АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация сальмонеллеза.

Прочитайте:
  1. A – и b-адреномиметические средства. Классификация. Фармакологические эффекты. Применение. Побочные эффекты.
  2. I. Классификация.
  3. II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.
  4. LEA белки. Классификация, выполняемые функции.
  5. VIII) Классификация желез внутренней секреции
  6. Аборты. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика.
  7. АМЕНОРЕЯ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
  8. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных.
  9. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.
  10. Анемии. Определение. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности приема препаратов железа у детей.

По типу:

1. Типичные — желудочно-кишечные л, стрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит г' строэнтероколит, колит).

2. Атипичные:

- тифоподобная;

— септическая;

- токсико-септическая (у новор0)к. денных);

— стертая;

— бессимптомная (инаппарантная);

- транзиторное бактерионоситель­ство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации;

- выраженность синдрома эксикоза; — выраженность местных изменений.

По тегению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес.).

2. Затяжное (до 3 мес.).

3. Хроническое (свыше 3 мес.). Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

- с обострениями и рецидивами;

- с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе-

Клиническая картина. Инкубацион­ный период продолжается от нескольких часов до 5—8 дней.

Типичная желудогно-кишегная (га-строинтестиналъная) форма встре­чается наиболее часто (70—97%). За­болевание начинается остро с подъема тем­пературы тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфунк­ции. Клиническая картина определяет­ся уровнем поражения желудочно-кишеч­ного тракта (гастрит, энтерит, гастроэн­терит, энтероколит, гастроэнтероколит. колит).

Гастритная форма наблюдается чаше

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 277

У детей старшего возраста и протекает по Lny пищевой токсикоинфекции. Заболе-ание начинается остро, иногда бурно. После короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, повышается температура тела. Одновременно нарастают слабость, голов-ная боль, снижается аппетит вплоть до анорексии. Язык обложен белым налетом. $ивот вздут, при пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастраль-ной области. Стул не изменяется. Больной выздоравливает при проведении адекват­ной терапии через 2—4 дня.

Энтеритная форма развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, ги­потрофия, диатез). Заболевание начинает­ся постепенно с периодически возникаю­щего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания. Температура тела, как прави­ло, субфебрильная, продолжительностью 5-7 дней. Стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пени­стый, с примесью зелени) до 5—10 раз в сутки. Отмечаются признаки токсикоза с эксикозом (3—5-й день болезни). Заболе­вание характеризуется неустойчивым сту­лом, длительным бактериовыделением, развитием дисбактериоза кишечника, вто­ричного синдрома мальабсорбции, неспе­цифических осложнений (бронхит, пнев­мония, отит).

Гастроэнтеритная форма характери­зуется длительной лихорадкой, выражен­ными симптомами интоксикации, учаще­нием стула до 3—8 раз в сутки, рвотой. Стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый с примесью слизи и зелени. У большинства больных развивается обез­воживание I—II степени. С первых дней болезни язык сухой, обложен белым нале­том, живот вздут, отмечается урчание, Щум плеска по ходу кишечника.

У части детей в начальном перио-№ преобладает нейротоксикоз. Характер­ным является острое начало, повышение температуры тела до 39—40° С, повторная

рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готов­ность и судороги, положительные ме-нингеальные симптомы, нередко потеря сознания. У всех детей выражены гемоди-намические нарушения, признаки токси­ческого поражения почек, печени, разви­тие ДВС-синдрома. С первых часов болез­ни отмечается вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишечника. Синд­ром энтерита чаще выявляется к концу первых суток.

В ряде случаев развивается инфекци-онно-токсический шок. Клиническая кар­тина характеризуется многократной неук­ротимой рвотой, частым жидким обиль­ным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрес­сирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным ри­сунком кожи, похолоданием конечно­стей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судоро­ги), признаками инфекционно-токсичес-кой нефропатии вплоть до острой почеч­ной недостаточности. При своевременной интенсивной терапии состояние больного быстро улучшается.

