АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация холеры

Прочитайте:
  1. A – и b-адреномиметические средства. Классификация. Фармакологические эффекты. Применение. Побочные эффекты.
  2. I. Классификация.
  3. II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.
  4. LEA белки. Классификация, выполняемые функции.
  5. VIII) Классификация желез внутренней секреции
  6. Аборты. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика.
  7. АМЕНОРЕЯ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
  8. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных.
  9. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.
  10. Анемии. Определение. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности приема препаратов железа у детей.

По типу:

1. Типичные — желудочно-кишечные.

2. Атипичные:

— молниеносная;

— «сухая»;

— стертая;

— бессимптомная;

— транзиторное вибриононоситель-ство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

— выраженность синдрома эксикоза;

— выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Типигная форма холеры. Инкубационный период, как правило, составляет 2—3 дня. В ряде случаев он укорачивается до нескольких часов или удлиняется до 5 сут.

Период разгара. Холера характеризу­ется внезапным началом, появлением обильного стула с частицами неперева­ренной пищи. Затем фекалии становятся жидкими, водянистыми, мутновато-белы­ми с плавающими хлопьями, в виде «рисо­вого отвара», без запаха или с запахом тертого картофеля. Частота дефекаций в первые сутки колеблется от 3 до 10 раз, при тяжелых формах до 15—20 раз. Дефе­кации безболезненны. У всех больных от­мечается умеренная сухость слизистых

Острые кишечные инфекции. Холера^ 303

оболочек полости рта, болезненность и неприятные ощущения в околопупочной области, урчание по ходу тонкого кишеч­ника. Температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная. Продолжительность синдрома диареи составляет обычно 1— 2 дня. У больных появляется обильная по­вторная рвота без предшествующей тош­ноты. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем примесь желчи, в по­следующем приобретают вид «рисового отвара». В результате секреторной диареи и повторной рвоты быстро развивается обезвоживание. Общее состояние боль­ных значительно ухудшается. Дети стано­вятся вялыми, адинамичными, в тяжелых случаях наблюдается помрачение созна­ния. Кожа сухая, холодная на ощупь, легко собирается в складку и медленно рас­правляется, тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Большой родничок и глазные яблоки западают. Появляются учащенное дыхание, пери-орбитальный цианоз и акроцианоз. Сни­жение ОЦК, сгущение крови приводят к гемодинамическим расстройствам (та­хикардия, нитевидный пульс, гипотен-зия). Вследствие уменьшения клубочко-вой фильтрации почек снижается диурез, в тяжелых случаях развивается анурия. Температура тела, как правило, снижается до субнормальных цифр, но может быть и повышенной.

При отсутствии лечения признаки обезвоживания прогрессируют. Состоя­ние больного продолжает ухудшаться; сознание сопорозное. Черты лица заостре­ны, склеры тусклые, глаза запавшие, уси­ливается цианоз губ, ушных раковин, но­са. Голос становится осиплым, затем афо-ничным. Кожа холодная, липкая на °Щупь, легко собирается в складку, кото-Рая длительно не расправляется (холер­ная складка, рука «прачки»). Возникают тонические судороги в икроножных мыш-Чах, пальцах ног, рук (рука «акушера»). Иногда развивается делирий, мучитель­ная икота. Пульс аритмичный, ните-

видный, артериальное давление резко снижается. Нарастает тахипноэ, появля­ются патологические типы дыхания. Раз­вивается парез мышц желудка и кишечни­ка, вследствие чего рвота и диарея могут полностью прекратиться; развивается анурия. Состояние декомпенсированного обезвоживания (ранее называвшееся ал-гидной фазой) может наступать уже через 2—4 ч от начала заболевания, чаще через 12—14 ч и реже в более поздние сроки. Период реконвалесценции. При адек­ватной терапии состояние улучшается: постепенно урежаются диарея и рвота, уменьшаются явления обезвоживания, стабилизируются гемодинамические по­казатели, восстанавливаются диурез и масса тела.

При отсутствии интенсивной терапии утрачивается сознание, развиваются кома и асфиксия.

Реконвалесцентное вибриононоси-тельство формируется в детском возрасте в 10 раз чаще, чем у взрослых.

Атипигные формы. При молниенос­ной форме наблюдается бурное внезап­ное начало с беспрерывной обильной дефекацией и повторной рвотой, приво­дящими к декомпенсированному обезво­живанию через 4—5 ч от начала заболе­вания.

«Сухая холера»· характеризуется бур­ным началом болезни; токсикоз и кома­тозное состояние развиваются до появ­ления рвоты и диареи. В основе — экзо-и эндотоксиновый шок с парезом кишеч­ника и водно-электролитными наруше­ниями.

