АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация холеры

По типу:

1. Типичные — желудочно-кишечные.

2. Атипичные:

— молниеносная;

— «сухая»;

— стертая;

— бессимптомная;

— транзиторное вибриононоситель-ство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

— выраженность синдрома эксикоза;

— выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Типигная форма холеры. Инкубационный период, как правило, составляет 2—3 дня. В ряде случаев он укорачивается до нескольких часов или удлиняется до 5 сут.

Период разгара. Холера характеризу­ется внезапным началом, появлением обильного стула с частицами неперева­ренной пищи. Затем фекалии становятся жидкими, водянистыми, мутновато-белы­ми с плавающими хлопьями, в виде «рисо­вого отвара», без запаха или с запахом тертого картофеля. Частота дефекаций в первые сутки колеблется от 3 до 10 раз, при тяжелых формах до 15—20 раз. Дефе­кации безболезненны. У всех больных от­мечается умеренная сухость слизистых

Острые кишечные инфекции. Холера^ 303

оболочек полости рта, болезненность и неприятные ощущения в околопупочной области, урчание по ходу тонкого кишеч­ника. Температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная. Продолжительность синдрома диареи составляет обычно 1— 2 дня. У больных появляется обильная по­вторная рвота без предшествующей тош­ноты. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем примесь желчи, в по­следующем приобретают вид «рисового отвара». В результате секреторной диареи и повторной рвоты быстро развивается обезвоживание. Общее состояние боль­ных значительно ухудшается. Дети стано­вятся вялыми, адинамичными, в тяжелых случаях наблюдается помрачение созна­ния. Кожа сухая, холодная на ощупь, легко собирается в складку и медленно рас­правляется, тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Большой родничок и глазные яблоки западают. Появляются учащенное дыхание, пери-орбитальный цианоз и акроцианоз. Сни­жение ОЦК, сгущение крови приводят к гемодинамическим расстройствам (та­хикардия, нитевидный пульс, гипотен-зия). Вследствие уменьшения клубочко-вой фильтрации почек снижается диурез, в тяжелых случаях развивается анурия. Температура тела, как правило, снижается до субнормальных цифр, но может быть и повышенной.

При отсутствии лечения признаки обезвоживания прогрессируют. Состоя­ние больного продолжает ухудшаться; сознание сопорозное. Черты лица заостре­ны, склеры тусклые, глаза запавшие, уси­ливается цианоз губ, ушных раковин, но­са. Голос становится осиплым, затем афо-ничным. Кожа холодная, липкая на °Щупь, легко собирается в складку, кото-Рая длительно не расправляется (холер­ная складка, рука «прачки»). Возникают тонические судороги в икроножных мыш-Чах, пальцах ног, рук (рука «акушера»). Иногда развивается делирий, мучитель­ная икота. Пульс аритмичный, ните-

видный, артериальное давление резко снижается. Нарастает тахипноэ, появля­ются патологические типы дыхания. Раз­вивается парез мышц желудка и кишечни­ка, вследствие чего рвота и диарея могут полностью прекратиться; развивается анурия. Состояние декомпенсированного обезвоживания (ранее называвшееся ал-гидной фазой) может наступать уже через 2—4 ч от начала заболевания, чаще через 12—14 ч и реже в более поздние сроки. Период реконвалесценции. При адек­ватной терапии состояние улучшается: постепенно урежаются диарея и рвота, уменьшаются явления обезвоживания, стабилизируются гемодинамические по­казатели, восстанавливаются диурез и масса тела.

При отсутствии интенсивной терапии утрачивается сознание, развиваются кома и асфиксия.

Реконвалесцентное вибриононоси-тельство формируется в детском возрасте в 10 раз чаще, чем у взрослых.

Атипигные формы. При молниенос­ной форме наблюдается бурное внезап­ное начало с беспрерывной обильной дефекацией и повторной рвотой, приво­дящими к декомпенсированному обезво­живанию через 4—5 ч от начала заболе­вания.

«Сухая холера»· характеризуется бур­ным началом болезни; токсикоз и кома­тозное состояние развиваются до появ­ления рвоты и диареи. В основе — экзо-и эндотоксиновый шок с парезом кишеч­ника и водно-электролитными наруше­ниями.

Стертая форма характеризуется по­степенным началом, снижением аппетита, учащенным непереваренным кашицеоб­разным стулом без патологических при­месей. Общее состояние ребенка удов­летворительное. Диагноз подтверждается только лабораторными методами иссле­дования.

Бессимптомная форма чаще регист­рируется в эпидемических очагах. Кли-

304 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

нические проявления отсутствуют. Диаг­ноз устанавливается на основании выделения возбудителя из кала и нарас­тания титра специфических антител в сыворотке крови в динамике заболе­вания.

