АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка тяжести токсикоза

синдромов. Первоначально преобладают признаки токсикоза, расстройства стула может и не быть. Однако почти у всех больных пальпируется болезненная, спаз-мированная, инфильтрированная сигмо­видная кишка, нередко отмечаются боли в Животе. Через несколько часов от начала заболевания, иногда к концу первых суток, у ребенка появляется частый жид­кий стул, который быстро теряет каловый характер, становится скудным, слизисго-

кровянистым, иногда с примесью гноя. Могут наблюдаться тенезмы. Выздоров­ление наступает через 3—4 нед.

Тяжелая форма шигеллеза с преоблада­нием местных нарушений начинается ост­ро, с повышения температуры тела свыше 39,5° С и быстро проходящих симптомов интоксикации. Ведущим в клинической картине является синдром дистального колита. Дети жалуются на схваткообраз­ные боли по всему животу, болезненные

248 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

тенезмы. Стул в таких случаях очень час­тый, сначала обильный, вскоре теряет ка­ловый характер и становится слизи-сто-кровянистым в виде «ректального плевка». При объективном осмотре язык обложен белым налетом, живот втянут, при пальпации определяется спастически сокращенная болезненная сигмовидная кишка, зияние ануса. Может отмечаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Дисфункция кишечника имеет стойкий характер, репарация происходит медленно.

Тегение (по длительности). Острое тегение. Диагностируется в тех случаях, когда происходит полное клиническое вы­здоровление и освобождение макроорга­низма от возбудителя в течение 1 мес. от начала заболевания.

Затяжное тегение отмечается у де­тей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, при несвоевре­менно начатом лечении, наслоении ви-русно-бактериальной инфекции. Заболе­вание продолжается до 3 мес., характе­ризуется обострениями и замедленной репарацией. У таких детей при сохраняю­щейся диарее или при оформленном стуле в отдельных порциях отмечается примесь слизи, длительно и повторно выделяется возбудитель одного и того же вида, на­блюдаются признаки астении. Однако при проведении рациональной терапии болезнь заканчивается полным клини-ко-морфологическим выздоровлением.

При хронигеском тегении заболевание продолжается более 3 мес. Различают 3 формы хронического течения шигел-леза.

Хроническая форма шигеллеза с н е -прерывным течением характери­зуется постоянно неустойчивым стулом в течение длительного времени, патологи­ческими примесями в кале, периодически­ми болями в животе, слабостью, снижени­ем аппетита, многократными выделения­ми из испражнений одного и того же вида шигелл. Живот дряблый, постоянно паль-

пируется сокращенная сигмовидная кищ-ка. Общее состояние детей нарушено аппетит снижен, отмечается замедление физического развития, возникновение пневмонии, отита, ОРВИ. Часто развива­ются гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишечника, полигиповитаминоз, вторич­ный синдром мальабсорбции. При ректо-романоскопическом исследовании выяв­ляется эрозивный или язвенный процесс в толстой кишке.

Хроническая форма шигеллеза с ρ е -цидивирующим течением, при которой после острого периода болезни и стихания клинических проявлений вновь повышается температура тела, появляют­ся частый жидкий стул со слизью и про­жилками крови, боль в животе, признаки интоксикации. Характерны повторное вы­деление возбудителя и патологическая копроцитограмма. Чаще всего рецидивы связаны с присоединением интеркуррент-ной инфекции, реже — с нарушением дие­ты. При возникновении рецидива через 1 мес. после последнего отрицательного бактериологического исследования необ­ходимо исключить суперинфицирование тем же или другим видом шигелл. Истин­ный рецидив заболевания всегда протека­ет легче и короче. При ректороманоскопи-ческом исследовании в период обострения изменения на слизистой оболочке напо­минают таковые при остром шигеллезе, однако интенсивность их на разных участ­ках неодинакова. Характерно чередование зон гиперемии и отечности с бледными ат-рофичными участками.

Хроническая форма шигеллеза с длительным бактериов ы деле­ние м при нормальном стуле в настоящее время встречается наиболее часто. Эта форма болезни характеризуется длитель­ным повторным выделением шигелл при полном клиническом благополучии. Од­нако при тщательном клинико-лабора-торном обследовании выявляют вялоте­кущий процесс. У большинства больных пальпируется сокращенная сигмовидная

Острые кишечные инфекции. Шигеллезы -Ф- 249

кишка, имеются легкие диспепсические расстройства. При ректороманоскопии выявляется вялотекущий очаговый ката­ральный, катарально-фолликулярный, ре­же катарально-эрозивный процесс.

Тегение (по характеру) может быть гладким и негладким (с обострениями и рецидивами, осложнениями и др.).

Осложнения. Специфигеские: инфек-ционно-токсический шок, острая почеч­ная недостаточность, гемолитико-уреми-ческий синдром, кишечное кровотечение, перитонит, прободение кишечника, инва­гинация, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, трещины и эрозии заднего прохода, дисбактериоз кишечника. Неспе-цифигеские осложнения обусловлены на­слоением вторичной бактериальной фло­ры (пиодермия, отит, бронхит, цистит, пневмония и др.).

