АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронические вирусные гепатиты

+ Хронические вирусные гепатиты —

воспалительно-дистрофические и некроти­ческие изменения в печени без нарушения ее долькового строения, протекающие более 6 мес., клинически проявляющиеся астено-вегетативным, диспепсическим, реже — хо-лестатическим синдромами (или их сочета­ниями), а также гепатоспленомегалией.

Этиология. У детей основной причи­ной хронических вирусных гепатитов (ХВГ) является поражение печени гепа-тотропными вирусами — В, С, D, G, а так-

234 "ν" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

же их сочетаниями (В + С, В + D и др.). ХВГ может развиться после любого кли­нического варианта острого вирусного ге­патита, однако чаще формирование хро­нического вирусного гепатита наблюдает­ся в исходе атипичных форм болезни (первично-хронические гепатиты).

Патогенез. Основными факторами, определяющими возникновение актив­ных форм хронического вирусного ге­патита, являются: заражение вирусами гепатитов С и D; длительная репликация вируса на фоне повышенного специфиче­ского антителогенеза по отношению к вирусным антигенам; дефицит макрофа-гальной активности; генетически детер­минированная слабость Т-клеточного иммунитета с дисбалансом иммунорегу-ляторных субпопуляций вследствие значи­тельного снижения функции Т-супрессо-ров; ослабление системы интерфероноге-неза; действие эффекторных клеток на мембраны гепатоцитов с экспрессирован-ными вирусными антигенами, а также пе-ченочно-специфический липопротеин; ак­тивация процессов перекисного окисле­ния липидов и лизосомальных протеиназ; включение печени в аутоиммунный про­цесс.

Патоморфология. Морфологически хронический гепатит характеризуется воспалительно-дистрофическим пораже­нием печени, сопровождающимся гистио-лимфоцитарной инфильтрацией порталь­ного тракта, гиперплазией ретикулоэн-дотелия (купферовских клеток) печени, умеренным разрастанием соединительной ткани с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры пе­чени.

Различают хронический пер-систирующий гепатит (ХПГ) с благоприятным течением и хрони­ческий активный гепатит (ХАГ) с нередким исходом в цирроз печени. Выделение видов хронического гепатита проводят с обязательным учетом резуль­татов гистологического исследования тка-

ни печени. Основным критерием являет­ся определение целостности пограничной пластинки, представляющей собой пласт печеночных клеток по краю печеночной дольки. При ХПГ пограничная пластинка не повреждена, при ХАГ воспалительная инфильтрация нарушает целостность по­граничной пластинки, распространяясь внутрь печеночной дольки.

Клиническая картина. Хрошгеский персистирующий гепатит характеризует­ся доброкачественным течением. Боль­ные, как правило, жалоб не предъявляют. Аппетит сохранен, желтуха отсутствует, сосудистые «звездочки» и «печеночные» ладони непостоянны. Основной симптом болезни — увеличение и уплотнение пече­ни, реже — селезенки. В фазу обострения в сыворотке крови выявляют гиперфермен-темию, диспротеинемию, повышение по­казателей тимоловой пробы. Исходами ХПГ являются: выздоровление, остаточ­ный фиброз, длительная персистирующая антигенемия; цирроз печени не формиру­ется.

Хронигеский активный гепатит про­является выраженной клинической симп-том"атикой и существенными изменения­ми функциональных проб печени. Боль­ные жалуются на слабость, утомляемость, снижение аппетита, боли в животе, метео­ризм. На коже лица, шеи выявляют сосу­дистые «звездочки» (телеангиэктазии), нередко отмечаются пальмарная эритема, петехиальные высыпания, носовые крово­течения. У больных ХАГ определяют зна­чительное увеличение печени и селезенки, нередко — иктеричность кожи и склер. В крови обнаруживают гиперферменте-мию, диспротеинемию, повышение пока­зателей тимоловой пробы и β-липопроте-идов, снижение протромбинового индекса и сулемового титра.

При хроническом гепатите в патологи­ческий процесс вовлекаются внутренние органы и системы (сердечно-сосудистая, кроветворная, ЦНС, мочевыделительная и др.).

Вирусные гепатиты. Хронические вирусные гепатиты ·»· 235

Хронические вирусные гепатиты, не­зависимо от этиологического фактора, имеют большое сходство по своим клини­ческим, биохимическим и гистологиче­ским проявлениям. В течении ХВГ выде­ляют три фазы: ремиссии, вялотекущего процесса и обострения.