Энтероколитная и гастроэнтпероко-литпная формы сальмонеллеза развивают­ся остро: повышается температура тела до 38,5—39,5° С, которая сохраняется в тече­ние 5—7 дней с периодическими подъема­ми и снижениями. У больных гастроэнте-роколитной формой сальмонеллеза отме­чается рвота — нечастая (2—3 раза в сутки), но упорная, сохраняется, как пра­вило, в течение всего острого периода. У всех детей с первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятным запахом, буро-зеленого цве­та (в виде «болотной тины»), большим количеством слизи и прожилками крови. Частота стула 5—12 раз в сутки, дефекация болезненная.

Живот вздут, при пальпации опреде-

278 -Φ- специальная часть

ляется разлитая болезненность, часто бо­ли локализуются вокруг пупка и по ходу толстой кишки. В динамике болезни уве­личиваются печень и селезенка. Симпто­мы интоксикации достигают максималь­ного развития к 3—5-му дню. У половины больных наблюдаются признаки обезво­живания I—III степени. Характерным яв­ляется торпидное течение, продолжитель­ная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение.

Колитная форма (дизентериеподоб-ная). Заболевание у большинства больных начинается остро, с повышения темпера­туры тела. С первых дней болезни отме­чается учащенный, обильный, жидкий, содержащий каловые массы стул. Харак­терный симптом — рвота, которая появ­ляется периодически через 2—3 дня, не связана с приемом пищи и лекарств («не­мотивированная рвота»). Аппетит сни­жен, язык сухой, густо обложен, слизистая оболочка полости рта яркая, сухая. У час­ти детей к концу первой недели заболева­ния наблюдается увеличение печени, ре­же — селезенки. Продолжительность ли­хорадки колеблется от 1 до 2—3 нед., нормализация стула отмечается на 2— 3 неделе и позднее.

Сходство с дизентерией заключается в наличии примеси слизи, иногда и крови в испражнениях. Однако тенезмов и зияния ануса, как правило, не наблюдается. Час­тота дефекации обычно не соответствует выраженности симптомов интоксикации: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии больного стул может быть от­носительно редким, и наоборот, при зна­чительной частоте стула степень интокси­кации — умеренно выраженной.

При всех вариантах желудочно-ки­шечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия); изменение почек (инфек­ционно-токсическая нефропатия). В ана­лизе крови в острый период отмечаются

лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядер. ным сдвигом, повышенная СОЭ.

Атипигные формы. Тифоподобнсц, форма встречается чаще у детей школьно, го возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифо-паратифозные забоде-вания. Начало, как правило, острое с подъема температуры тела до фебриль-ных цифр. Лихорадка постоянного, вол­нообразного или неправильного типа в те­чение 10—14 дней. Выражены изменения со стороны нервной системы (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации). Кожа бледная язык густо обложен налетом, с отпечатка­ми зубов. Живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непе­реваренный, зеленого цвета, иногда дис­функции кишечника может не быть или стул задержан. На коже груди, живота от­мечается скудная розеолезная сыпь. В ге­мограмме в первые дни болезни обнару­живают лейкоцитоз, в дальнейшем — лей­копению.

Септпигеская форма возникает чаще у новорожденных и детей раннего возрас­та с отягощенным преморбидным фо­ном. Болезнь начинается остро или по­степенно, сопровождается фебрильной температурой тела со значительными колебаниями в течение суток. Резко выра­жены симптомы интоксикации: восковид-ная бледность и мраморность кожи, суб-иктеричность слизистых оболочек, пери-оральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей; та-хипноэ и тахикардия, нередко не соот­ветствующие степени выраженности лихорадки. У всех больных отмечается ге-патоспленомегалия и, как правило, тром-богеморрагический синдром. Часто фор· мируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах. Заболе­вание может развиваться на фоне желу­дочно-кишечной формы вследствие гене­рализации инфекционного процесса и без предшествующего поражения пищеварИ'

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 279

•тельного тракта. Однако у большинства больных с сальмонеллезным сепсисом от­дается учащенный стул энтероколитно-го характера. Септическая форма характе­ризуется тяжелым рецидивирующим тече­нием, развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз ки-щечника, токсико-дистрофическое состо­яние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высо-кой летальностью.

