДВС-синдрома. С первых часов болезни отмечается вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишечника. Синдром энтерита чаще выявляется к концу первых суток.
В ряде случаев развивается инфекци-онно-токсический шок. Клиническая картина характеризуется многократной неукротимой рвотой, частым жидким обильным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрессирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным рисунком кожи, похолоданием конечностей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судороги), признаками инфекционно-токсичес-кой нефропатии вплоть до острой почечной недостаточности. При своевременной интенсивной терапии состояние больного быстро улучшается.
Энтероколитная и гастроэнтпероко-литпная формы сальмонеллеза развиваются остро: повышается температура тела до 38,5—39,5° С, которая сохраняется в течение 5—7 дней с периодическими подъемами и снижениями. У больных гастроэнте-роколитной формой сальмонеллеза отмечается рвота — нечастая (2—3 раза в сутки), но упорная, сохраняется, как правило, в течение всего острого периода. У всех детей с первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятным запахом, буро-зеленого цвета (в виде «болотной тины»), большим количеством слизи и прожилками крови. Частота стула 5—12 раз в сутки, дефекация болезненная.
Живот вздут, при пальпации опреде-
278 -Φ- специальная часть
ляется разлитая болезненность, часто боли локализуются вокруг пупка и по ходу толстой кишки. В динамике болезни увеличиваются печень и селезенка. Симптомы интоксикации достигают максимального развития к 3—5-му дню. У половины больных наблюдаются признаки обезвоживания I—III степени. Характерным является торпидное течение, продолжительная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение.
Колитная форма (дизентериеподоб-ная). Заболевание у большинства больных начинается остро, с повышения температуры тела. С первых дней болезни отмечается учащенный, обильный, жидкий, содержащий каловые массы стул. Характерный симптом — рвота, которая появляется периодически через 2—3 дня, не связана с приемом пищи и лекарств («немотивированная рвота»). Аппетит снижен, язык сухой, густо обложен, слизистая оболочка полости рта яркая, сухая. У части детей к концу первой недели заболевания наблюдается увеличение печени, реже — селезенки. Продолжительность лихорадки колеблется от 1 до 2—3 нед., нормализация стула отмечается на 2— 3 неделе и позднее.
Сходство с дизентерией заключается в наличии примеси слизи, иногда и крови в испражнениях. Однако тенезмов и зияния ануса, как правило, не наблюдается. Частота дефекации обычно не соответствует выраженности симптомов интоксикации: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии больного стул может быть относительно редким, и наоборот, при значительной частоте стула степень интоксикации — умеренно выраженной.
При всех вариантах желудочно-кишечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия); изменение почек (инфекционно-токсическая нефропатия). В анализе крови в острый период отмечаются
лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядер. ным сдвигом, повышенная СОЭ.
Атипигные формы. Тифоподобнсц, форма встречается чаще у детей школьно, го возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифо-паратифозные забоде-вания. Начало, как правило, острое с подъема температуры тела до фебриль-ных цифр. Лихорадка постоянного, волнообразного или неправильного типа в течение 10—14 дней. Выражены изменения со стороны нервной системы (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации). Кожа бледная язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов. Живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непереваренный, зеленого цвета, иногда дисфункции кишечника может не быть или стул задержан. На коже груди, живота отмечается скудная розеолезная сыпь. В гемограмме в первые дни болезни обнаруживают лейкоцитоз, в дальнейшем — лейкопению.
Септпигеская форма возникает чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро или постепенно, сопровождается фебрильной температурой тела со значительными колебаниями в течение суток. Резко выражены симптомы интоксикации: восковид-ная бледность и мраморность кожи, суб-иктеричность слизистых оболочек, пери-оральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей; та-хипноэ и тахикардия, нередко не соответствующие степени выраженности лихорадки. У всех больных отмечается ге-патоспленомегалия и, как правило, тром-богеморрагический синдром. Часто фор· мируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах. Заболевание может развиваться на фоне желудочно-кишечной формы вследствие генерализации инфекционного процесса и без предшествующего поражения пищеварИ'
Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 279
•тельного тракта. Однако у большинства больных с сальмонеллезным сепсисом отдается учащенный стул энтероколитно-го характера. Септическая форма характеризуется тяжелым рецидивирующим течением, развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз ки-щечника, токсико-дистрофическое состояние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высо-кой летальностью.
