АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация сальмонеллеза.

По типу:

1. Типичные — желудочно-кишечные л, стрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит _г' строэнтероколит, колит).

2. Атипичные:

- тифоподобная;

— септическая;

- токсико-септическая (у новор_0)к. денных);

— стертая;

— бессимптомная (инаппарантная);

- транзиторное бактерионоситель­ство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации;

- выраженность синдрома эксикоза; — выраженность местных изменений.

По тегению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес.).

2. Затяжное (до 3 мес.).

3. Хроническое (свыше 3 мес.). Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

- с обострениями и рецидивами;

- с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе-

Клиническая картина. Инкубацион­ный период продолжается от нескольких часов до 5—8 дней.

Типичная желудогно-кишегная (га-строинтестиналъная) форма встре­чается наиболее часто (70—97%). За­болевание начинается остро с подъема тем­пературы тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфунк­ции. Клиническая картина определяет­ся уровнем поражения желудочно-кишеч­ного тракта (гастрит, энтерит, гастроэн­терит, энтероколит, гастроэнтероколит. колит).

Гастритная форма наблюдается чаше

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 277

У детей старшего возраста и протекает по Lny пищевой токсикоинфекции. Заболе-_ание начинается остро, иногда бурно. После короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, повышается температура тела. Одновременно нарастают слабость, голов-_ная боль, снижается аппетит вплоть до _анорексии. Язык обложен белым налетом. $ивот вздут, при пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастраль-ной области. Стул не изменяется. Больной выздоравливает при проведении адекват­ной терапии через 2—4 дня.

Энтеритная форма развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, ги­потрофия, диатез). Заболевание начинает­ся постепенно с периодически возникаю­щего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания. Температура тела, как прави­ло, субфебрильная, продолжительностью 5-7 дней. Стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пени­стый, с примесью зелени) до 5—10 раз в сутки. Отмечаются признаки токсикоза с эксикозом (3—5-й день болезни). Заболе­вание характеризуется неустойчивым сту­лом, длительным бактериовыделением, развитием дисбактериоза кишечника, вто­ричного синдрома мальабсорбции, неспе­цифических осложнений (бронхит, пнев­мония, отит).

Гастроэнтеритная форма характери­зуется длительной лихорадкой, выражен­ными симптомами интоксикации, учаще­нием стула до 3—8 раз в сутки, рвотой. Стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый с примесью слизи и зелени. У большинства больных развивается обез­воживание I—II степени. С первых дней болезни язык сухой, обложен белым нале­том, живот вздут, отмечается урчание, Щум плеска по ходу кишечника.

У части детей в начальном перио-№ преобладает нейротоксикоз. Характер­ным является острое начало, повышение температуры тела до 39—40° С, повторная

рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готов­ность и судороги, положительные ме-нингеальные симптомы, нередко потеря сознания. У всех детей выражены гемоди-намические нарушения, признаки токси­ческого поражения почек, печени, разви­тие ДВС-синдрома. С первых часов болез­ни отмечается вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишечника. Синд­ром энтерита чаще выявляется к концу первых суток.

В ряде случаев развивается инфекци-онно-токсический шок. Клиническая кар­тина характеризуется многократной неук­ротимой рвотой, частым жидким обиль­ным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрес­сирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным ри­сунком кожи, похолоданием конечно­стей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судоро­ги), признаками инфекционно-токсичес-кой нефропатии вплоть до острой почеч­ной недостаточности. При своевременной интенсивной терапии состояние больного быстро улучшается.

Энтероколитная и гастроэнтпероко-литпная формы сальмонеллеза развивают­ся остро: повышается температура тела до 38,5—39,5° С, которая сохраняется в тече­ние 5—7 дней с периодическими подъема­ми и снижениями. У больных гастроэнте-роколитной формой сальмонеллеза отме­чается рвота — нечастая (2—3 раза в сутки), но упорная, сохраняется, как пра­вило, в течение всего острого периода. У всех детей с первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятным запахом, буро-зеленого цве­та (в виде «болотной тины»), большим количеством слизи и прожилками крови. Частота стула 5—12 раз в сутки, дефекация болезненная.