Токсико-септигеская форма (у ново­рожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгива-ния), а затем бурно развиваются и нарас­тают симптомы токсикоза и эксикоза. Ха­рактерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотич-ная окраска кожи, цианоз слизистых обо­лочек полости рта, фебрильная темпера­тура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранже­вой или ярко-зеленой окраски; в ряде слу­чаев наблюдается скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки бо­лезни отмечается развитие бактериаль­ных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой леталь­ностью.

Стертая форма чаще регистрирует­ся у детей старше 5 лет. Специфиче­ские симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереварен­ный, без патологических примесей. Ино­гда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных больных может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данны-ми эпидемиологического анамнеза, высе-вами сальмонелл из испражнений и на-Растанием титра специфических антител 8 сыворотке крови в динамике исследо-вания.

Бессимптомная (инаппарантная) фор-Ма· Часто встречается у детей стар-^его возраста и характеризуется отсутст-

вием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологи­ческого анамнеза и положительных ре­зультатов лабораторных (бактериологи­ческого и серологического) методов ис­следования.

Транзиторное бактерионосительство. Характерно отсутствие клинических сим­птомов и гематологических сдвигов. Диа­гноз подтверждается однократным вы­делением возбудителя из кала при отри­цательных результатах серологического исследования и нормальной копроцито-грамме.

В ряде случаев отмечается реконвалес-центное бактериовыделение, которое диа­гностируется после перенесенного саль­монеллеза на основании повторного вы­сева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при выделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровле­ния, затяжное — до 3 мес., хроническое -свыше 3 мес.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы сальмо­неллеза.

Легкая форма характеризуется по­вышением температуры тела до 37,5— 38,5° С, слабо выраженными симптома­ми интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи), энтеритным стулом с частотой 3—7 раз в сутки, незна­чительными болями в животе. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз.

При среднетяжелой форме температу­ра тела достигает 38,6—39,5 °С, сохраня­ется 2—4 дня, иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота). Частота стула увеличивается до 10—15 раз в сутки, стул энтеритного или энтероколитного характера. У части де­тей развиваются признаки обезвоживания I—II степени. Боли в животе нередко име­ют диффузный характер. В гемограмме -умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

280 'у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Тяжелая форма характеризуется вы­сокой лихорадкой (свыше 39,5° С) в те­чение 5—7 дней со значительными су­точными колебаниями или гипотермией, многократной рвотой, частым стулом (более 15 раз в сутки), развитием токси­коза с эксикозом И—III степени, нередко инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточ­ности. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофи-лез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повышенная СОЭ.

Тегение (по длительности). Острое течение сальмонеллеза наблюдается наи­более часто. В этих случаях клиническое выздоровление и бактериологическое очищение кишечника от возбудителя про­исходит в течение 1-го месяца. Однако у детей сальмонеллез может принимать за­тяжное (до 3 мес.) и хронигеское (свыше 3 мес.) течение. Затяжное и хроническое течение чаще наблюдаются у детей ранне­го возраста с отягощенным преморбид-ным фоном (органические поражения ЦНС, гипотрофия, рахит, анемия, ал-лергодерматозы, частые вирусно-бакте-риальные инфекции в анамнезе). Дли­тельно отмечается неустойчивый стул, продолжительное бактериовыделение, развиваются дисбактериоз кишечника и вторичный иммунодефицит, наслаивают­ся интеркуррентные заболевания.

Сальмонеллез может протекать с ре­цидивами на ранних (2-я нед.) и поздних сроках заболевания. Они характеризуют­ся возвратом симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Однако рециди­вы, как правило, обусловлены суперин­фекцией и требуют тщательного бакте­риологического подтверждения.

Осложнения. Специфигеские ослож­нения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, миокардит, дисбактериоз ки­шечника. Неспецифигеские: бронхиты, пневмонии, отиты, синуиты и др.

Особенности сальмонеллезов у д. тей раннего возраста. Заболевание чац, вызывается сальмонеллами группы В (Sai* monella typhimurium variant Copenhagen) й группы D (Salmonella enteritidis).

Источником инфекции, в основном являются больные и бактерионосители обслуживающие детей (медицинский rW сонал, повара и др.). У детей этой возраст. ной группы преимущественным является контактно-бытовой путь распространения сальмонеллеза - через руки персонала и предметы ухода. Инфицирование ребенка возможно во время родов (в том числе че­рез конъюнктивы) или трансплацентарно.