В фазу ремиссии состояние де­тей, как правило, удовлетворительное, жа­лоб нет, самочувствие не нарушено. Со­держание печеночно-клеточных фермен­тов (Ал AT, Ac AT), а также уровень билирубина в крови в пределах нормы. Однако концентрация органоспецифиче-ских ферментов может быть незначитель­но повышена. Размеры печени в пределах возрастной нормы, у некоторых детей — умеренно увеличены. Пальпация печени безболезненна, край ее закруглен. Селе­зенка не увеличена.

В фазу вялотекущего про­цесса наблюдается нарушение общего самочувствия, снижение аппетита и быст­рая утомляемость. Содержание пече­ночно-клеточных ферментов повышено, в том числе и органоспецифических. У большинства детей печень увеличена (преимущественно за счет левой доли, ре­же — правой), край ее заострен и болез­ненный при пальпации. Селезенка уме­ренно увеличена или в пределах возраст­ной нормы.

Фаза обострения характери­зуется существенным нарушением само­чувствия больного. Характерны жалобы на общее недомогание, вялость, снижение аппетита, дискомфорт со стороны желу­дочно-кишечного тракта (чередование за­пора с диареей, вздутие живота), боль в правом подреберье. Печень, как правило, увеличена, край ее острый, отмечается болезненность при пальпации. Селезенка У большинства детей увеличена. У всех больных значительно повышена концент­рация печеночно-клеточных ферментов, как неспецифических, так и органоспеци­фических.

По классификации, разработанной Международной рабочей группой ВОЗ и Всемирным конгрессом гастроэнтеро­логов (Лос-Анджелес, 1994 г.), различа­ют несколько видов хронических гепа­титов.

Аутоиммунный гепатит, самостоя­тельно не разрешающийся, с преимуще­ственным поражением перипортального тракта. Выделяют аутоиммунный гепатит I типа (наличие антител к ядерным анти­генам), II типа (наличие антител к микро­сомам печени и почек) и III типа (наличие антител к растворимому печеночному ан­тигену и печеночно-панкреатическому ан­тигену). В большинстве случаев данный гепатит поддается иммуносупрессивной терапии.

Хронигеский вирусный гепатит В пред­ставляет воспалительное заболевание пе­чени, обусловленное HBV, продолжающе­еся 6 мес. (и более) и способное привести к циррозу печени или быть ассоциирован­ным с циррозом. ХВГВ, ассоциированный с циррозом печени, включает две разно­видности: хронический гепатит В, присое­динившийся к имеющемуся циррозу пече­ни другой этиологии, и хронический ге­патит В, протекающий параллельно с циррозом печени одноименной природы. Хронический вирусный гепатит В чаще формируется после стертых и безжелтуш­ных форм острого гепатита В, которые не­редко своевременно не диагностируются. У подавляющего большинства больных заболевание не сопровождается синдро­мом желтухи. Желтуха наблюдается толь­ко при относительно редко встречающем­ся у детей (преимущественно подростко­вого возраста) холестатическом варианте и сопровождается интенсивным зудом кожи. Кроме того, желтуха нередко по­является у больных хроническим гепати­том В при суперинфицировании HDV. Астеновегетативный синдром при хро­ническом гепатите В проявляется жа­лобами больных на быструю утомляе­мость, ухудшение общего самочувствия,

236 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

вялость, слабость, потливость, наруше­ние сна, эмоциональную неустойчивость. Диспепсический синдром характеризует­ся снижением аппетита, ощущением го­речи во рту, обложенностью языка, тош­нотой, чувством тяжести в эпигастраль-ной области, дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта (чередова­ние запоров и неустойчивого стула). Бо­левой абдоминальный синдром отмеча­ется редко. Астеновегетативный и дис­пепсический синдромы сочетаются, как правило, с гепатомегалией. Однако весьма умеренное увеличение размеров печени и ее плотность нередко являются единст­венными объективными признаками хро­нического процесса. Изредка гепатоме-галия сопровождается спленомегалией и увеличением всех групп лимфатических узлов.

Относительно редким при хрониче­ском вирусном гепатите В является ге­моррагический синдром. Он обусловлен уменьшением образования в печени фак­торов свертывания крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина и др.) и проявляется петехиями, кровоизлияния­ми, транзиторными носовыми кровотече­ниями, кровоточивостью десен.

Диагноз подтверждают определением маркеров HBV: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, анти-НВс IgG, DNA HBV. Ремиссия, как правило, сопровождается исчезнове­нием из крови HBeAg и DNA HBV, норма­лизацией биохимических показателей и улучшением морфологической картины печени, но при продолжающейся цирку­ляции HBsAg.