Транзиторное вибриононосителъст- ео — однократное выделение возбудителя без нарастания титра специфических ан­тител. Частота в различных регионах ко­леблется от 0,34% до 3%. Длительность обычно составляет 12—14 дней.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы холеры.

Легкая форма болезни характеризует­ся потерей массы тела 3—5% и со­ответствует обезвоживанию I степени. Состояние больных остается удовлетво­рительным. Частота стула и рвоты не пре­вышает 3—4 раз в сутки. Отмечается по­вышенная жажда, снижение аппетита, су­хость во рту. Температура тела чаще нормальная. В периферической крови — незначительный лейкоцитоз с нейтро-филезом, незначительно повышенная СОЭ. Длительность заболевания состав­ляет 1—3 дня.

Среднетяжелая форма. Потеря массы тела составляет 6—9%, что соответствует II степени эксикоза. Заболевание начи­нается остро с появления обильного во­дянистого стула 6—10 раз в сутки, по­вторной обильной рвоты до 4—6 раз в сутки. Наблюдается быстрое нарастание обезвоживания. Характерны резкая сла­бость, сухость во рту, жажда, головокру­жение, гипертермия, реже гипотермия. Кожа сухая, бледная, отмечаются за-падение большого родничка, периорби-тальный цианоз и акроцианоз. Появля­ется охриплость голоса. Сознание ясное. У части больных возможны кратковре­менные судороги икроножных и жева­тельных мышц, тахикардия, отмечается гипотония, олигурия. В гемограм­ме - лейкоцитоз более 10 χ 10⁹/л, па-лочкоядерный сдвиг до 15-20%, лимфо-и моноцитопения, повышенная СОЭ.

Тяжелая форма. Дефицит массы тед_а составляет 10% и более (III степень экед-коза). Характерны резко выраженные признаки дегидратации, развивающиеся в результате учащения стула свыше 10 раз g сутки и обильной многократной рвоты Больных беспокоят мучительная жажда постоянные позывы на рвоту, судороги мышц нижних и верхних конечностей. Со­знание сопорозное, у части больных на­блюдается возбуждение. Выражены и дру­гие симптомы эксикоза: сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, губ. Выявляются снижение тургора тканей (кожная складка сохраняется длительное время), западение большого родничка и глазных яблок, нарастающая осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечаются па­дение артериального давления, слабый нитевидный пульс, тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела, олигоанурия. В общем анализе крови — лейкоцитоз до 15 χ 10⁹/л, нейтрофилез с палочко-ядерным сдвигом до 20—30%, повышен­ная СОЭ. При дефиците массы тела 10—12% развивается декомпенсирован-ный вид обезвоживания с развитием алгида, который отличается стремитель­ным развитием, вторичными нарушения­ми гомеостаза и тяжелой полиорганной патологией (гипотермия, гиповолемиче-ский шок, анурия, асфиксия).

Тегение (по длительности). Холера у детей характеризуется острым течением. В периоде реконвалесценции элиминация возбудителя происходит в конце 1-й, реже 2-й недели.

Осложнения. Специфигеские: острая почечная недостаточность, сердечно-со­судистая недостаточность. Неспецифиге-ские осложнения встречаются чаще и обу­словлены наслоением вторичной бактери­альной флоры (пневмония, отит).

Особенности холеры у детей ран­него возраста. Среди заболевших Д^е" ти первого года жизни составляют от 0,5% до 4%. Заболевание начинается с подъема температуры тела, симптомов интоксика-

Острые кишечные инфекции. Холера -Ф- 305

зации вибрионов специфическими сыво­ротками при бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе (резуль­тат — через 15—20 мин); макроагглюти­нации вибрионов под влиянием специфи­ческой противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (предварительный от­вет — через 1,5—2 ч).

Для серологической диагностики ис­пользуют иммунологические реакции, с помощью которых выявляют в сыворотке больных, переболевших и вибриононо-сителей, а также у вакцинированных специфические антитела (агглютинины, вибриоцидины, антитоксины). Агглюти­нины определяют следующими реакция­ми: реакцией агглютинации (диагности­ческий титр 1:40 и выше считается ориентировочно положительным; диагно­стическое значение имеет нарастание тит­ров специфических антител в 4 раза и бо­лее); реакцией непрямой гемагглютина-ции (ΡΗΓΑ) с холерным эритроцитарным диагностикумом; реакцией нейтрализа­ции антигена (РНАг) с использованием холерного иммуноглобулинового эрит-роцитарного диагностикума. Диагности­ческое значение для ΡΗΓΑ и РНАг имеет 4-х кратное и более нарастание титров специфических антител в сыворотке кро­ви в динамике болезни.