Особенно восприимчивы к сальмонел-лезу недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими за­болеваниями, с гипотрофией и находящи­еся на искусственном вскармливании. Не­редко регистрируются случаи внутри-больничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родиль­ных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Внутрибольничные вспышки характери­зуются высокой контагиозностью, посте­пенным распространением инфекции в очаге, продолжающимся в течение неско­льких месяцев.

У большинства детей в возрасте до 1 года сальмонеллез протекает с поражени­ем желудочно-кишечного тракта. У поло­вины больных отмечается постепенное начало заболевания с появления симпто­мов интоксикации, повышения темпера­туры тела и нарастания кишечного синд­рома к 5—7-му дню болезни. Характерно вовлечение в патологический процесс тон­кой и толстой кишки, появление слизи и крови в стуле. Часто увеличивается печень и селезенка. У :/з больных развивается токсикоз с эксикозом, у половины — саль' монеллез принимает волнообразное тече­ние с длительной лихорадкой неправиль' ного типа и периодическим усилением ки­шечного синдрома.

У новорожденных, в отличие от детеИ

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -у- 281

рудного возраста, в клинической картине дболевания преобладают явления инток-> в то же время повышение темпе-

аТуры тела выражено слабее. После бы-{-гро преходящих предвестников болезни /вялость, срыгивание), бурно развивают-

я и нарастают симптомы токсикоза с эк-гикозом. Характерны анорексия, адина-мия, обезвоживание, рвота, учащение сту­па метеоризм, резкое падение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ран­ние сроки наблюдаются септические фор-МЬ1 с развитием менингита, менингоэнце-фалита, остеомиелита, цистита, пневмо­нии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей перво­го года жизни сальмонеллез протекает как микст-инфекция, т.е. в сочетании с заболеваниями, вызванными другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихиями, стафилокок­ком, клебсиеллой, протеем) или вирусами. Диагностика. Опорно-диатости-геские признаки желудогно-кишегной фор­мы сальмонеллеза:

характерный эпиданамнез;

- длительная волнообразная лихо­радка;

— частая, нередко упорная рвота;

- метеоризм;

— болезненность и урчание в правой подвздошной области;

— стул в виде «болотной тины» или «лягушачьей икры»;

- гепатолиенальный синдром. Лабораторная диагностика. Бакте­риологический метод является основным, Должен применяться в ранние сроки бо­лезни до начала этиотропного лечения. Материалом для исследования являются Упражнения, рвотные массы, промывные В°ДЫ желудка, кровь, моча, цереброспи-йальная жидкость, слизь из зева и носа, пищевые продукты и др. Посев материала Доводят на элективные среды (Плоски-Рева) и среды обогащения (Мюллера, ^аУфмана, селенитовый бульон); пред-Рительный результат получают через

2 сут., окончательный — 4 сут. Частота по­ложительных результатов колеблется от 40 до 80%. Чаще возбудителей удается об­наружить на 1-й нед. заболевания и осо­бенно в первые 3 дня (76%).

Для серологического исследования ис­пользуют ΡΗΓΑ с эритроцитарным диа-гностикумом и цистеиновую пробу (на 5—7-й и 12—15-й дни болезни). Диагнос­тическими титрами при определении сум­марных антител в ΡΗΓΑ являют­ся — 1:100 (у детей до 1 года) и 1:200 (старше 1 года). При определении цис-теинустойчивых антител диагностиче­ским являются титры 1:20 (у детей до 1 года) и 1:40 (старше 1 года). Большее диагностическое значение имеет нараста­ние титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках. С целью эк­спресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА.

Копроцитограмма не имеет специфи­ческих особенностей и отражает локали­зацию воспалительного процесса в кишеч­нике. У больных гастроэнтеритом обна­руживают нейтральный жир, жирные кислоты, зерна крахмала, мышечные во­локна, небольшое количество слизи. Во­влечение в патологический процесс тол­стой кишки сопровождается увеличением количества слизи, появлением эритроци­тов и лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика. Чаще сальмонеллез необходимо диф­ференцировать с другими кишечными инфекциями (дизентерией, эшерихиозом, вирусными диареями, тифо-паратифоз-ными заболеваниями), а также с острой хирургической патологией (аппендици­том, кишечной инвагинацией). Диффе­ренциальная диагностика сальмонеллеза от других кишечных инфекций представ­лена в табл. 13.