Хронигесхии вирусный гепатит D яв­ляется воспалительным заболеванием печени, вызываемым HDV в сочетании с HBV, продолжающимся 6 мес. (и бо­лее) и способным привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. Хронический гепатит D про­текает в двух вариантах (латентном и манифестном). Латентное течение забо­левания наблюдается в гиперэндемич-

ных регионах по носительству HBsAg. Манифестная форма характеризуется прогрессивно нарастающей утомляемо-стью, слабостью, снижением аппетита, диспепсическими расстройствами, при­водящими к снижению массы тела. Это­му варианту свойственно увеличение пе­чени и селезенки. Гиперспленизм сопро­вождается анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек выражено умеренно. Ранним признаком манифестного хронического гепатита D является отечно-асцитический синдром (пастозность голеней, стоп, снижение диуреза, асцит). Переход заболевания в цирроз сопровождается появлением вне-печеночных знаков: сосудистых «звездо­чек», пальмарной эритемы, «часовых стеклышек» ногтевых фаланг, «лакиро­ванных губ». Указанным проявлениям нередко предшествуют кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу («синя­ки»), носовые кровотечения. Характер­ны клинико-биохимические обострения. Маркерами активности хронического ге­патита D являются HBsAg, анти-HDV, анти-HDV IgM, анти-HDV IgG, DNA HBV, RNA HDV. Исходом манифестного хронического гепатита D нередко явля­ется развитие цирроза печени.

Хронигеский вирусный гепатит С- воспалительное заболевание печени, вы­зываемое HCV и продолжающееся 6 мес (и более), способное привести к циррозу пе­чени или быть ассоциированным с цирро­зом, обусловленным хроническим вирус­ным гепатитом В. Болезнь представляет ведущую клиническую форму HCV-ин-фекции. Характерной особенностью ви­русного гепатита С является возможность развития первично-хронического патоло­гического процесса в печени. Даже при нормальных показателях уровня печеноч-но-клеточных ферментов при морфоло­гическом исследовании биоптатов неред­ко обнаруживают выраженное поражение печени. Для ХГС свойственны внепече-

Вирусные гепатиты. Хронические вирусные гепатиты -Ф- 237

_ночные поражения различных органов и _сцстем: васкулиты, мембранозно-проли-феративные гломерулонефриты, криогло-5улинемия, полимиозит, пневмофиброз, „лоский лишай, синдром Шегрена, позд-_няя кожная порфирия, увеит, кератит, ап-_ластическая анемия. У больных хрониче­ским гепатитом С в сыворотке крови обна­руживают одновременно специфические антитела к HCV (anti-HCV Ig M, anti-HCV Ig G), RNA HCV. В 20-25% случаев разви­вается цирроз печени, нередко гепатоцел-люлярная карцинома.

Хронигеский вирусный гепатит, вы­званный неидентифицированнъш или неиз­вестным вирусом — воспалительное забо­левание печени, длящееся 6 мес. и более. Клинические проявления и лабораторные признаки практически не отличаются от таковых у больных хроническим вирус­ным гепатитом В.

Хронигеский гепатит, не классифици­руемый как вирусный или как аутоиммун­ный — заболевание печени воспалитель­ного характера, длящееся 6 мес. и более, имеющее черты вирусного и/или аутоим­мунного гепатита, но при котором невоз­можно четко установить этиологический фактор.

Хронигеский лекарственно-индуциро­ванный гепатит — воспалительное забо­левание печени, длящееся 6 мес. и более, обусловленное побочным эффектом ле­карственного препарата. В его основе -прямое токсическое действие медикамен­та (его метаболитов) или реакция идио­синкразии на препарат (его метаболиты). Он проявляется обменными расстройст­вами и/или иммуноаллергическими реак­циями. У больных отсутствуют маркеры хронических вирусных гепатитов в сы­воротке крови.

Различают следующие степени актив­ности хронигеских гепатитов: минималь-^НУЮ, низкую, умеренную и выраженную. Степень активности устанавливают по ре­зультатам гистологического исследования тканей печени (оценка по шкале Knodell);

ориентировочно оценивают по уровню повышения АлАТ и АсАТ: минималь­ная — 1,5—2 раза выше нормы; низкая — 2—2,5 раза; умеренная — 5—10 раз; выра­женная — более чем в 10 раз.