Живот вздут, при пальпации опреде-

278 -Φ- специальная часть

ляется разлитая болезненность, часто бо­ли локализуются вокруг пупка и по ходу толстой кишки. В динамике болезни уве­личиваются печень и селезенка. Симпто­мы интоксикации достигают максималь­ного развития к 3—5-му дню. У половины больных наблюдаются признаки обезво­живания I—III степени. Характерным яв­ляется торпидное течение, продолжитель­ная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение.

Колитная форма (дизентериеподоб-ная). Заболевание у большинства больных начинается остро, с повышения темпера­туры тела. С первых дней болезни отме­чается учащенный, обильный, жидкий, содержащий каловые массы стул. Харак­терный симптом — рвота, которая появ­ляется периодически через 2—3 дня, не связана с приемом пищи и лекарств («не­мотивированная рвота»). Аппетит сни­жен, язык сухой, густо обложен, слизистая оболочка полости рта яркая, сухая. У час­ти детей к концу первой недели заболева­ния наблюдается увеличение печени, ре­же — селезенки. Продолжительность ли­хорадки колеблется от 1 до 2—3 нед., нормализация стула отмечается на 2— 3 неделе и позднее.

Сходство с дизентерией заключается в наличии примеси слизи, иногда и крови в испражнениях. Однако тенезмов и зияния ануса, как правило, не наблюдается. Час­тота дефекации обычно не соответствует выраженности симптомов интоксикации: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии больного стул может быть от­носительно редким, и наоборот, при зна­чительной частоте стула степень интокси­кации — умеренно выраженной.

При всех вариантах желудочно-ки­шечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия); изменение почек (инфек­ционно-токсическая нефропатия). В ана­лизе крови в острый период отмечаются

лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядер. ным сдвигом, повышенная СОЭ.

Атипигные формы. Тифоподобнсц, форма встречается чаще у детей школьно, го возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифо-паратифозные забоде-вания. Начало, как правило, острое _с подъема температуры тела до фебриль-ных цифр. Лихорадка постоянного, вол­нообразного или неправильного типа в те­чение 10—14 дней. Выражены изменения со стороны нервной системы (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации). Кожа бледная язык густо обложен налетом, с отпечатка­ми зубов. Живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непе­реваренный, зеленого цвета, иногда дис­функции кишечника может не быть или стул задержан. На коже груди, живота от­мечается скудная розеолезная сыпь. В ге­мограмме в первые дни болезни обнару­живают лейкоцитоз, в дальнейшем — лей­копению.

Септпигеская форма возникает чаще у новорожденных и детей раннего возрас­та с отягощенным преморбидным фо­ном. Болезнь начинается остро или по­степенно, сопровождается фебрильной температурой тела со значительными колебаниями в течение суток. Резко выра­жены симптомы интоксикации: восковид-ная бледность и мраморность кожи, суб-иктеричность слизистых оболочек, пери-оральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей; та-хипноэ и тахикардия, нередко не соот­ветствующие степени выраженности лихорадки. У всех больных отмечается ге-патоспленомегалия и, как правило, тром-богеморрагический синдром. Часто фор· мируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах. Заболе­вание может развиваться на фоне желу­дочно-кишечной формы вследствие гене­рализации инфекционного процесса и без предшествующего поражения пищеварИ'

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 279

•тельного тракта. Однако у большинства больных с сальмонеллезным сепсисом от­дается учащенный стул энтероколитно-го характера. Септическая форма характе­ризуется тяжелым рецидивирующим тече­нием, развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз ки-щечника, токсико-дистрофическое состо­яние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высо-_кой летальностью.

Токсико-септигеская форма (у ново­рожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгива-_ния), а затем бурно развиваются и нарас­тают симптомы токсикоза и эксикоза. Ха­рактерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотич-ная окраска кожи, цианоз слизистых обо­лочек полости рта, фебрильная темпера­тура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранже­вой или ярко-зеленой окраски; в ряде слу­чаев наблюдается скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки бо­лезни отмечается развитие бактериаль­ных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой леталь­ностью.

Стертая форма чаще регистрирует­ся у детей старше 5 лет. Специфиче­ские симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереварен­ный, без патологических примесей. Ино­гда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных больных может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данны-^ми эпидемиологического анамнеза, высе-^вами сальмонелл из испражнений и на-Растанием титра специфических антител ⁸ сыворотке крови в динамике исследо-^вания.