Острый аппендицит может сопровож­даться рвотой и диареей, но, в отличие от сальмонеллеза, боли схваткообразные, не связанные с актом дефекации, локализу­ются в проекции червеобразного отро-

-ν- υι 1ЬЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

стка, определяется напряжение мышц брюшной стенки. Больной занимает вы­нужденное положение — на правом боку с приведенными к животу ногами. Харак­терными симптомами аппендицита явля­ются: тахикардия, не соответствующая выраженности лихорадки, сухость и обло-женность языка.

Инвагинация у детей раннего возраста, в отличие от сальмонеллеза, начинается при нормальной температуре тела с рез­ких приступообразных болей в животе. С первых часов заболевания наблюдается вздутие живота, пальпируется инвагинат. Стул вначале имеет каловый характер, в последующем содержит кровь и слизь. При пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь. В начале заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется ло­кальная тень, позднее — горизонтальные уровни жидкости в кишке.

Лечение больных сальмонеллезом комплексное: режим, диета, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая те­рапия проводятся с учетом формы, тяже­сти и периода болезни, ведущего синд­рома, возраста и преморбидного фона ребенка. Госпитализация больных сальмонеллезом осуществляется по кли­ническим и эпидемиологическим пока­заниям (см. Шигеллезы). Обязательной госпитализации подлежат дети любого возраста с клиническими проявлениями пищевой токсикоинфекции. Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых — 2 нед., легких — 1 нед. Расширение режима осуществляется при улучшении общего состояния, нормализа­ции температуры тела и стула.

Диета. Принципиально не отличается от диеты больных другими кишечными инфекциями (см. Шигеллезы). В острый период болезни детям с тяжелыми и среднетяжелымигастроинтестинальными формами назначают питание преимущест­венно молочнокислыми смесями с умень-

шением суточного объема (на 1/3 или 1/2 в зависимости от тяжести болезни) и уве-личением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только к< личество пищи в первые 2—3 дня (исклю чают острые, жареные, копченые, жирны блюда). При затяжном и хроническом те чении, при отсутствии признаков инток­сикации, рекомендуется возрастная пол­ноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При ре. цидивах сальмонеллеза дозированное пи­тание проводят только в периоде интокси­кации.

Этиотропная терапия. Антибакте­риальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых -детям в возрасте до 2-х лет, легких -только детям с отягощенным лреморбид-ньш фоном, часто и длительно болеющим. С этой целью чаще используют аминогли-козидные антибиотики И— III поколений: (гентамицин, амикацин, нетилмицин), це-фалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимик-син М. Курс лечения составляет 5—7 дней. При тифоподобных и септических формах показано сочетанное введение антибакте­риальных препаратов (парентерально и внутрь) в течение 7— 10 дней. В качестве антибактериальных средств при легких и среднетяжелых формах назначают пре­параты нитрофуранового (фуразолидон, нифуроксазид) и хинолинового (хлор-хинальдол, налидиксовая кислота) ряда (табл. 16).

Детям старшего возраста при легких формах болезни и бактерионосителям в ка­честве этиотропных средств назначают специфические бактериофаги (полива­лентный сальмонеллезный бактериофа! и интестифаг), специфические лактоглобу· лины (энтеральный лактоглобулин) и ком­плексные имунные препараты (КИПы)·