Токсико-септигеская форма (у новорожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгива-ния), а затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Характерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотич-ная окраска кожи, цианоз слизистых оболочек полости рта, фебрильная температура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранжевой или ярко-зеленой окраски; в ряде случаев наблюдается скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки болезни отмечается развитие бактериальных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой летальностью.
Стертая форма чаще регистрируется у детей старше 5 лет. Специфические симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереваренный, без патологических примесей. Иногда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных больных может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данны-ми эпидемиологического анамнеза, высе-вами сальмонелл из испражнений и на-Растанием титра специфических антител 8 сыворотке крови в динамике исследо-вания.
Бессимптомная (инаппарантная) фор-Ма· Часто встречается у детей стар-^его возраста и характеризуется отсутст-
вием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных (бактериологического и серологического) методов исследования.
Транзиторное бактерионосительство. Характерно отсутствие клинических симптомов и гематологических сдвигов. Диагноз подтверждается однократным выделением возбудителя из кала при отрицательных результатах серологического исследования и нормальной копроцито-грамме.
В ряде случаев отмечается реконвалес-центное бактериовыделение, которое диагностируется после перенесенного сальмонеллеза на основании повторного высева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при выделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровления, затяжное — до 3 мес., хроническое -свыше 3 мес.
По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы сальмонеллеза.
Легкая форма характеризуется повышением температуры тела до 37,5— 38,5° С, слабо выраженными симптомами интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи), энтеритным стулом с частотой 3—7 раз в сутки, незначительными болями в животе. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз.
При среднетяжелой форме температура тела достигает 38,6—39,5 °С, сохраняется 2—4 дня, иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота). Частота стула увеличивается до 10—15 раз в сутки, стул энтеритного или энтероколитного характера. У части детей развиваются признаки обезвоживания I—II степени. Боли в животе нередко имеют диффузный характер. В гемограмме -умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.
280 'у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Тяжелая форма характеризуется высокой лихорадкой (свыше 39,5° С) в течение 5—7 дней со значительными суточными колебаниями или гипотермией, многократной рвотой, частым стулом (более 15 раз в сутки), развитием токсикоза с эксикозом И—III степени, нередко инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофи-лез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повышенная СОЭ.
Тегение (по длительности). Острое течение сальмонеллеза наблюдается наиболее часто. В этих случаях клиническое выздоровление и бактериологическое очищение кишечника от возбудителя происходит в течение 1-го месяца. Однако у детей сальмонеллез может принимать затяжное (до 3 мес.) и хронигеское (свыше 3 мес.) течение. Затяжное и хроническое течение чаще наблюдаются у детей раннего возраста с отягощенным преморбид-ным фоном (органические поражения ЦНС, гипотрофия, рахит, анемия, ал-лергодерматозы, частые вирусно-бакте-риальные инфекции в анамнезе). Длительно отмечается неустойчивый стул, продолжительное бактериовыделение, развиваются дисбактериоз кишечника и вторичный иммунодефицит, наслаиваются интеркуррентные заболевания.
Сальмонеллез может протекать с рецидивами на ранних (2-я нед.) и поздних сроках заболевания. Они характеризуются возвратом симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Однако рецидивы, как правило, обусловлены суперинфекцией и требуют тщательного бактериологического подтверждения.
Осложнения. Специфигеские осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, миокардит, дисбактериоз кишечника. Неспецифигеские: бронхиты, пневмонии, отиты, синуиты и др.
Особенности сальмонеллезов у д. тей раннего возраста. Заболевание чац, вызывается сальмонеллами группы В (Sai* monella typhimurium variant Copenhagen) й группы D (Salmonella enteritidis).