Бессимптомная (инаппарантная) фор-^Ма· Часто встречается у детей стар-^его возраста и характеризуется отсутст-

вием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологи­ческого анамнеза и положительных ре­зультатов лабораторных (бактериологи­ческого и серологического) методов ис­следования.

Транзиторное бактерионосительство. Характерно отсутствие клинических сим­птомов и гематологических сдвигов. Диа­гноз подтверждается однократным вы­делением возбудителя из кала при отри­цательных результатах серологического исследования и нормальной копроцито-грамме.

В ряде случаев отмечается реконвалес-центное бактериовыделение, которое диа­гностируется после перенесенного саль­монеллеза на основании повторного вы­сева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при выделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровле­ния, затяжное — до 3 мес., хроническое -свыше 3 мес.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы сальмо­неллеза.

Легкая форма характеризуется по­вышением температуры тела до 37,5— 38,5° С, слабо выраженными симптома­ми интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи), энтеритным стулом с частотой 3—7 раз в сутки, незна­чительными болями в животе. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз.

При среднетяжелой форме температу­ра тела достигает 38,6—39,5 °С, сохраня­ется 2—4 дня, иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота). Частота стула увеличивается до 10—15 раз в сутки, стул энтеритного или энтероколитного характера. У части де­тей развиваются признаки обезвоживания I—II степени. Боли в животе нередко име­ют диффузный характер. В гемограмме -умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

280 'у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Тяжелая форма характеризуется вы­сокой лихорадкой (свыше 39,5° С) в те­чение 5—7 дней со значительными су­точными колебаниями или гипотермией, многократной рвотой, частым стулом (более 15 раз в сутки), развитием токси­коза с эксикозом И—III степени, нередко инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточ­ности. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофи-лез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повышенная СОЭ.

Тегение (по длительности). Острое течение сальмонеллеза наблюдается наи­более часто. В этих случаях клиническое выздоровление и бактериологическое очищение кишечника от возбудителя про­исходит в течение 1-го месяца. Однако у детей сальмонеллез может принимать за­тяжное (до 3 мес.) и хронигеское (свыше 3 мес.) течение. Затяжное и хроническое течение чаще наблюдаются у детей ранне­го возраста с отягощенным преморбид-ным фоном (органические поражения ЦНС, гипотрофия, рахит, анемия, ал-лергодерматозы, частые вирусно-бакте-риальные инфекции в анамнезе). Дли­тельно отмечается неустойчивый стул, продолжительное бактериовыделение, развиваются дисбактериоз кишечника и вторичный иммунодефицит, наслаивают­ся интеркуррентные заболевания.

Сальмонеллез может протекать с ре­цидивами на ранних (2-я нед.) и поздних сроках заболевания. Они характеризуют­ся возвратом симптомов интоксикации и дисфункции кишечника. Однако рециди­вы, как правило, обусловлены суперин­фекцией и требуют тщательного бакте­риологического подтверждения.

Осложнения. Специфигеские ослож­нения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, миокардит, дисбактериоз ки­шечника. Неспецифигеские: бронхиты, пневмонии, отиты, синуиты и др.

Особенности сальмонеллезов у д. тей раннего возраста. Заболевание чац, вызывается сальмонеллами группы В (Sai* monella typhimurium variant Copenhagen) _й группы D (Salmonella enteritidis).

Источником инфекции, в основном являются больные и бактерионосители обслуживающие детей (медицинский rW сонал, повара и др.). У детей этой возр_аст. ной группы преимущественным является контактно-бытовой путь распространения сальмонеллеза - через руки персонала и предметы ухода. Инфицирование ребенка возможно во время родов (в том числе че­рез конъюнктивы) или трансплацентарно.

Особенно восприимчивы к сальмонел-лезу недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими за­болеваниями, с гипотрофией и находящи­еся на искусственном вскармливании. Не­редко регистрируются случаи внутри-больничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родиль­ных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Внутрибольничные вспышки характери­зуются высокой контагиозностью, посте­пенным распространением инфекции в очаге, продолжающимся в течение неско­льких месяцев.

У большинства детей в возрасте до 1 года сальмонеллез протекает с поражени­ем желудочно-кишечного тракта. У поло­вины больных отмечается постепенное начало заболевания с появления симпто­мов интоксикации, повышения темпера­туры тела и нарастания кишечного синд­рома к 5—7-му дню болезни. Характерно вовлечение в патологический процесс тон­кой и толстой кишки, появление слизи и крови в стуле. Часто увеличивается печень и селезенка. У ^:/з больных развивается токсикоз с эксикозом, у половины — саль' монеллез принимает волнообразное тече­ние с длительной лихорадкой неправиль' ного типа и периодическим усилением ки­шечного синдрома.