Клинические проявления шигеллеза зависят от ряда факторов: вида возбудите­ля, возраста больного, сопутствующих за­болеваний.

Шигеллез Григорьева—Шага в боль­шинстве случаев протекает тяжело. Забо­левание начинается с повышения темпе­ратуры тела до 39,5—40° С, озноба, много­кратной неукротимой рвоты, нарушения сознания (от сопорозного состояния до комы) и нарушения периферической ге­модинамики. Через несколько часов от на­чала заболевания появляются схваткооб­разные боли внизу живота, частый стул в виде «мясных помоев», к концу первых су­ток — «ректального плевка». Рано появ­ляются мучительные тенезмы, у части бо­льных — выпадение слизистой оболочки прямой кишки. В связи с острой диареей и рвотой быстро нарастают признаки обез­воживания (II—III степени). Возможно развитие гемолитико-уремического синд­рома, кишечного кровотечения. В пери­ферической крови наблюдаются лейкемо-идные реакции с гиперлейкоцитозом до 25—40 · 10⁹/л, резким сдвигом формулы До промиелоцитов, повышенная СОЭ до 60 мм/ч.

Шигеллез Флекснера протекает преи­мущественно в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием симптомов токсикоза и эксикоза, выраженным синдромом ди-стального колита. Заболевание характе­ризуется негладким течением с обостре­ниями, осложнениями, склонностью к затяжному и хроническому течению, дли­тельным бактериовыделением и высокой летальностью.

Шигеллез Зонне чаще регистрируется у детей старшего возраста и нередко протекает по типу пищевой токсикоин-фекции (гастроэнтероколитическому ва­рианту) с быстрой положительной дина­микой, гладким течением, низкой леталь­ностью.

Шигеллез Бойда протекает в легкой форме с незначительно выраженными симптомами интоксикации и колитным синдромом.

Особенности шигеллезов у детей раннего возраста. У новорожденных и детей первого года жизни шигеллез встре­чается редко. Чаще болеют дети с отяго­щенным преморбидным фоном (гипотро­фией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании).

Заболевание начинается остро, но с постепенным развитием всего симпто-мокомплекса клинических проявлений в течение 3—4 дней. Отсутствует паралле­лизм между степенью интоксикации и вы­раженностью колитного синдрома. При этом стул чаще бывает энтероколитным, не теряет калового характера, однако все­гда отмечается значительное количество мутной слизи и зелени. Примесь крови бывает редко, не в каждой порции испраж­нений и появляется не в первые дни болез­ни, а спустя 3—4 дня. Иногда возможен да­же энтеритный характер стула. У боль­шинства детей отмечается вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Зияние ануса, как правило, не наблюдает­ся, в редких случаях отмечается его подат­ливость. Сигмовидная кишка спазмиро-

250 -Φ- специальная часть

вана незначительно. Вместо выраженных тенезмов выявляют их эквиваленты: бес­покойство, плач и покраснение лица во время дефекации. Наиболее тяжело ши-геллез протекает у недоношенных, осо­бенно при сопутствующей ОРВИ. У таких детей отмечается высокая лихорадка, вы­раженные водно-электролитные наруше­ния и гемодинамические расстройства. Характерно затяжное течение шигеллеза, иногда с обострениями, тенденцией к переходу в затяжную и хроническую фор­му. Часто развиваются неспецифические осложнения, наслаивается кишечная ин­фекция другой этиологии.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки шигеллеза:

— характерный эпиданамнез;

— острое начало;

— синдром интоксикации;

— синдром дистального колита;

- параллелизм между тяжестью ин­токсикации и выраженностью дистально­го колита.

Лабораторная диагностика. Бак­териологический метод имеет наибольшее значение. Он предполагает выделение возбудителя из испражнений при посевах на питательные среды, определение чувст­вительности к антибиотикам и должен проводиться до начала этиотропной тера­пии. Посев лучше делать у постели боль­ного. Если это невозможно, то взятый ма­териал (испражнения с патологическими примесями, за исключением крови) следу­ет поместить в пробирку с консервирую­щей средой и не позже, чем через 2 ч до­ставить в лабораторию. Посев материала осуществляют на сложные питательные среды Плоскирева, Левина. Предвари­тельный результат исследования может быть получен на 2-й день, окончатель­ный - на 4-5-й день.

Копроцитограмма является вспомога­тельным методом лабораторной диагнос­тики, так как патологические примеси в кале могут быть при воспалительных про­цессах в толстой кишке другой этиологии.

Для шигеллеза характерно наличие в ка­ле слизи, нейтрофильных гранулоцитов (больше 50 в поле зрения), эритроцитов ц отсутствие детрита.