Патогенетигеская и симптоматигс екая терапия. При пищевой токсикоИЯ*

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 283

Таблица 16 Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей

Препарат Суточная доза
Парентерально
Оксациллин натриевая соль Новорожденные — 1 50 мг/кг до 3 мес. — 200 мг/кг 3 мес. — 2 года — 1 г 2 — 6 лет — 2 г вводят в 4 — 6 приемов
Карбенициллин динатриевая соль Новорожденные — 200 мг/кг старше 1 мес.— 200 — 300 мг/кг вводят в 4 — 6 приемов
дмоксициллин 50 мг/кг вводят в 2 приема
Гентамицин сульфат 3 — 5 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Нетилмицин Новорожденные до 1 нед. — 6 мг/кг новорожденные старше 1 нед. — 7,5 — 9 мг/кг 1 мес. — 14 лет — 6 — 7,5 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Тобрамицин 3 — 5 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Амикацин 10 — 15 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Цефазолин 50 — 1 00 мг/кг вводят в 2 — 4 приема
Цефамандол 50 — 100 мг/кг вводят в 3 — 4 приема
Цефуроксим Новорожденные — 30 — 100 мг/кг до 3 лет — 50 — 1 00 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Цефотаксим 100 — 150 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Цефтриаксон Новорожденные — 20 — 50 мг/кг 1 мес. — 1 год — 1 00 мг/кг после 1 года — 1 — 2 г вводят однократно
Цефтазидим Новорожденные — 30 мг/кг 1 мес. — 12 лет — 30 — 50 мг/кг вводят в 2 приема
Левомицетин-сукцинат натрия До 1 года — 25 — 30 мг/кг старше 1 года — 50 мг/кг вводят в 2—3 приема
Энтерально
Рифампицин 1 0 мг/кг вводят в 2 — 3 приема
Полимиксин Μ сульфат Новорожденные — 4 года — 1 00 мг/кг 5 — 7 лет — 1 млн 400 тыс. ЕД 8 — 10 лет — 1 млн 500 тыс. ЕД 11 — 1 4 лет — 2 млн ЕД вводят в 4 приема
Фуразолидон До 4 лет — 10 мг/кг в сутки (в 4 4 — 7 лет — 0,025 χ 4 раза в день 8 — 1 0 лет — 0,03 χ 4 раза в день старше 1 0 лет — 0,05 χ 4 раза в приема) день
Хлорхинальдол 1—2 года — 0,09— 0,1 2 г 3 — 6 лет — 0,15 — 0,1 8 г 7— 10 лет — 0,24— 0,3 г вводят в 3 приема

284 "ν" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

фекции рекомендуется промывание же­лудка содовым раствором и очищение кишечника. При умеренно выраженных симптомах интоксикации показана ораль­ная детоксикация с применением энтеро-сорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).

Больным сальмонеллезом, у кото­рых имеется э к с и к о з I—II степени, проводится оральная регидратация глю-козо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождаю­щихся интоксикацией и обезвоживанием II—III степени, показана инфузионная регидратационная и детоксикационная те­рапия с учетом физиологических потреб­ностей, текущих патологических потерь и дефицита. Инфузия проводится кристал-лоидными и коллоидными растворами. Суточный объем, соотношения между рас­творами, последовательность введения за­висят от степени и вида обезвоживания (см. Эшерихиозы).

В качестве противодиарейных пре­паратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин (подав­ляет синтез простагландинов), препараты кальция, лоперамид; после восстановле­ния аппетита — моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики (препараты и дозы представле­ны в табл. 20, см. с. 359). В лечение включа­ют витамины группы В, С, А, Е. При затяж­ном и хроническом течении применяют стимулирующую терапию (нуклеинат на­трия, лизоцим, метилурацил, кипацид).

Следует проводить экстренное лече­ние неотложных состояний, возникших на фоне сальмонеллезной инфекции. Ин­тенсивная терапия при тяжелых формах нейротоксикоза направлена на снятие ир-ритативно-сопорозного состояния, преду­преждение развития отека головного моз­га, легких, восстановление нарушенной микроциркуляции. С этой целью показано введение жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), нейроплегических и

противосудорожных (диазепам, ГО^ дроперидол), диуретических (фуросемид* маннитол), сердечно-сосудистых (коргди,' кон, строфантин, пропранолол) препа. ратов. Оправдано назначение коротким курсом кортикостероидов (преднизолон гидрокортизон), введение препаратов' улучшающих микроциркуляцию (трентад' курантил). Инфузионную детоксикацион-ную терапию коллоидными и глюкозо-со-левыми растворами проводят в режиме дегидратации.