Источником инфекции, в основном являются больные и бактерионосители обслуживающие детей (медицинский rW сонал, повара и др.). У детей этой возраст. ной группы преимущественным является контактно-бытовой путь распространения сальмонеллеза - через руки персонала и предметы ухода. Инфицирование ребенка возможно во время родов (в том числе через конъюнктивы) или трансплацентарно.
Особенно восприимчивы к сальмонел-лезу недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими заболеваниями, с гипотрофией и находящиеся на искусственном вскармливании. Нередко регистрируются случаи внутри-больничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родильных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, постепенным распространением инфекции в очаге, продолжающимся в течение нескольких месяцев.
У большинства детей в возрасте до 1 года сальмонеллез протекает с поражением желудочно-кишечного тракта. У половины больных отмечается постепенное начало заболевания с появления симптомов интоксикации, повышения температуры тела и нарастания кишечного синдрома к 5—7-му дню болезни. Характерно вовлечение в патологический процесс тонкой и толстой кишки, появление слизи и крови в стуле. Часто увеличивается печень и селезенка. У :/з больных развивается токсикоз с эксикозом, у половины — саль' монеллез принимает волнообразное течение с длительной лихорадкой неправиль' ного типа и периодическим усилением кишечного синдрома.
У новорожденных, в отличие от детеИ
Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -у- 281
рудного возраста, в клинической картине дболевания преобладают явления инток-> в то же время повышение темпе-
аТуры тела выражено слабее. После бы-{-гро преходящих предвестников болезни /вялость, срыгивание), бурно развивают-
я и нарастают симптомы токсикоза с эк-гикозом. Характерны анорексия, адина-мия, обезвоживание, рвота, учащение ступа метеоризм, резкое падение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ранние сроки наблюдаются септические фор-МЬ1 с развитием менингита, менингоэнце-фалита, остеомиелита, цистита, пневмонии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей первого года жизни сальмонеллез протекает как микст-инфекция, т.е. в сочетании с заболеваниями, вызванными другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихиями, стафилококком, клебсиеллой, протеем) или вирусами. Диагностика. Опорно-диатости-геские признаки желудогно-кишегной формы сальмонеллеза:
— характерный эпиданамнез;
- длительная волнообразная лихорадка;
— частая, нередко упорная рвота;
- метеоризм;
— болезненность и урчание в правой подвздошной области;
— стул в виде «болотной тины» или «лягушачьей икры»;
- гепатолиенальный синдром. Лабораторная диагностика. Бактериологический метод является основным, Должен применяться в ранние сроки болезни до начала этиотропного лечения. Материалом для исследования являются Упражнения, рвотные массы, промывные В°ДЫ желудка, кровь, моча, цереброспи-йальная жидкость, слизь из зева и носа, пищевые продукты и др. Посев материала Доводят на элективные среды (Плоски-Рева) и среды обогащения (Мюллера, ^аУфмана, селенитовый бульон); пред-8аРительный результат получают через
2 сут., окончательный — 4 сут. Частота положительных результатов колеблется от 40 до 80%. Чаще возбудителей удается обнаружить на 1-й нед. заболевания и особенно в первые 3 дня (76%).
Для серологического исследования используют ΡΗΓΑ с эритроцитарным диа-гностикумом и цистеиновую пробу (на 5—7-й и 12—15-й дни болезни). Диагностическими титрами при определении суммарных антител в ΡΗΓΑ являются — 1:100 (у детей до 1 года) и 1:200 (старше 1 года). При определении цис-теинустойчивых антител диагностическим являются титры 1:20 (у детей до 1 года) и 1:40 (старше 1 года). Большее диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках. С целью экспресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА.
Копроцитограмма не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишечнике. У больных гастроэнтеритом обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, зерна крахмала, мышечные волокна, небольшое количество слизи. Вовлечение в патологический процесс толстой кишки сопровождается увеличением количества слизи, появлением эритроцитов и лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика. Чаще сальмонеллез необходимо дифференцировать с другими кишечными инфекциями (дизентерией, эшерихиозом, вирусными диареями, тифо-паратифоз-ными заболеваниями), а также с острой хирургической патологией (аппендицитом, кишечной инвагинацией). Дифференциальная диагностика сальмонеллеза от других кишечных инфекций представлена в табл. 13.