Степень фиброзирования пегени (ста­дии хронического гепатита): фиброз пече­ни отсутствует; слабовыраженный фиб­роз; умеренный фиброз; выраженный фиброз; цирроз. Степень фиброзирования устанавливают по результатам гистологи­ческого исследования ткани печени (оцен­ка по шкале Desmet); ориентировочно — по данным УЗИ печени.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки хронигеских гепатитов:

— характерный эпиданамнез;

— длительная гепатомегалия;

- длительная спленомегалия;

— длительный астеновегетативный синдром;

- длительный диспепсический синд­ром;

— геморрагический синдром;

— отечно-асцитический синдром;

- внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема и др.);

- обострения и ремиссии болезни. Лабораторная диагностика — оп­ределение в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С, G и D; по­вышение уровня печеночно-клеточных ферментов (увеличение содержания АсАТ более выраженное, чем АлАТ), лактатде-гидрогеназы и малатдегидрогеназы; стой­кая диспротеинемия (повышение глобу-линовых фракций, особенно γ-глобули-нов, снижение альбуминов); повышение показателей тимоловой пробы и β-ли-попротеидов, умеренное снижение су­лемового титра. Часто выявляют по­вышение содержания общего холестери­на, снижение уровня протромбина и проконвертина, увеличение времени свер­тывания крови.

Для ХВГ характерно стойкое досто­верное снижение Т-супрессоров, повыше­ние в сыворотке крови иммуноглобули-

238 -у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

нов, появление в высоком титре антими-тохондриальных и антиядерных антител, а также антител против липопротеина ге-патоцитов.

Дополнительные методы диагности­ки: ультразвуковое исследование, реоге-патография, пункционная· биопсия пе­чени.

Дифференциальная диагностика. Хронические вирусные гепатиты следует дифференцировать от наследственных за­болеваний обмена веществ, протекающих с признаками поражения печени (гепа-толентикулярная дегенерация, гликоге-новая болезнь, гемохроматоз, болезнь Нимана—Пика, дефицит αι-антитрипси-на, болезнь Гоше и др.), с наследственны­ми пигментными гепатозами (синдромы Жильбера, Криглера—Наджара, Даби-на—Джонсона, Ротора и др.).

Лечение. Диетотерапия, двигатель­ный режим и применение лекарственных препаратов определяются фазой патоло­гического процесса, типом гепатита, выра­женностью интоксикации и функциональ­ной недостаточности печени.

Диета — полноценная, физиологиче­ская по содержанию основных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов, витаминов и т. д.). Из пищи исключают пряности, острые приправы, концентри­рованные бульоны, копчености, марина­ды. Ограничивают соленые и острые про­дукты, натуральный кофе, грибные супы.

Пациент с хроническим гепатитом в фазы ремиссии и вялотекущего процесса находится на общем режиме с ограниче­нием физических нагрузок; в фазу обо­стрения — режим постельный с последую­щим расширением при улучшении общего состояния, самочувствия и показателей функциональных проб печени; при уста­новлении высокой активности процесса больного необходимо госпитализировать в специализированное отделение.

Медикаментозная терапия при ХГ в фазе ремиссии обычно не проводится; при

вялотекущем процессе используют гепа-топротекторы: ЛИВ-52, сирепар, силибор карсил, легалон, лепротек, гепабене, ант-' раль, лиолив и др.

Для лечения больных ХГ в фазе репли­кации вируса показана этиотропная тера­пия. Основу противовирусной терапии со­ставляют препараты рекомбинантного альфа-интерферона (интрон А, роферон реальдирон и др.).

У детей старшего возраста применяют сочетания рекомбинантных интерферо-нов с противовирусными препаратами (ламивудин, фамцикловир, рибавирин), при выраженном холестатическом компо­ненте — урсодезоксихолевую кислоту.

В фазу ремиссии пациенту с хрониче­ским гепатитом показано санаторно-ку­рортное лечение (минеральные воды, бальнеотерапия, грязелечение, физиоте­рапия и т.д.) под контролем функциональ­ных проб печени.

Диспансерное наблюдение осуще­ствляет педиатр-инфекционист или участ­ковый педиатр детской поликлиники. Клинические осмотры и биохимические исследования проводят не реже 1 раза в 6 месяцев.

Противоэпидемические и профи­лактические мероприятия проводят аналогично таковым при острых вирус­ных гепатитах В, С и D. Основными на­правлениями являются: строгое соблюде­ние правил отбора доноров крови и орга­нов, их соответствующее обследование; профилактика внутрибольничных зара­жений вирусами гепатитов при проведе­нии лечебно-диагностических манипуля­ций с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (использование разо­вого инструментария); предупреждение профессиональных заражений медицин­ского персонала; профилактика инфици­рования в быту (применение индиви­дуальных предметов обихода больными хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей) и др.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав