АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Менингиты и менингоэнцефалиты бактериальной природы — инфекцион­ные заболевания, обусловленные различными возбудителями, характеризую­щиеся гнойным или серозным воспалением оболочек головного и спинного мозга (клинически проявляющимся синдромом менингита), а также тканей го­ловного мозга, иногда вплоть до белого вещества (синдром энцефалита).

Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты подразделяют на первич­ные и вторичные. К первичным принято относить менингиты (менингоэн­цефалиты), возникшие как самостоятельные заболевания (табл. 2). В эту груп­пу входят менингококковый, пневмококковый, пфейфферовский и туберкулез­ный менингиты и менингоэнцефалиты.

Ко вторичным относят менингиты и менингоэнцефалиты, развившиеся как осложнение основного заболевания или гнойно-воспалительного процесса и других органах и тканях. В эту группу входят менингиты, осложняющие бак­териальные инфекционные заболевания: сибиреязвенный, брюшнотифозный, листериозный, лептоспирозный, боррелиозный, сифилитический, бруцеллез­ный, орнитозный, микоплазмозный менингиты и менингоэнцефалиты (табл.3). К вторичным относятся также менингиты и менингоэнцефалиты при сепсисе и гнойном воспалении ЛОР-органов: стрептококковой, стафилококко­вой, колибациллярной, протейной, клебсиеллезной, моракселлезной, синегнойной природы (табл. 4). Особую группу представляют важные в дифференциаль­но-диагностическом отношении менингоэнцефалиты и энцефало- миелиты протозойной и микозной природы: токсоплазмозный, акантамебный, амебный, кандидомикозный, аспергиллезный, кокцидиоидомикозный, бластомикозный, нокардиозный и гистоплазмозный (табл. 5).

Актуальность этой патологии заключается в тяжелом течении менингоэнцефалитов с нередкими летальными исходами и остаточными органическими изменениями поражения нервной системы, приводящими к нарушениям трудо­способности и инвалидизации. К примеру, удельный вес летальности от гной­ных менингитов у лиц молодого возраста на протяжении последних 30 лет со­ставляет 25% от смертельных исходов при всей инфекционной патологии. По­следствия менингитов и менингоэнцефалитов составляют 27—29% от всех органических заболеваний нервной системы (В. И. Покровский).

Этиологическая структура бактериальных менингитов характеризуется многообразием и зависит от эпидемической обстановки в том или ином регио­не, а также социально-гигиенических условий жизни, труда и быта различных возрастных групп населения.

Подавляющая часть бактериальных менингитов в Европе, США и Африке вызывается сравнительно небольшой группой микробов — менингококком, пневмококком и палочкой Афанасьева—Пфейффера (гемофильная палочка ин­флюэнцы).

В периоды эпидемии менингококковой инфекции удельный вес менингитов этой этиологии у взрослых и детей повышается до 66—90%. В межэпидемиче­ский период доля менингококковой инфекции снижается до 15—25%, возрас­тает удельный вес пневмококковых менингитов (до 10—25%), у лиц пожилого возраста — стрептококковых (0,7—10,5%), стафилококковых (0,7—7,8%) и гнойных менингитов другой этиологии. У детей этиология гнойных менинги­тов сущест- венно зависит от возраста: в период новорожденности (от 0 до 29 дней) наиболее частым этиологическим агентом является кишечная палочка, у детей грудного возраста (от 1 мес. до 2-х лет) — гемофильная палочка инф­люэнцы, в дальнейшем (от 2 до 16 лет) возрастает доля менингококковых и пневмококковых менингитов. В середине XX столетия значительный удель­ный вес имел туберкулезный менингит у детей (до 14,8% от всех менингитов). Затем число заболеваний уменьшилось до единичных, однако в последние годы вновь имеется тенденция к повышению заболеваемости, в том числе и у взрослых. Гораздо реже встречаются менингиты другой этиологии. Тем не ме­нее многие из гнойных менингитов (протейный, клебсиеллезный, синегнойный, сибиреязвенный, брюшнотифозный, листериозный) и редко встречающи­еся протозойные и микозные менингоэнцефалиты протекают очень тяжело и при поздней диагностике и лечении чаще всего могут заканчиваться леталь­ным исходом. В группе серозных бактериальных менингитов, осложняющих некоторые инфекционные заболевания (лептоспироз, клещевой боррелиоз, си­филис, бруцеллез, орнитоз, микоплазмоз), воспалительный процесс в оболоч­ках мозга протекает более доброкачественно, однако при запоздалой диагнос­тике и лечении могут оставаться остаточные изменения нервной системы.

Пути проникновения инфекционного агента в мягкие мозговые оболочки и ткани мозга различны. При инфекционных заболеваниях, сопровождающих­ся бактериемией, и при сепсисе инфекционный агент проникает в оболочки мозга гематогенным путем. При гнойных менингитах, осложняющих гной­но-воспалительные заболевания ЛОР-органов (синуситы, отиты, мастоидиты) бактериальная инфекция проникает в мозговые оболочки контактным или сегментарно-васкулярным путем. При лабиринтогенном пути воспалительный процесс распространяется из среднего уха во внутреннее, а затем через внут­ренний слуховой проход в субарахноидальное пространство. Тимпаногенный путь проходит через щели в tegmen tympani, существующие для прохождения кровеносных сосудов. После травм черепа играют роль вновь образованные со­общения между полостью среднего уха, придаточных пазух носа и мозговыми оболочками вследствие разрушения костей. При первичных гнойных менинги­тах акантамебной природы воротами инфекции является слизистая оболочка носа, откуда амебы по обонятельным нервам проникают в оболочки и голов­ной мозг.

Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз ме­нингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекци­онного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеалъный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распир-а ющего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая боль­ному облегчения; при тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы.

К 1-й группе относится общая гиперестезия — повышенная чувстви­тельность к раздражителям органов чувств — световым (светобоязнь), звуко­вым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тониче­ские напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (за­труднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского - верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок при­водит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сги­банием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригидность длин­ных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может со­гнуться вперед.

При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к живо­ту, живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лес-сажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышеч­ные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здо­рового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напря­жение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах вы­хода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точка Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение (анизорефлексия).

При менингитах нередко выявляются признаки поражения черепных нер­вов, головного и спинного мозга; диагностика и оценка этих симптомов дол­жна проводиться с участием невропатолога.

При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, уве­личение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет провести дифференциальную диагностику менингита от неин­фекционных заболеваний.

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинно­мозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пун­кции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выра­жены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проко­ле в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98 -0,96 кПа), содержит (2 - 10) х 10 ⁶/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120—130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50% уров­ня в сыворотке крови).

В случаях нормального содержания в СМЖ клеток, белка, хлоридов и саха­ра, при вытекании ее под повышенным давлением у больных с признаками общемозговой менингеальной симптоматики констатируется менингизм. Клини­ческие признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления при гриппе и других ОРЗ, менингококковом назофарингите, ангине, брюшном тифе и других болезнях.

Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с использованием клинических и лабораторных методов. Менингизм проявляется обычно в ост­ром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—3 дней.

Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нарастают, необхо­димо делать повторные диагностические пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с умеренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм³, преимущественно лимфоцитов) свидетельст­вует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоци­тозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит.

Специфическая диагностика предусматривает выявление возбудителя в СМЖ с помощью бактериоскопии, ИФА и получения культуры после посева ликвора на питательные среды, одновременно при заболеваниях, сопровожда­ющихся бактериемией, делается посев на питательные среды крови, при воспа­лительных заболеваниях ЛОР-органов — гнойного экссудата из них. Использу­ются серологические реакции (РСК, РТГА, РНГА и др.) со специфическими диагностикумами.

Решающую роль в комплексном лечении больных менингитами и менингоэнцефалитами играет этиотропная терапия.

Подавляющее большинство возбудителей наиболее часто встречающихся бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов чувствительно к антибио­тикам пенициллинового ряда. При менингитах менингококковой, пневмокок­ковой, стрептококковой, листериозной, лептоспирозной, боррелиозной, сифи­литической, сибиреязвенной природы препаратом выбора является бензилпе-нициллин. В связи со слабой проницаемостью антибиотиков через гемато-энцефалический барьер для достижения в воспаленных тканях оптимальной концентрации бензилпенициллин применяется в массивных дозах (200— 300 ЕД/кг/сут. внутривенно и внутримышечно в 6 введений). Этиотропная те­рапия менингитов проводится до улучшения состояния больного, исчезнове­ния менингеальной симптоматики и снижения цитоза в ликворе менее 100 клеток с преобладанием лимфоцитов.

Из других препаратов пенициллинового ряда целесообразно использовать в тех же дозах: при стафилококковом менингите — оксациллин или ампициллина-клавуланат; при пфейфферовском, эшерихиозном, сальмонеллезном — ампициллин, или амоксициллин, или ампициллин-клавуланат, или ампициллин/сульбактам, при протейном и клебсиеллезном — тикарциллин-клавуланат, при синегнойном — азлоциллин или пиперациллин.

Препаратами резерва при перечисленных менингитах могут являться: левомицетина-сукцинат 50—75 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, рифампицин 20—30 мг/кг/сут. внутрь в 3 введения, цефтриаксон 75 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения, меропенем 80—90 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, амикацин 30 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения.

При бруцеллезном, орнитозном и микоплазмозном менингитах показано применение тетрациклина — 2,0 г в сутки в 4 введения, или рифампицина 1,2 г в 3 введения, или амоксициллин 1,5 г в 3 введения. При токсоплазмозном ме­нингите рекомендуется дараприм внутрь 200 мг в 2 введения первые два дня, затем по 50 мг в день в сочетании с сульфадимезаном по 4,0 г в сутки в 4 прие­ма. При туберкулезном менингите применяется сочетание препаратов: изо-ниазид 15 мг/кг/сут. в 2 введения, или фтивазид 40 мг/кг/сут. в 3 приема в сочетании с рифампицином 30 мг/кг/сут. в 3 введения, или канамицином 50 мг/кг/сут. в 3 введения.

При амебном энцефалите назначают метронидазол по 750 мг 3 раза в день в сочетании с ятреном по 650 мг 3 раза в день и дегидроэметином по 1 мг/кг/сут., при формировании абсцесса — хирургическое лечение. При но-кирдиозном менингите эффективен ко-тримоксазол 20 мг/кг/сут. внутривенно в 3—4 введениях.

При акантамебном, кандидозном, аспергиллезном, кокцидиоидомикозном, бластомикозном, гистоплазмозном менингоэнцефалитах назначают амфотерицин В до 1000 ЕД/кг/сут. внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 6 ч один раз в день в сочетании в рифампицином. При генерализованном кандидо-зе с поражением нервной системы применяется флуконазол по 200—400 мг в сутки внутривенно. При формировании абсцессов - хирургическое лечение.

Всем больным менингитами и менингоэнцефалитами проводится интенсив­ная инфузионная патогенетическая терапия, направленная на дезинтоксика­цию, дегидратацию головного мозга, коррекцию водно-электролитного соста­ва, кислотно-щелочной, свертывающей и противосвертывающей систем крови и борьбу с осложнениями (ИТШ, отек-набухание го­ловного мозга и др.).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1286 | Нарушение авторских прав