У новорожденных, в отличие от дет^еИ

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -у- 281

рудного возраста, в клинической картине дболевания преобладают явления инток-> в то же время повышение темпе-

_аТуры тела выражено слабее. После бы-{-гро преходящих предвестников болезни /вялость, срыгивание), бурно развивают-

я и нарастают симптомы токсикоза с эк-гикозом. Характерны анорексия, адина-_мия, обезвоживание, рвота, учащение сту­па метеоризм, резкое падение массы тела. В связи с частой бактериемией уже в ран­ние сроки наблюдаются септические фор-_МЬ1 с развитием менингита, менингоэнце-фалита, остеомиелита, цистита, пневмо­нии, отита. Летальность чрезвычайно высокая. У новорожденных и детей перво­го года жизни сальмонеллез протекает как микст-инфекция, т.е. в сочетании с заболеваниями, вызванными другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихиями, стафилокок­ком, клебсиеллой, протеем) или вирусами. Диагностика. Опорно-диатости-геские признаки желудогно-кишегной фор­мы сальмонеллеза:

— характерный эпиданамнез;

- длительная волнообразная лихо­радка;

— частая, нередко упорная рвота;

- метеоризм;

— болезненность и урчание в правой подвздошной области;

— стул в виде «болотной тины» или «лягушачьей икры»;

- гепатолиенальный синдром. Лабораторная диагностика. Бакте­риологический метод является основным, Должен применяться в ранние сроки бо­лезни до начала этиотропного лечения. Материалом для исследования являются Упражнения, рвотные массы, промывные ^В°ДЫ желудка, кровь, моча, цереброспи-^йальная жидкость, слизь из зева и носа, пищевые продукты и др. Посев материала Доводят на элективные среды (Плоски-Р^ева) и среды обогащения (Мюллера, ^^аУфмана, селенитовый бульон); пред-^8аРительный результат получают через

2 сут., окончательный — 4 сут. Частота по­ложительных результатов колеблется от 40 до 80%. Чаще возбудителей удается об­наружить на 1-й нед. заболевания и осо­бенно в первые 3 дня (76%).

Для серологического исследования ис­пользуют ΡΗΓΑ с эритроцитарным диа-гностикумом и цистеиновую пробу (на 5—7-й и 12—15-й дни болезни). Диагнос­тическими титрами при определении сум­марных антител в ΡΗΓΑ являют­ся — 1:100 (у детей до 1 года) и 1:200 (старше 1 года). При определении цис-теинустойчивых антител диагностиче­ским являются титры 1:20 (у детей до 1 года) и 1:40 (старше 1 года). Большее диагностическое значение имеет нараста­ние титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках. С целью эк­спресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА.

Копроцитограмма не имеет специфи­ческих особенностей и отражает локали­зацию воспалительного процесса в кишеч­нике. У больных гастроэнтеритом обна­руживают нейтральный жир, жирные кислоты, зерна крахмала, мышечные во­локна, небольшое количество слизи. Во­влечение в патологический процесс тол­стой кишки сопровождается увеличением количества слизи, появлением эритроци­тов и лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика. Чаще сальмонеллез необходимо диф­ференцировать с другими кишечными инфекциями (дизентерией, эшерихиозом, вирусными диареями, тифо-паратифоз-ными заболеваниями), а также с острой хирургической патологией (аппендици­том, кишечной инвагинацией). Диффе­ренциальная диагностика сальмонеллеза от других кишечных инфекций представ­лена в табл. 13.

Острый аппендицит может сопровож­даться рвотой и диареей, но, в отличие от сальмонеллеза, боли схваткообразные, не связанные с актом дефекации, локализу­ются в проекции червеобразного отро-

-ν- υι 1ЬЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

стка, определяется напряжение мышц брюшной стенки. Больной занимает вы­нужденное положение — на правом боку с приведенными к животу ногами. Харак­терными симптомами аппендицита явля­ются: тахикардия, не соответствующая выраженности лихорадки, сухость и обло-женность языка.