Лечение инфекционно-токсического шока предусматривает повышение и ста­билизацию АД, восполнение ОЦК, норма­лизацию микроциркуляции, коррекцию свертывающей системы и электролитного баланса крови. С этой целью вводят кол­лоидные (плазма, альбумин, реополиглю-кин, реоглюман) и кристаллоидные рас­творы в сочетании с допамином и глю-кокортикоидами. Назначают контрикал, трентал и курантил (в возрастных дози­ровках).

При развитии ДВС-синдрома показа­но применение гепарина в сочетании с введением плазмы.

Диспансерное наблюдение. Рекон-валесценты сальмонеллеза, посещающие младшую группу детского сада, наблюда­ются в течение 3 мес. (клинические осмот­ры и однократное ежемесячное бактерио­логическое обследование).

Профилактика. Мероприятия по предупреждению сальмонеллезной ин­фекции включают санитарно-ветеринар-ный надзор за убоем скота, хранением и транспортировкой мяса и яиц; проведе­ние дератизации и дезинсекции; соблю­дение технологии приготовления и хра­нения пищевых продуктов; повышение уровня санитарной культуры в пищевой промышленности, системе общественного питания, детских и лечебных учреждени­ях. Большое значение имеют раннее выяв­ление и изоляция больных, носителей сальмонелл, а также соблюдение правил личной гигиены. Для предупреждения за-

Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 285

носа сальмонеллеза в стационары необхо­димо тщательно собирать эпидемиологи­ческий анамнез, выполнять требования противоэпидемического режима. В очаге ицфекции осуществляют текущую и -заключительную дезинфекцию.

С целью раннего выявления заболева­ний за контактными устанавливают на-блюДение в течение 7 Днеи· Всех контакт­ных однократно обследуют бактериологи­чески. Выписку из стационара детей разрешают после клинического выздоров­ления, при нормальном стуле (не менее 3 дней) и отрицательном результате одно­кратного бактериологического исследова­нии кала (проводят не ранее, чем через 3 дня после отмены антибактериальной терапии). Реконвалесцентам сальмонел­леза разрешается посещать детские учреж­дения без дополнительного лабораторно­го обследования.

Брюшной тиф

+ Брюшной тиф (Typhus abdomina-lis) — острая циклически протекающая ки­шечная инфекция, вызываемая сальмонел­лой брюшного тифа, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся высокой лихорадкой, выраженными симпто­мами интоксикации с развитием тифозного статуса, розеолезными высыпаниями на ко­же, гепатоспленомегалией и своеобразным поражением лимфатического аппарата тон­кого кишечника.

Исторические данные. Термин «тиф» (по-гречески: туман, дым) известен со времен Гиппократа (460-372 гг. до Ч- э.) и Цельсия (I век до нашей эры). Пер­вое достоверное описание брюшного тифа в России сделано в 1750 г. во время эпиде­мии «сумнительной болезни» в Новосе-Ченской крепости. В 1804 г. И. П. Пятниц-Кий подробно описал клиническую карти-НУ брюшного тифа. Первые сведения о возбудителе представлены Т. Бровичем J1874 г.) и Н.И.Соколовым (1876г.). 1880 г. немецкий гистолог К. Эберт об-НаРужил в трупах больных, погибших от

брюшного тифа, идентичные бактерии и описал их. Г. Гаффки и Е. И. Баженов (1884—1885 гг.) выделили этот микроб в чистой культуре. Г. Гаффки доказал спе­цифичность возбудителя, представил по­дробную характеристику его биохимиче­ских свойств. В 1887 г. А. И. Вильчур впервые получил гемокультуру бактерий брюшного тифа. Подробное описание спе­цифических патолого-анатомических из­менений в кишечнике при брюшном тифе сделали исследователи Луи и Бретоно (1828—1830 гг.). Вопросами эпидемиоло­гии и профилактики занимались Л. Та-расевич, Л. В. Громашевский, Г. Ф. Вог-ралик. Особенности брюшного тифа у детей изучали Η. Φ. Филатов, А. А. Ки­сель, М. Г. Данилевич, Н. В. Дмитриева, X. А. Юнусова.

Этиология. Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi — является пред-ставителемрода Salmonella, семейства Еп-terobacteriaceae.