Острый аппендицит может сопровождаться рвотой и диареей, но, в отличие от сальмонеллеза, боли схваткообразные, не связанные с актом дефекации, локализуются в проекции червеобразного отро-
-ν- υι 1ЬЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
стка, определяется напряжение мышц брюшной стенки. Больной занимает вынужденное положение — на правом боку с приведенными к животу ногами. Характерными симптомами аппендицита являются: тахикардия, не соответствующая выраженности лихорадки, сухость и обло-женность языка.
Инвагинация у детей раннего возраста, в отличие от сальмонеллеза, начинается при нормальной температуре тела с резких приступообразных болей в животе. С первых часов заболевания наблюдается вздутие живота, пальпируется инвагинат. Стул вначале имеет каловый характер, в последующем содержит кровь и слизь. При пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь. В начале заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется локальная тень, позднее — горизонтальные уровни жидкости в кишке.
Лечение больных сальмонеллезом комплексное: режим, диета, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводятся с учетом формы, тяжести и периода болезни, ведущего синдрома, возраста и преморбидного фона ребенка. Госпитализация больных сальмонеллезом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям (см. Шигеллезы). Обязательной госпитализации подлежат дети любого возраста с клиническими проявлениями пищевой токсикоинфекции. Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых — 2 нед., легких — 1 нед. Расширение режима осуществляется при улучшении общего состояния, нормализации температуры тела и стула.
Диета. Принципиально не отличается от диеты больных другими кишечными инфекциями (см. Шигеллезы). В острый период болезни детям с тяжелыми и среднетяжелымигастроинтестинальными формами назначают питание преимущественно молочнокислыми смесями с умень-
шением суточного объема (на 1/3 или 1/2 в зависимости от тяжести болезни) и уве-личением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только к< личество пищи в первые 2—3 дня (исклю чают острые, жареные, копченые, жирны блюда). При затяжном и хроническом те чении, при отсутствии признаков интоксикации, рекомендуется возрастная полноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При ре. цидивах сальмонеллеза дозированное питание проводят только в периоде интоксикации.
Этиотропная терапия. Антибактериальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых -детям в возрасте до 2-х лет, легких -только детям с отягощенным лреморбид-ньш фоном, часто и длительно болеющим. С этой целью чаще используют аминогли-козидные антибиотики И— III поколений: (гентамицин, амикацин, нетилмицин), це-фалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимик-син М. Курс лечения составляет 5—7 дней. При тифоподобных и септических формах показано сочетанное введение антибактериальных препаратов (парентерально и внутрь) в течение 7— 10 дней. В качестве антибактериальных средств при легких и среднетяжелых формах назначают препараты нитрофуранового (фуразолидон, нифуроксазид) и хинолинового (хлор-хинальдол, налидиксовая кислота) ряда (табл. 16).