Экспресс-методы диагностики явля­ются информативными и высокоспеци­фичными. Они основаны на определении антигенов различных видов шигелл в сыворотке крови, кале, моче с помощью специфических диагностикумов. В настоя­щее время используют следующие ме­тоды: иммунофлюоресцентный, иммуно-ферментный анализ, реакцию угольной агломерации, 0-агрегатгемагглютинаци-онную пробу, реакцию связывания комп­лемента, реакцию коагглютинации, по-лимеразную цепную реакцию, реакцию латекс-агглютинации. Все они облада­ют высокой чувствительностью (89,7%) и диагностической информативностью (94,1%).

Используется серологический метод (РА и ΡΗΓΑ) — определение в крови спе­цифических противошигеллезных анти­тел. В качестве стандартных антигенов используют эритроцитарные диагности-кумы из шигелл Флекснера и Зонне. Диа­гностическим для шигеллеза Зонне счи­тают титр 1:100, шигеллеза Флекснера -1:200.

Вспомогательным является метод рек-тороманоскопии, который позволяет кон­тролировать динамику патологического процесса в кишке. По распространенно­сти воспалительных явлений различают: сфинктериты, проктиты, сигмоидиты и проктосигмоидиты; по характеру воспале­ния — катаральную, катарально-фолли-кулярную, катарально-геморрагическую, эрозивную и эрозивно-язвенную формы. Ректороманоскопию рекомендуется про­водить детям школьного возраста в очагах инфекции с целью выявления атипичных форм, больным с подозрением на хрони­ческую форму шигеллеза, неспецифиче­ский язвенный колит, полипы, болезнь Крона, опухоли кишечника. Противопо­казаниями к ее проведению являются:

Острые кишечные инфекции. Шигеллезы -Ф- 251

ранний возраст ребенка, острый период болезни.

В периферической крови в разгар за­болевания обнаруживают умеренный лей-_коцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, незначительное повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с другими кишечными инфек­циями (табл. 13), кишечной инвагина­цией, неспецифическим язвенным коли­том, балантидиазом, лямблиозом.

При инвагинации у детей раннего воз­раста появляются симптомы, напоминаю­щие шигеллез: беспокойство, боли в жи­воте, учащенный слизисто-кровянистый стул. В отличие от шигеллеза, для инваги­нации характерно внезапное начало на фоне нормальной температуры тела, при­ступообразные боли в животе и свежая кровь в стуле. При осмотре ребенка паль­пируется инвагинат, отмечается вздутие живота и усиленная перистальтика выше инвагината. Важное значение имеет паль­цевое ректальное исследование и обзор­ная рентгенография брюшной полости.

Неспецифигеский язвенный колит, в от­личие от шигеллеза, начинается постепен­но при нормальной температуре тела, с появления примеси крови в оформленном стуле. Характерными симптомами болез­ни являются длительное снижение аппе­тита до анорексии, слабость, прогрессиру­ющая потеря массы тела, вздутие живота. У всех детей развивается гипохромная анемия, отмечается резко повышенная СОЭ. Неспецифический язвенный колит характеризуется длительным прогредиен-тным течением, отсутствием эффекта от традиционной антибактериальной тера­пии.

При балантидиазе появляются диспеп-^сические расстройства: снижение аппети­та, тошнота, рвота. Стул жидкий, обиль-ЧьШ, желто-зеленого цвета, с прожилками Крови. При пальпации живота определя­ется урчащая и болезненная слепая кишка. Течение заболевания волнообразное, от­мечается склонность к переходу в хрони-

ческое. Дифференциальная диагностика с шигеллезом проводится на основании данных эпиданамнеза, клинической кар­тины, ректороманоскопии (белые рыхлые налеты, очаговые изменения в виде ин­фильтратов и своеобразных язв округлой формы с подрытыми краями на фоне не­измененной слизистой оболочки дисталь-ного отдела толстой кишки) и обнаруже­ния в кале балантидий.

Лямблиоз нередко сопровождается учащенным жидким обильным пенистым стулом, зеленого или желтого цвета с при­месью слизи и резким запахом. Темпера­тура тела остается нормальной, признаки интоксикации выражены умеренно, отме­чается снижение аппетита, иногда тошно­та и боли в верхней половине живота. Заболевание характеризуется волнооб­разным течением и склонностью к реци­дивам. Диагностическое значение имеет обнаружение в испражнениях вегетатив­ных форм лямблий.

Лечение. Терапия больных шигелле­зом должна быть комплексной, соответст­вующей тяжести заболевания, фазе ин­фекционного процесса; индивидуальной в зависимости от возраста ребенка и его преморбидного фона.

Лечение проводят в стационаре и на дому. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с тяжелы­ми, среднетяжелыми, затяжными и хро­ническими формами, отягощенным пре-морбидным фоном, а также при наличии осложнений и сопутствующих заболева­ний. По эпидемическим — дети из закры­тых детских учреждений, общежитий, се­мей работников декретированных групп населения; возрастным — дети раннего возраста.

Постельный режим в остром периоде заболевания назначают всем больным.

Диета назначается с учетом возраста больного, периода и тяжести заболевания, длительности течения патологического процесса, а также состояния питания ре­бенка до заболевания. При легкой форме

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 715 | Нарушение авторских прав