Сальмонеллы брюшного тифа пред­ставляют палочковидные образования длиной 1—3 мкм и шириной 0,5—0,8 мкм. Они не образуют спор, имеют 8—14 пери-трихиально расположенных жгутиков, подвижные, окрашиваются всеми анили­новыми красителями, грамотрицатель-ные. Брюшнотифозные бактерии хорошо растут на обычных питательных средах при рН 7,4—7,5 с добавлением желчи. Внешний вид колоний зависит как от пи­тательной среды, так и антигенной струк­туры штамма. Типичные S-формы коло­ний имеют размер 1—2мм в диаметре, круглые, тонкие, прозрачные, слегка про­свечивающиеся или мутноватые. Измене­ние культуральных признаков характери­зуется появлением, наряду с S-формами, колоний шероховатых R-, промежуточ­ных 0-форм, карликовых и L-форм.

Сальмонеллы брюшного тифа имеют сложную антигенную структуру. Различ­ные серовары содержат характерный на­бор антигенных факторов, которые скла­дываются из сочетания О- и Н-антигенов.

ы 11=ЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Та6лица Сокращенная схема антигенной структуры некоторых сальмонелл

 

Серовар Серо группа О-антигенный комплекс — ^. Η-антигенный комплекс
Первая фаза Вторая фаз-,
S. typhi di (09i12) 9, 12 d -----------
S. paratyphi (A) A(02) 1, 2, 12 а ------ - —. 1, 5
S. paratyphi (В) (S. schottmulleri) B(04) 1, 4, (5), 12 b ------ - —. 1, 2
S. paratyphi (С) (S. hirschfaldii) C,(06,7) 6,7 (Vi) с ---------- 1, 5
S. typhimurium B(04) 1, 4, (5), 12 i 1, 2
S. enteritidis di (09.12) 1, ^, 12 g, m (1,7)

0-антиген расположен на поверхности микробной клетки и представляет фос-фолипидо-полисахаридный комплекс. Он термостабилен, не разрушается при кипя­чении в течение 2 ч, обеспечивает видо­вую специфичность и обозначается араб­скими цифрами от 1 до 67. Жгутиковый Η-антиген термолабилен, имеет две фазы: первую (специфическую) и вторую (не-, специфическую). Помимо дифазных серо-варов имеются монофазные, у которых то­лько одна фаза — первая или вторая. Пер­вые фазы Η-антигенов обозначаются латинскими буквами от «а» до «ζ», вторые фазы — арабскими цифрами.

В соответствии с предложением Кауф­мана и Уайта (1934 г.), все сальмонеллы по 0-антигену разделены на серологиче­ские группы, а по Η-антигену — на серо­логические типы (табл. 17).

Свежевыделенные культуры 5. typhi могут иметь поверхностный Vi-антиген. Он входит в состав 0-антигена, термола­билен, при кипячении разрушается в тече­ние 10 мин.

S. typhi имеет поверхностные К-анти-гены, представляющие белково-полисаха-ридный комплекс. Предполагается, что К-антигены ответственны за способность сальмонелл к пенетрации в макрофаги с последующим размножением в них.

По чувствительности к типовым бак­териофагам возбудители брюшного тифа подразделяют на 80 стабильных фаготи-пов. В России наиболее распространены фаготипы ai, bi, F, Ε.

Брюшнотифозные бактерии резистен­тны к различным воздействиям внешней среды. Они сохраняются на белье 14-80 дней, в испражнениях — 30 дней, вы­гребных ямах - 50 дней, водопроводной воде — 4 мес., почве — 9 мес., кисломо­лочных продуктах — 3 мес., свежих ово­щах и фруктах — 10 дней. Брюшно­тифозные бактерии выдерживают нагре­вание в водной среде до 50° С в течение 1 ч, при температуре +60° С погибают через 20—30 мин, при кипячении — мгно­венно. Низкие температуры переносят хорошо и сохраняются во льду в тече­ние 60 дней и более. Чувствительность S. typhi к различным дезинфицирующим веществам неодинакова: 3% раствор ли­зола и 5% раствор фенола убивают саль монелл в течение 2—3 мин, а 0,4% ос­ветленный раствор хлорной извести -10 мин.

Эпидемиология. Истогником брюш нотифозной инфекции является толькс человек — больной или бактерионоси тель. Наибольшую опасность представл? ют дети дошкольного возраста, больны*


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 736 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)