Токсиннейтрализующие антитела оп­ределяют в ΡΗΓΑ с эритроцитарным хо­лерным диагностикумом. Токсиннейтра­лизующие антитела появляются на 5— 6-й день болезни, достигая максимума на 14—21-й день. Диагностический титр 1:160.

Вибриоцидные антитела определяют с помощью реакции вибриоцидных ан­тител (РВА). Принцип метода заклю­чается в том, что в присутствии вибрио­цидных антител не происходит размно­жение вибрионов. Вибриоцины в крови обнаруживаются с 1—3-го дня болезни в титрах 10"¹—10~³, достигая максиму­ма (10"⁴-10"⁸) к 10-12-му дню. У пе-

, ццИ и обезвоживания. Характерны быст-_Ое развитие обезвоживания, поражение шС, нарушение метаболических процес-_оВ. Отмечаются генерализованные судо-поги, развитие тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Не-педко судороги имеют клонический ха-пактер с выраженными конвульсиями. Холера часто протекает на фоне нарушен-„_ого сознания (сопор, кома). Быстрое обезвоживание и гипокалиемия сопро­вождаются снижением артериального и венозного давления, развитием паралича кишечника, аритмией. Часто присоединя­ются вторичные бактериальная-и вирус-но-бактериальная инфекции. Летальность достигает 15—20% и более.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки холеры:

— характерный эпиданамнез;

— острое начало болезни;

— нормальная температура тела;

- повторная-рвота.без·предшествую­щей тошноты;

— обильная диарея без патологиче­ских примесей с характерным видом («ри­совый отвар»);

— быстрое развитие эксикоза;

— характерный внешний вид («рука прачки», «рука акушера»).

Лабораторная диагностика. Бакте­риологический метод: материалом для ис­следования являются испражнения, рвот­ные массы, желчь, постельное и нательное белье, вода, сточные воды, смывы с объек­тов внешней среды, пищевые продукты ^и Др. Посевы проводят на различные пита­тельные среды (1% пептонная вода с тел-^лУритом калия, щелочной агар). Оконча-^тельный ответ получают через 18—48 ч после полной идентификации выделенной культуры.

Экспресс-методы: люминесцентно-се-Рологический — выявляют свечение ком-^Пдекса антиген-антитело при обработке ^нативного материала флюоресцирующи-^ми сыворотками (предварительный ответ Подучают через 30 мин — 1 ч); иммобили-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

реболевших холерой титр составляет 10^-4—10~⁶ в первые 3—4 нед., вакциниро­ванных — 10~⁴—10^-7 и выше.

Копроцитограмма позволяет выявить признаки нарушения переваривания и всасывания.

В периферической крови увеличива­ется содержание эритроцитов, лейкоци­тов, выявляется нейтрофилез, моноцито-пения.

Дифференциальная диагностика. Холеру у детей следует дифференцировать от других острых кишечных инфекций: энтеропатогенного и энтеротоксигенного эшерихиозов, сальмонеллезов, ротавирус-ного гастроэнтерита, а также отравлений грибами и химическими ядами.

Эшерихиоз, вызвынный ЭПЭ, характе­ризуется постепенным нарастанием ток­сикоза с эксикозом, длительной лихорад­кой, нечастой упорной рвотой, жидким стулом калового характера оранжево-желтой окраски, метеоризмом, волнооб­разным течением. Обнаружение ЭПЭ в ка­ле и нарастание титра специфических ан­тител в РПГА подтверждают диагноз.

Эшерихиоз, обусловленный ЭТЭ, харак­теризуется преобладанием легких форм, отсутствием холерного алгида, благопри­ятным течением. Выделение ЭТЭ из кала подтверждает диагноз.

Сальмонеллез отличается от холеры длительной лихорадкой, повторной не­мотивированной рвотой, болями в жи­воте, жидким частым стулом буро-зелено­го цвета («болотная тина»), увеличением печени и селезенки. Диагноз подтвержда­ется выделением сальмонелл из кала, рвотных масс, пищевых продуктов и на­растанием титра специфических антител в ΡΗΓΑ.

Ротавирусная диарея клинически про­является рвотой, частым жидким обиль­ным водянистым пенистым стулом с рез­ким запахом, повышением температуры тела. Дегидратация развивается редко, умеренно выраженная. Характерна зим­няя сезонность, групповой характер забо-

леваемости и отрицательные результаты бактериологического исследования на ки­шечную группу.

При отравлении грибами отмечают_ся. головная боль, бред, нарушение сознания гиперемия лица, иногда желтуха, схватко­образные боли в животе.

При отравлении солями тяжелых м_е. таллов отмечаются металлический при­вкус во рту, головная боль, парезы, пара­личи, галлюцинации, птоз, брадикардия схваткообразные боли в животе, слизь и кровь в стуле.