Стертая форма характеризуется по­степенным началом, снижением аппетита, учащенным непереваренным кашицеоб­разным стулом без патологических при­месей. Общее состояние ребенка удов­летворительное. Диагноз подтверждается только лабораторными методами иссле­дования.

Бессимптомная форма чаще регист­рируется в эпидемических очагах. Кли-

304 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

нические проявления отсутствуют. Диаг­ноз устанавливается на основании выделения возбудителя из кала и нарас­тания титра специфических антител в сыворотке крови в динамике заболе­вания.

Транзиторное вибриононосителъст- ео — однократное выделение возбудителя без нарастания титра специфических ан­тител. Частота в различных регионах ко­леблется от 0,34% до 3%. Длительность обычно составляет 12—14 дней.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы холеры.

Легкая форма болезни характеризует­ся потерей массы тела 3—5% и со­ответствует обезвоживанию I степени. Состояние больных остается удовлетво­рительным. Частота стула и рвоты не пре­вышает 3—4 раз в сутки. Отмечается по­вышенная жажда, снижение аппетита, су­хость во рту. Температура тела чаще нормальная. В периферической крови — незначительный лейкоцитоз с нейтро-филезом, незначительно повышенная СОЭ. Длительность заболевания состав­ляет 1—3 дня.

Среднетяжелая форма. Потеря массы тела составляет 6—9%, что соответствует II степени эксикоза. Заболевание начи­нается остро с появления обильного во­дянистого стула 6—10 раз в сутки, по­вторной обильной рвоты до 4—6 раз в сутки. Наблюдается быстрое нарастание обезвоживания. Характерны резкая сла­бость, сухость во рту, жажда, головокру­жение, гипертермия, реже гипотермия. Кожа сухая, бледная, отмечаются за-падение большого родничка, периорби-тальный цианоз и акроцианоз. Появля­ется охриплость голоса. Сознание ясное. У части больных возможны кратковре­менные судороги икроножных и жева­тельных мышц, тахикардия, отмечается гипотония, олигурия. В гемограм­ме - лейкоцитоз более 10 χ 109/л, па-лочкоядерный сдвиг до 15-20%, лимфо-и моноцитопения, повышенная СОЭ.

Тяжелая форма. Дефицит массы теда составляет 10% и более (III степень экед-коза). Характерны резко выраженные признаки дегидратации, развивающиеся в результате учащения стула свыше 10 раз g сутки и обильной многократной рвоты Больных беспокоят мучительная жажда постоянные позывы на рвоту, судороги мышц нижних и верхних конечностей. Со­знание сопорозное, у части больных на­блюдается возбуждение. Выражены и дру­гие симптомы эксикоза: сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, губ. Выявляются снижение тургора тканей (кожная складка сохраняется длительное время), западение большого родничка и глазных яблок, нарастающая осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечаются па­дение артериального давления, слабый нитевидный пульс, тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела, олигоанурия. В общем анализе крови — лейкоцитоз до 15 χ 109/л, нейтрофилез с палочко-ядерным сдвигом до 20—30%, повышен­ная СОЭ. При дефиците массы тела 10—12% развивается декомпенсирован-ный вид обезвоживания с развитием алгида, который отличается стремитель­ным развитием, вторичными нарушения­ми гомеостаза и тяжелой полиорганной патологией (гипотермия, гиповолемиче-ский шок, анурия, асфиксия).

Тегение (по длительности). Холера у детей характеризуется острым течением. В периоде реконвалесценции элиминация возбудителя происходит в конце 1-й, реже 2-й недели.

Осложнения. Специфигеские: острая почечная недостаточность, сердечно-со­судистая недостаточность. Неспецифиге-ские осложнения встречаются чаще и обу­словлены наслоением вторичной бактери­альной флоры (пневмония, отит).

Особенности холеры у детей ран­него возраста. Среди заболевших Де" ти первого года жизни составляют от 0,5% до 4%. Заболевание начинается с подъема температуры тела, симптомов интоксика-

Острые кишечные инфекции. Холера -Ф- 305

зации вибрионов специфическими сыво­ротками при бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе (резуль­тат — через 15—20 мин); макроагглюти­нации вибрионов под влиянием специфи­ческой противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (предварительный от­вет — через 1,5—2 ч).

Для серологической диагностики ис­пользуют иммунологические реакции, с помощью которых выявляют в сыворотке больных, переболевших и вибриононо-сителей, а также у вакцинированных специфические антитела (агглютинины, вибриоцидины, антитоксины). Агглюти­нины определяют следующими реакция­ми: реакцией агглютинации (диагности­ческий титр 1:40 и выше считается ориентировочно положительным; диагно­стическое значение имеет нарастание тит­ров специфических антител в 4 раза и бо­лее); реакцией непрямой гемагглютина-ции (ΡΗΓΑ) с холерным эритроцитарным диагностикумом; реакцией нейтрализа­ции антигена (РНАг) с использованием холерного иммуноглобулинового эрит-роцитарного диагностикума. Диагности­ческое значение для ΡΗΓΑ и РНАг имеет 4-х кратное и более нарастание титров специфических антител в сыворотке кро­ви в динамике болезни.