Инвагинация у детей раннего возраста, в отличие от сальмонеллеза, начинается при нормальной температуре тела с рез­ких приступообразных болей в животе. С первых часов заболевания наблюдается вздутие живота, пальпируется инвагинат. Стул вначале имеет каловый характер, в последующем содержит кровь и слизь. При пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь. В начале заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется ло­кальная тень, позднее — горизонтальные уровни жидкости в кишке.

Лечение больных сальмонеллезом комплексное: режим, диета, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая те­рапия проводятся с учетом формы, тяже­сти и периода болезни, ведущего синд­рома, возраста и преморбидного фона ребенка. Госпитализация больных сальмонеллезом осуществляется по кли­ническим и эпидемиологическим пока­заниям (см. Шигеллезы). Обязательной госпитализации подлежат дети любого возраста с клиническими проявлениями пищевой токсикоинфекции. Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых — 2 нед., легких — 1 нед. Расширение режима осуществляется при улучшении общего состояния, нормализа­ции температуры тела и стула.

Диета. Принципиально не отличается от диеты больных другими кишечными инфекциями (см. Шигеллезы). В острый период болезни детям с тяжелыми и среднетяжелымигастроинтестинальными формами назначают питание преимущест­венно молочнокислыми смесями с умень-

шением суточного объема (на 1/3 или 1/2 в зависимости от тяжести болезни) и уве-личением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только к< личество пищи в первые 2—3 дня (исклю чают острые, жареные, копченые, жирны блюда). При затяжном и хроническом те чении, при отсутствии признаков инток­сикации, рекомендуется возрастная пол­ноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При р_е. цидивах сальмонеллеза дозированное пи­тание проводят только в периоде интокси­кации.

Этиотропная терапия. Антибакте­риальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых -детям в возрасте до 2-х лет, легких -только детям с отягощенным лреморбид-ньш фоном, часто и длительно болеющим. С этой целью чаще используют аминогли-козидные антибиотики И— III поколений: (гентамицин, амикацин, нетилмицин), це-фалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимик-син М. Курс лечения составляет 5—7 дней. При тифоподобных и септических формах показано сочетанное введение антибакте­риальных препаратов (парентерально и внутрь) в течение 7— 10 дней. В качестве антибактериальных средств при легких и среднетяжелых формах назначают пре­параты нитрофуранового (фуразолидон, нифуроксазид) и хинолинового (хлор-хинальдол, налидиксовая кислота) ряда (табл. 16).

Детям старшего возраста при легких формах болезни и бактерионосителям в ка­честве этиотропных средств назначают специфические бактериофаги (полива­лентный сальмонеллезный бактериофа! и интестифаг), специфические лактоглобу· лины (энтеральный лактоглобулин) и ком­плексные имунные препараты (КИПы)·

Патогенетигеская и симптоматигс екая терапия. При пищевой токсикоИЯ*

Острые кишечные инфекции. Сальмонеллезы -Ф- 283

Таблица 16 Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей

284 "ν" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

фекции рекомендуется промывание же­лудка содовым раствором и очищение кишечника. При умеренно выраженных симптомах интоксикации показана ораль­ная детоксикация с применением энтеро-сорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).

Больным сальмонеллезом, у кото­рых имеется э к с и к о з I—II степени, проводится оральная регидратация глю-козо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождаю­щихся интоксикацией и обезвоживанием II—III степени, показана инфузионная регидратационная и детоксикационная те­рапия с учетом физиологических потреб­ностей, текущих патологических потерь и дефицита. Инфузия проводится кристал-лоидными и коллоидными растворами. Суточный объем, соотношения между рас­творами, последовательность введения за­висят от степени и вида обезвоживания (см. Эшерихиозы).

В качестве противодиарейных пре­паратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин (подав­ляет синтез простагландинов), препараты кальция, лоперамид; после восстановле­ния аппетита — моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики (препараты и дозы представле­ны в табл. 20, см. с. 359). В лечение включа­ют витамины группы В, С, А, Е. При затяж­ном и хроническом течении применяют стимулирующую терапию (нуклеинат на­трия, лизоцим, метилурацил, кипацид).