Лечение больных холерой проводят только в стационаре. Обязательной госпи­тализации подлежат дети с подозрением на холеру. В стационаре проводится комп­лексное лечение, включающее диетотера­пию, этиотропные и патогенетические средства.

Этиотропная терапия является важ­ным компонентом в лечении больных хо­лерой. Детям младшего возраста целесо­образно назначать фуразолидон, невигра-мон, лидаприм в течение 5 дней; детям старше 12 лет — тетрациклин, доксицик-лин. Антибиотики также показаны лицам, выделяющим холерные вибрионы по­вторно, с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта и при микст-ин­фекциях.

Главной задачей патогенетигеской те­рапии является восстановление водно-со­левого баланса.

Больным с эксикозом I степени возме­щение потерь проводится путем орально­го введения жидкости — растворов регид-рона, оралита, цитроглюкосолана. При от­сутствии эффекта проводят инфузионную терапию.

Регидратационная терапия у боль­ных с обезвоживанием II и III степени осуществляется внутривенным введением инфузионных растворов (трисоль, аце-соль, лактосоль, хлосоль). Чаще для рас­чета объема необходимого количества жидкости используют формулу Φ и л -липса:

Острые кишечные инфекции. Холера -fr 307

V = 4 (или 8) х 1000х Ρ х (х - 1024),

где Ρ — масса тела больного, χ — относи­тельная плотность плазмы больного, 4 -коэффициент при плотности плазмы до 1040, 8 — коэффициент при плотности плазмы выше 1041;

или формулу Коена:

V = 4 (или 5) χ Ρ χ (Htб - HtN),

где Ρ — масса больного, Htб — гематокрит больного, HtN ~ гематокрит в норме, 4 -коэффициент при разнице гематокритов до 15; 5 — коэффициент при разнице гема­токритов более 15.

Выписка детей из стацио­нара проводится после клинического выздоровления, завершения курса анти­бактериальной терапии и получения 3-х отрицательных результатов бактериоло­гического исследования кала и однократ­ного — желчи. Исследование испражне­ний проводят не ранее 24—36 ч после отмены антибактериальных препаратов. Первый забор кала осуществляют после приема солевого слабительного.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие холеру, подлежат диспансер­ному наблюдению в течение 3-х мес. с обязательным проведением контрольного бактериологического исследования фека­лий (каждые 10 дней в первый месяц и од­нократно в течение 2-го и 3-го месяцев).

Профилактика. Основой профилак­тики холеры является предупреждение за­носа инфекции из эндемичных очагов. За всеми лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, устанавлива­ют медицинское наблюдение в течение 5 дней, за время которого проводят одно­кратное бактериологическое и серологи­ческое обследование.

Система эпидемиологического над­зора предусматривает проведение сани­тарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения от за­грязнения, обеспечение населения доб­рокачественной водой, соблюдение санитарно-технологического режима на

предприятиях пищевой промышленно­сти, объектах торговли и общественного питания.

Большое значение имеет раннее вы­явление больных холерой и лиц с подо­зрением на холеру, их изоляция; меро­приятия, направленные на ликвидацию очага.

При выявлении больного холерой или вибриононосителя определяют гра­ницы очага, создают чрезвычайные про­тивоэпидемические комиссии (ЧПК). В комплекс мероприятий по ликвидации очага холеры входят:

- выявление, изоляция, лечение больных и вибрионосителей;

— введение ограничительных меро­приятий (запрещение купания и рыбной ловли);

— выявление контактных, наблюде­ние за ними в течение 5 дней с прове­дением трехкратного бактериологиче­ского обследования на холерные вибри­оны;

— исследование объектов внешней среды один раз в сутки до ликвидации очага;

- проведение текущей и заключи­тельной дезинфекции;

— проведение санитарно-просвети-тельной работы по профилактике холеры;

— экстренная профилактика анти­бактериальными препаратами и вакцина­ция населения.

С целью специфигеской профилактики по эпидемическим показаниям применя­ют холерную вакцину и холероген-ана-токсин. Вакцинацию проводят внутри­мышечно двукратно с интервалом в 7— 10 дней: детям 2—5 лет первый раз 0,3 мл, повторно — 0,5 мл; 5-10 лет — 0,5 мл и 0,7 мл; 10—14 лет — 0,7 мл и 1,0 мл со­ответственно.

Холероген-анатоксин вводят под кожу ниже угла лопатки детям 7—10 лет -ОД мл (при вакцинации) и 0,2 мл (при ре­вакцинации), 11 —14 лет — 0,2 мл и 0,4 мл соответственно.

308 -у- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 852 | Нарушение авторских прав