Токсиннейтрализующие антитела оп­ределяют в ΡΗΓΑ с эритроцитарным хо­лерным диагностикумом. Токсиннейтра­лизующие антитела появляются на 5— 6-й день болезни, достигая максимума на 14—21-й день. Диагностический титр 1:160.

Вибриоцидные антитела определяют с помощью реакции вибриоцидных ан­тител (РВА). Принцип метода заклю­чается в том, что в присутствии вибрио­цидных антител не происходит размно­жение вибрионов. Вибриоцины в крови обнаруживаются с 1—3-го дня болезни в титрах 10"1—10~3, достигая максиму­ма (10"4-10"8) к 10-12-му дню. У пе-

, ццИ и обезвоживания. Характерны быст-Ое развитие обезвоживания, поражение шС, нарушение метаболических процес-оВ. Отмечаются генерализованные судо-поги, развитие тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Не-педко судороги имеют клонический ха-пактер с выраженными конвульсиями. Холера часто протекает на фоне нарушен-„ого сознания (сопор, кома). Быстрое обезвоживание и гипокалиемия сопро­вождаются снижением артериального и венозного давления, развитием паралича кишечника, аритмией. Часто присоединя­ются вторичные бактериальная-и вирус-но-бактериальная инфекции. Летальность достигает 15—20% и более.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки холеры:

характерный эпиданамнез;

— острое начало болезни;

— нормальная температура тела;

- повторная-рвота.без·предшествую­щей тошноты;

— обильная диарея без патологиче­ских примесей с характерным видом («ри­совый отвар»);

— быстрое развитие эксикоза;

— характерный внешний вид («рука прачки», «рука акушера»).

Лабораторная диагностика. Бакте­риологический метод: материалом для ис­следования являются испражнения, рвот­ные массы, желчь, постельное и нательное белье, вода, сточные воды, смывы с объек­тов внешней среды, пищевые продукты и Др. Посевы проводят на различные пита­тельные среды (1% пептонная вода с тел-лУритом калия, щелочной агар). Оконча-тельный ответ получают через 18—48 ч после полной идентификации выделенной культуры.

Экспресс-методы: люминесцентно-се-Рологический — выявляют свечение ком-Пдекса антиген-антитело при обработке нативного материала флюоресцирующи-ми сыворотками (предварительный ответ Подучают через 30 мин — 1 ч); иммобили-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

реболевших холерой титр составляет 10-4—10~6 в первые 3—4 нед., вакциниро­ванных — 10~4—10-7 и выше.

Копроцитограмма позволяет выявить признаки нарушения переваривания и всасывания.

В периферической крови увеличива­ется содержание эритроцитов, лейкоци­тов, выявляется нейтрофилез, моноцито-пения.

Дифференциальная диагностика. Холеру у детей следует дифференцировать от других острых кишечных инфекций: энтеропатогенного и энтеротоксигенного эшерихиозов, сальмонеллезов, ротавирус-ного гастроэнтерита, а также отравлений грибами и химическими ядами.

Эшерихиоз, вызвынный ЭПЭ, характе­ризуется постепенным нарастанием ток­сикоза с эксикозом, длительной лихорад­кой, нечастой упорной рвотой, жидким стулом калового характера оранжево-желтой окраски, метеоризмом, волнооб­разным течением. Обнаружение ЭПЭ в ка­ле и нарастание титра специфических ан­тител в РПГА подтверждают диагноз.

Эшерихиоз, обусловленный ЭТЭ, харак­теризуется преобладанием легких форм, отсутствием холерного алгида, благопри­ятным течением. Выделение ЭТЭ из кала подтверждает диагноз.

Сальмонеллез отличается от холеры длительной лихорадкой, повторной не­мотивированной рвотой, болями в жи­воте, жидким частым стулом буро-зелено­го цвета («болотная тина»), увеличением печени и селезенки. Диагноз подтвержда­ется выделением сальмонелл из кала, рвотных масс, пищевых продуктов и на­растанием титра специфических антител в ΡΗΓΑ.

Ротавирусная диарея клинически про­является рвотой, частым жидким обиль­ным водянистым пенистым стулом с рез­ким запахом, повышением температуры тела. Дегидратация развивается редко, умеренно выраженная. Характерна зим­няя сезонность, групповой характер забо-

леваемости и отрицательные результаты бактериологического исследования на ки­шечную группу.

При отравлении грибами отмечаются. головная боль, бред, нарушение сознания гиперемия лица, иногда желтуха, схватко­образные боли в животе.