Следует проводить экстренное лече­ние неотложных состояний, возникших на фоне сальмонеллезной инфекции. Ин­тенсивная терапия при тяжелых формах нейротоксикоза направлена на снятие ир-ритативно-сопорозного состояния, преду­преждение развития отека головного моз­га, легких, восстановление нарушенной микроциркуляции. С этой целью показано введение жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), нейроплегических и

противосудорожных (диазепам, ГО^ дроперидол), диуретических (фуросемид* маннитол), сердечно-сосудистых (коргд_и,' кон, строфантин, пропранолол) преп_а. ратов. Оправдано назначение коротким курсом кортикостероидов (преднизолон гидрокортизон), введение препаратов' улучшающих микроциркуляцию (трентад' курантил). Инфузионную детоксикацион-ную терапию коллоидными и глюкозо-со-левыми растворами проводят в режиме дегидратации.

Лечение инфекционно-токсического шока предусматривает повышение и ста­билизацию АД, восполнение ОЦК, норма­лизацию микроциркуляции, коррекцию свертывающей системы и электролитного баланса крови. С этой целью вводят кол­лоидные (плазма, альбумин, реополиглю-кин, реоглюман) и кристаллоидные рас­творы в сочетании с допамином и глю-кокортикоидами. Назначают контрикал, трентал и курантил (в возрастных дози­ровках).

При развитии ДВС-синдрома показа­но применение гепарина в сочетании с введением плазмы.

Диспансерное наблюдение. Рекон-валесценты сальмонеллеза, посещающие младшую группу детского сада, наблюда­ются в течение 3 мес. (клинические осмот­ры и однократное ежемесячное бактерио­логическое обследование).

Профилактика. Мероприятия по предупреждению сальмонеллезной ин­фекции включают санитарно-ветеринар-ный надзор за убоем скота, хранением и транспортировкой мяса и яиц; проведе­ние дератизации и дезинсекции; соблю­дение технологии приготовления и хра­нения пищевых продуктов; повышение уровня санитарной культуры в пищевой промышленности, системе общественного питания, детских и лечебных учреждени­ях. Большое значение имеют раннее выяв­ление и изоляция больных, носителей сальмонелл, а также соблюдение правил личной гигиены. Для предупреждения за-

Острые кишечные инфекции. Брюшной тиф -Ф- 285

носа сальмонеллеза в стационары необхо­димо тщательно собирать эпидемиологи­ческий анамнез, выполнять требования противоэпидемического режима. В очаге _ицфекции осуществляют текущую и -заключительную дезинфекцию.

С целью раннего выявления заболева­ний за контактными устанавливают на-блюДение в течение 7 Днеи· Всех контакт­ных однократно обследуют бактериологи­чески. Выписку из стационара детей разрешают после клинического выздоров­ления, при нормальном стуле (не менее 3 дней) и отрицательном результате одно­кратного бактериологического исследова­нии кала (проводят не ранее, чем через 3 дня после отмены антибактериальной терапии). Реконвалесцентам сальмонел­леза разрешается посещать детские учреж­дения без дополнительного лабораторно­го обследования.

Брюшной тиф

+ Брюшной тиф (Typhus abdomina-lis) — острая циклически протекающая ки­шечная инфекция, вызываемая сальмонел­лой брюшного тифа, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся высокой лихорадкой, выраженными симпто­мами интоксикации с развитием тифозного статуса, розеолезными высыпаниями на ко­же, гепатоспленомегалией и своеобразным поражением лимфатического аппарата тон­кого кишечника.

Исторические данные. Термин «тиф» (по-гречески: туман, дым) известен ^со времен Гиппократа (460-372 гг. до Ч- э.) и Цельсия (I век до нашей эры). Пер­вое достоверное описание брюшного тифа ^в России сделано в 1750 г. во время эпиде­мии «сумнительной болезни» в Новосе-^Ченской крепости. В 1804 г. И. П. Пятниц-^Кий подробно описал клиническую карти-^НУ брюшного тифа. Первые сведения о ^возбудителе представлены Т. Бровичем J1874 г.) и Н.И.Соколовым (1876г.). 1880 г. немецкий гистолог К. Эберт об-^НаРужил в трупах больных, погибших от

брюшного тифа, идентичные бактерии и описал их. Г. Гаффки и Е. И. Баженов (1884—1885 гг.) выделили этот микроб в чистой культуре. Г. Гаффки доказал спе­цифичность возбудителя, представил по­дробную характеристику его биохимиче­ских свойств. В 1887 г. А. И. Вильчур впервые получил гемокультуру бактерий брюшного тифа. Подробное описание спе­цифических патолого-анатомических из­менений в кишечнике при брюшном тифе сделали исследователи Луи и Бретоно (1828—1830 гг.). Вопросами эпидемиоло­гии и профилактики занимались Л. Та-расевич, Л. В. Громашевский, Г. Ф. Вог-ралик. Особенности брюшного тифа у детей изучали Η. Φ. Филатов, А. А. Ки­сель, М. Г. Данилевич, Н. В. Дмитриева, X. А. Юнусова.