Детям старшего возраста при легких формах болезни и бактерионосителям в качестве этиотропных средств назначают специфические бактериофаги (поливалентный сальмонеллезный бактериофа! и интестифаг), специфические лактоглобу· лины (энтеральный лактоглобулин) и комплексные имунные препараты (КИПы)·
Патогенетигеская и симптоматигс екая терапия. При пищевой токсикоИЯ*
Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 283
Таблица 16 Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей
Препарат
| Суточная доза
| Парентерально
| Оксациллин натриевая соль
| Новорожденные — 1 50 мг/кг до 3 мес. — 200 мг/кг 3 мес. — 2 года — 1 г 2 — 6 лет — 2 г
| вводят в 4 — 6 приемов
| Карбенициллин динатриевая соль
| Новорожденные — 200 мг/кг старше 1 мес.— 200 — 300 мг/кг
| вводят в 4 — 6 приемов
| дмоксициллин
| 50 мг/кг
| вводят в 2 приема
| Гентамицин сульфат
| 3 — 5 мг/кг
| вводят в 2 — 3 приема
| Нетилмицин
| Новорожденные до 1 нед. — 6 мг/кг новорожденные старше 1 нед. — 7,5 — 9 мг/кг 1 мес. — 14 лет — 6 — 7,5 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
| Тобрамицин
| 3 — 5 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
| Амикацин
| 10 — 15 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
| Цефазолин
| 50 — 1 00 мг/кг вводят в 2 — 4 приема
| Цефамандол
| 50 — 100 мг/кг вводят в 3 — 4 приема
| Цефуроксим
| Новорожденные — 30 — 100 мг/кг до 3 лет — 50 — 1 00 мг/кг
| вводят в 2 — 3 приема
| Цефотаксим
| 100 — 150 мг/кг
| вводят в 2 — 3 приема
| Цефтриаксон
| Новорожденные — 20 — 50 мг/кг 1 мес. — 1 год — 1 00 мг/кг после 1 года — 1 — 2 г
| вводят однократно
| Цефтазидим
| Новорожденные — 30 мг/кг 1 мес. — 12 лет — 30 — 50 мг/кг
| вводят в 2 приема
| Левомицетин-сукцинат натрия
| До 1 года — 25 — 30 мг/кг старше 1 года — 50 мг/кг
| вводят в 2—3 приема
| Энтерально
| Рифампицин
| 1 0 мг/кг
| вводят в 2 — 3 приема
| Полимиксин Μ сульфат
| Новорожденные — 4 года — 1 00 мг/кг 5 — 7 лет — 1 млн 400 тыс. ЕД 8 — 10 лет — 1 млн 500 тыс. ЕД 11 — 1 4 лет — 2 млн ЕД вводят в 4 приема
| Фуразолидон
| До 4 лет — 10 мг/кг в сутки (в 4 4 — 7 лет — 0,025 χ 4 раза в день 8 — 1 0 лет — 0,03 χ 4 раза в день старше 1 0 лет — 0,05 χ 4 раза в
| приема) день
| Хлорхинальдол
| 1—2 года — 0,09— 0,1 2 г 3 — 6 лет — 0,15 — 0,1 8 г 7— 10 лет — 0,24— 0,3 г
| вводят в 3 приема
| 284 "ν" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
фекции рекомендуется промывание желудка содовым раствором и очищение кишечника. При умеренно выраженных симптомах интоксикации показана оральная детоксикация с применением энтеро-сорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).
Больным сальмонеллезом, у которых имеется э к с и к о з I—II степени, проводится оральная регидратация глю-козо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождающихся интоксикацией и обезвоживанием II—III степени, показана инфузионная регидратационная и детоксикационная терапия с учетом физиологических потребностей, текущих патологических потерь и дефицита. Инфузия проводится кристал-лоидными и коллоидными растворами. Суточный объем, соотношения между растворами, последовательность введения зависят от степени и вида обезвоживания (см. Эшерихиозы).
В качестве противодиарейных препаратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин (подавляет синтез простагландинов), препараты кальция, лоперамид; после восстановления аппетита — моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики (препараты и дозы представлены в табл. 20, см. с. 359). В лечение включают витамины группы В, С, А, Е. При затяжном и хроническом течении применяют стимулирующую терапию (нуклеинат натрия, лизоцим, метилурацил, кипацид).
Следует проводить экстренное лечение неотложных состояний, возникших на фоне сальмонеллезной инфекции. Интенсивная терапия при тяжелых формах нейротоксикоза направлена на снятие ир-ритативно-сопорозного состояния, предупреждение развития отека головного мозга, легких, восстановление нарушенной микроциркуляции. С этой целью показано введение жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), нейроплегических и
противосудорожных (диазепам, ГО^ дроперидол), диуретических (фуросемид* маннитол), сердечно-сосудистых (коргди,' кон, строфантин, пропранолол) препа. ратов. Оправдано назначение коротким курсом кортикостероидов (преднизолон гидрокортизон), введение препаратов' улучшающих микроциркуляцию (трентад' курантил). Инфузионную детоксикацион-ную терапию коллоидными и глюкозо-со-левыми растворами проводят в режиме дегидратации.
Лечение инфекционно-токсического шока предусматривает повышение и стабилизацию АД, восполнение ОЦК, нормализацию микроциркуляции, коррекцию свертывающей системы и электролитного баланса крови. С этой целью вводят коллоидные (плазма, альбумин, реополиглю-кин, реоглюман) и кристаллоидные растворы в сочетании с допамином и глю-кокортикоидами. Назначают контрикал, трентал и курантил (в возрастных дозировках).
При развитии ДВС-синдрома показано применение гепарина в сочетании с введением плазмы.
Диспансерное наблюдение. Рекон-валесценты сальмонеллеза, посещающие младшую группу детского сада, наблюдаются в течение 3 мес. (клинические осмотры и однократное ежемесячное бактериологическое обследование).
Профилактика. Мероприятия по предупреждению сальмонеллезной инфекции включают санитарно-ветеринар-ный надзор за убоем скота, хранением и транспортировкой мяса и яиц; проведение дератизации и дезинсекции; соблюдение технологии приготовления и хранения пищевых продуктов; повышение уровня санитарной культуры в пищевой промышленности, системе общественного питания, детских и лечебных учреждениях. Большое значение имеют раннее выявление и изоляция больных, носителей сальмонелл, а также соблюдение правил личной гигиены. Для предупреждения за-
Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 285
носа сальмонеллеза в стационары необходимо тщательно собирать эпидемиологический анамнез, выполнять требования противоэпидемического режима. В очаге ицфекции осуществляют текущую и -заключительную дезинфекцию.
С целью раннего выявления заболеваний за контактными устанавливают на-блюДение в течение 7 Днеи· Всех контактных однократно обследуют бактериологически. Выписку из стационара детей разрешают после клинического выздоровления, при нормальном стуле (не менее 3 дней) и отрицательном результате однократного бактериологического исследовании кала (проводят не ранее, чем через 3 дня после отмены антибактериальной терапии). Реконвалесцентам сальмонеллеза разрешается посещать детские учреждения без дополнительного лабораторного обследования.
Брюшной тиф
+ Брюшной тиф (Typhus abdomina-lis) — острая циклически протекающая кишечная инфекция, вызываемая сальмонеллой брюшного тифа, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся высокой лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации с развитием тифозного статуса, розеолезными высыпаниями на коже, гепатоспленомегалией и своеобразным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника.
Исторические данные. Термин «тиф» (по-гречески: туман, дым) известен со времен Гиппократа (460-372 гг. до Ч- э.) и Цельсия (I век до нашей эры). Первое достоверное описание брюшного тифа в России сделано в 1750 г. во время эпидемии «сумнительной болезни» в Новосе-Ченской крепости. В 1804 г. И. П. Пятниц-Кий подробно описал клиническую карти-НУ брюшного тифа. Первые сведения о возбудителе представлены Т. Бровичем J1874 г.) и Н.И.Соколовым (1876г.). 1880 г. немецкий гистолог К. Эберт об-НаРужил в трупах больных, погибших от
брюшного тифа, идентичные бактерии и описал их. Г. Гаффки и Е. И. Баженов (1884—1885 гг.) выделили этот микроб в чистой культуре. Г. Гаффки доказал специфичность возбудителя, представил подробную характеристику его биохимических свойств. В 1887 г. А. И. Вильчур впервые получил гемокультуру бактерий брюшного тифа. Подробное описание специфических патолого-анатомических изменений в кишечнике при брюшном тифе сделали исследователи Луи и Бретоно (1828—1830 гг.). Вопросами эпидемиологии и профилактики занимались Л. Та-расевич, Л. В. Громашевский, Г. Ф. Вог-ралик. Особенности брюшного тифа у детей изучали Η. Φ. Филатов, А. А. Кисель, М. Г. Данилевич, Н. В. Дмитриева, X. А. Юнусова.
Этиология. Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi — является пред-ставителемрода Salmonella, семейства Еп-terobacteriaceae.