При отравлении солями тяжелых ме. таллов отмечаются металлический при­вкус во рту, головная боль, парезы, пара­личи, галлюцинации, птоз, брадикардия схваткообразные боли в животе, слизь и кровь в стуле.

Лечение больных холерой проводят только в стационаре. Обязательной госпи­тализации подлежат дети с подозрением на холеру. В стационаре проводится комп­лексное лечение, включающее диетотера­пию, этиотропные и патогенетические средства.

Этиотропная терапия является важ­ным компонентом в лечении больных хо­лерой. Детям младшего возраста целесо­образно назначать фуразолидон, невигра-мон, лидаприм в течение 5 дней; детям старше 12 лет — тетрациклин, доксицик-лин. Антибиотики также показаны лицам, выделяющим холерные вибрионы по­вторно, с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта и при микст-ин­фекциях.

Главной задачей патогенетигеской те­рапии является восстановление водно-со­левого баланса.

Больным с эксикозом I степени возме­щение потерь проводится путем орально­го введения жидкости — растворов регид-рона, оралита, цитроглюкосолана. При от­сутствии эффекта проводят инфузионную терапию.

Регидратационная терапия у боль­ных с обезвоживанием II и III степени осуществляется внутривенным введением инфузионных растворов (трисоль, аце-соль, лактосоль, хлосоль). Чаще для рас­чета объема необходимого количества жидкости используют формулу Φ и л -липса:

Острые кишечные инфекции. Холера -fr 307

V = 4 (или 8) х 1000х Ρ х (х - 1024),

где Ρ — масса тела больного, χ — относи­тельная плотность плазмы больного, 4 -коэффициент при плотности плазмы до 1040, 8 — коэффициент при плотности плазмы выше 1041;

или формулу Коена:

V = 4 (или 5) χ Ρ χ (Htб - HtN),

где Ρ — масса больного, Htб — гематокрит больного, HtN ~ гематокрит в норме, 4 -коэффициент при разнице гематокритов до 15; 5 — коэффициент при разнице гема­токритов более 15.

Выписка детей из стацио­нара проводится после клинического выздоровления, завершения курса анти­бактериальной терапии и получения 3-х отрицательных результатов бактериоло­гического исследования кала и однократ­ного — желчи. Исследование испражне­ний проводят не ранее 24—36 ч после отмены антибактериальных препаратов. Первый забор кала осуществляют после приема солевого слабительного.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие холеру, подлежат диспансер­ному наблюдению в течение 3-х мес. с обязательным проведением контрольного бактериологического исследования фека­лий (каждые 10 дней в первый месяц и од­нократно в течение 2-го и 3-го месяцев).

Профилактика. Основой профилак­тики холеры является предупреждение за­носа инфекции из эндемичных очагов. За всеми лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, устанавлива­ют медицинское наблюдение в течение 5 дней, за время которого проводят одно­кратное бактериологическое и серологи­ческое обследование.

Система эпидемиологического над­зора предусматривает проведение сани­тарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения от за­грязнения, обеспечение населения доб­рокачественной водой, соблюдение санитарно-технологического режима на

предприятиях пищевой промышленно­сти, объектах торговли и общественного питания.

Большое значение имеет раннее вы­явление больных холерой и лиц с подо­зрением на холеру, их изоляция; меро­приятия, направленные на ликвидацию очага.

При выявлении больного холерой или вибриононосителя определяют гра­ницы очага, создают чрезвычайные про­тивоэпидемические комиссии (ЧПК). В комплекс мероприятий по ликвидации очага холеры входят:

- выявление, изоляция, лечение больных и вибрионосителей;

— введение ограничительных меро­приятий (запрещение купания и рыбной ловли);

— выявление контактных, наблюде­ние за ними в течение 5 дней с прове­дением трехкратного бактериологиче­ского обследования на холерные вибри­оны;

— исследование объектов внешней среды один раз в сутки до ликвидации очага;

- проведение текущей и заключи­тельной дезинфекции;

— проведение санитарно-просвети-тельной работы по профилактике холеры;

— экстренная профилактика анти­бактериальными препаратами и вакцина­ция населения.

С целью специфигеской профилактики по эпидемическим показаниям применя­ют холерную вакцину и холероген-ана-токсин. Вакцинацию проводят внутри­мышечно двукратно с интервалом в 7— 10 дней: детям 2—5 лет первый раз 0,3 мл, повторно — 0,5 мл; 5-10 лет — 0,5 мл и 0,7 мл; 10—14 лет — 0,7 мл и 1,0 мл со­ответственно.

Холероген-анатоксин вводят под кожу ниже угла лопатки детям 7—10 лет -ОД мл (при вакцинации) и 0,2 мл (при ре­вакцинации), 11 —14 лет — 0,2 мл и 0,4 мл соответственно.

308 -у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 857 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)