Этиология. Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi — является пред-ставителемрода Salmonella, семейства Еп-terobacteriaceae.

Сальмонеллы брюшного тифа пред­ставляют палочковидные образования длиной 1—3 мкм и шириной 0,5—0,8 мкм. Они не образуют спор, имеют 8—14 пери-трихиально расположенных жгутиков, подвижные, окрашиваются всеми анили­новыми красителями, грамотрицатель-ные. Брюшнотифозные бактерии хорошо растут на обычных питательных средах при рН 7,4—7,5 с добавлением желчи. Внешний вид колоний зависит как от пи­тательной среды, так и антигенной струк­туры штамма. Типичные S-формы коло­ний имеют размер 1—2мм в диаметре, круглые, тонкие, прозрачные, слегка про­свечивающиеся или мутноватые. Измене­ние культуральных признаков характери­зуется появлением, наряду с S-формами, колоний шероховатых R-, промежуточ­ных 0-форм, карликовых и L-форм.

Сальмонеллы брюшного тифа имеют сложную антигенную структуру. Различ­ные серовары содержат характерный на­бор антигенных факторов, которые скла­дываются из сочетания О- и Н-антигенов.

ы 11=ЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Та6лиц_а Сокращенная схема антигенной структуры некоторых сальмонелл

0-антиген расположен на поверхности микробной клетки и представляет фос-фолипидо-полисахаридный комплекс. Он термостабилен, не разрушается при кипя­чении в течение 2 ч, обеспечивает видо­вую специфичность и обозначается араб­скими цифрами от 1 до 67. Жгутиковый Η-антиген термолабилен, имеет две фазы: первую (специфическую) и вторую (не-, специфическую). Помимо дифазных серо-варов имеются монофазные, у которых то­лько одна фаза — первая или вторая. Пер­вые фазы Η-антигенов обозначаются латинскими буквами от «а» до «ζ», вторые фазы — арабскими цифрами.

В соответствии с предложением Кауф­мана и Уайта (1934 г.), все сальмонеллы по 0-антигену разделены на серологиче­ские группы, а по Η-антигену — на серо­логические типы (табл. 17).

Свежевыделенные культуры 5. typhi могут иметь поверхностный Vi-антиген. Он входит в состав 0-антигена, термола­билен, при кипячении разрушается в тече­ние 10 мин.

S. typhi имеет поверхностные К-анти-гены, представляющие белково-полисаха-ридный комплекс. Предполагается, что К-антигены ответственны за способность сальмонелл к пенетрации в макрофаги с последующим размножением в них.

По чувствительности к типовым бак­териофагам возбудители брюшного тифа подразделяют на 80 стабильных фаготи-пов. В России наиболее распространены фаготипы ai, bi, F, Ε.

Брюшнотифозные бактерии резистен­тны к различным воздействиям внешней среды. Они сохраняются на белье 14-80 дней, в испражнениях — 30 дней, вы­гребных ямах - 50 дней, водопроводной воде — 4 мес., почве — 9 мес., кисломо­лочных продуктах — 3 мес., свежих ово­щах и фруктах — 10 дней. Брюшно­тифозные бактерии выдерживают нагре­вание в водной среде до 50° С в течение 1 ч, при температуре +60° С погибают через 20—30 мин, при кипячении — мгно­венно. Низкие температуры переносят хорошо и сохраняются во льду в тече­ние 60 дней и более. Чувствительность S. typhi к различным дезинфицирующим веществам неодинакова: 3% раствор ли­зола и 5% раствор фенола убивают саль монелл в течение 2—3 мин, а 0,4% ос­ветленный раствор хлорной извести -10 мин.

Эпидемиология. Истогником брюш нотифозной инфекции является толькс человек — больной или бактерионоси тель. Наибольшую опасность представл? ют дети дошкольного возраста, больны*

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 747 | Нарушение авторских прав