Сальмонеллы брюшного тифа представляют палочковидные образования длиной 1—3 мкм и шириной 0,5—0,8 мкм. Они не образуют спор, имеют 8—14 пери-трихиально расположенных жгутиков, подвижные, окрашиваются всеми анилиновыми красителями, грамотрицатель-ные. Брюшнотифозные бактерии хорошо растут на обычных питательных средах при рН 7,4—7,5 с добавлением желчи. Внешний вид колоний зависит как от питательной среды, так и антигенной структуры штамма. Типичные S-формы колоний имеют размер 1—2мм в диаметре, круглые, тонкие, прозрачные, слегка просвечивающиеся или мутноватые. Изменение культуральных признаков характеризуется появлением, наряду с S-формами, колоний шероховатых R-, промежуточных 0-форм, карликовых и L-форм.
Сальмонеллы брюшного тифа имеют сложную антигенную структуру. Различные серовары содержат характерный набор антигенных факторов, которые складываются из сочетания О- и Н-антигенов.
ы 11=ЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Та6лица Сокращенная схема антигенной структуры некоторых сальмонелл
Серовар
| Серо группа
| О-антигенный комплекс
| — ^. Η-антигенный комплекс
|
Первая фаза
| Вторая фаз-,
| S. typhi
| di (09i12)
| 9, 12
| d
| -----------
| S. paratyphi (A)
| A(02)
| 1, 2, 12
| а
| ------ - —. 1, 5
| S. paratyphi (В) (S. schottmulleri)
| B(04)
| 1, 4, (5), 12
| b
| ------ - —. 1, 2
| S. paratyphi (С) (S. hirschfaldii)
| C,(06,7)
| 6,7 (Vi)
| с
| ---------- 1, 5
| S. typhimurium
| B(04)
| 1, 4, (5), 12
| i
| 1, 2
| S. enteritidis
| di (09.12)
| 1, ^, 12
| g, m
| (1,7)
| 0-антиген расположен на поверхности микробной клетки и представляет фос-фолипидо-полисахаридный комплекс. Он термостабилен, не разрушается при кипячении в течение 2 ч, обеспечивает видовую специфичность и обозначается арабскими цифрами от 1 до 67. Жгутиковый Η-антиген термолабилен, имеет две фазы: первую (специфическую) и вторую (не-, специфическую). Помимо дифазных серо-варов имеются монофазные, у которых только одна фаза — первая или вторая. Первые фазы Η-антигенов обозначаются латинскими буквами от «а» до «ζ», вторые фазы — арабскими цифрами.
В соответствии с предложением Кауфмана и Уайта (1934 г.), все сальмонеллы по 0-антигену разделены на серологические группы, а по Η-антигену — на серологические типы (табл. 17).
Свежевыделенные культуры 5. typhi могут иметь поверхностный Vi-антиген. Он входит в состав 0-антигена, термолабилен, при кипячении разрушается в течение 10 мин.
S. typhi имеет поверхностные К-анти-гены, представляющие белково-полисаха-ридный комплекс. Предполагается, что К-антигены ответственны за способность сальмонелл к пенетрации в макрофаги с последующим размножением в них.
По чувствительности к типовым бактериофагам возбудители брюшного тифа подразделяют на 80 стабильных фаготи-пов. В России наиболее распространены фаготипы ai, bi, F, Ε.
Брюшнотифозные бактерии резистентны к различным воздействиям внешней среды. Они сохраняются на белье 14-80 дней, в испражнениях — 30 дней, выгребных ямах - 50 дней, водопроводной воде — 4 мес., почве — 9 мес., кисломолочных продуктах — 3 мес., свежих овощах и фруктах — 10 дней. Брюшнотифозные бактерии выдерживают нагревание в водной среде до 50° С в течение 1 ч, при температуре +60° С погибают через 20—30 мин, при кипячении — мгновенно. Низкие температуры переносят хорошо и сохраняются во льду в течение 60 дней и более. Чувствительность S. typhi к различным дезинфицирующим веществам неодинакова: 3% раствор лизола и 5% раствор фенола убивают саль монелл в течение 2—3 мин, а 0,4% осветленный раствор хлорной извести -10 мин.
Эпидемиология. Истогником брюш нотифозной инфекции является толькс человек — больной или бактерионоси тель. Наибольшую опасность представл? ют дети дошкольного возраста, больны*
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 741 | Нарушение авторских прав
|