АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛЕЩЕВОЙ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ

Клещевой Лайм-боррелиоз (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз (Lyme disease — англ., la maladie de Lyme франц., Die Lyme-Krankheit — нем.) — инфекционное трансмиссивное природноочаговое заболевание, вызываемое боррелиями группы Borrelia burgdorferi и передающееся иксодовыми клещами. Клинически протекает с преимуще­ственным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппара­та, сердца и характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению.

Исторические сведения. Различные клинические проявления клещевого Лайм-боррелиоза (КЛБ) были давно известны и описаны как самостоятельные заболевания или как синдромы неясной этиологии: хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, акродерматит, хронический атрофический акродерматит, лимфаденоз кожи, серозный менин­гит, радикулоневрит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта (синдром Баннварта). хронический артрит и др. В 1981 г. была установлена боррелиозная этиология этих проявлений, что позволило говорить о едином заболевании как нозологической форме с различными клиническими проявле­ниями.

Болезнь Лайма впервые описана в 1975 г. как локальная вспышка артритов в г. Лайм, штат Коннектикут (США), которые развивались после присасывания иксодовых клещей. В последующие годы в результате исследований выясни­лось, что географический спектр распространения этой инфекции значительно шире. Заболевание встречается не только в Северной Америке, но и во многих странах Европы и Азии. Широко распространен клещевой Лайм-боррелиоз и на территории России. Болезнь Лайма в нашей стране впервые была серо­логически верифицирована у больных в Северо-Западном регионе в 1985 г. В 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющих­ся в России, под названием «клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)» шифр — А69.2. Данное положение регламентировано Международной статистической классификацией болезней (10-й пересмотр) и приказом Минздрава РФ № 170 от 27.05.97 г.

Большая работа по изучению данной инфекции и распространению на­копленного опыта проведена под руководством Э. И. Коренберга во Всерос­сийском центре изучения боррелиозов (НИИ ЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН), а также в Северо-Западном центре по изучению клещевых инфекций под руко­водством Ю. В. Лобзина (сотрудниками кафедры инфекционных болезней Во­енно-медицинской академии - В. С. Антоновым, С. С. Козловым, А. Н. Усковым, Ю. Н. Громыко, В. Ф. Крумгольцем и др.).

Этиология. Возбудители КЛБ относятся к порядку Spirochaetales, семей­ству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A. Borrel, изучавшего в начале XX века эту разно­видность спирохет. Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохонд­рий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки — от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20—0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорга­низма могут изменяться в зависимости от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на питательных средах и под действием анти­биотиков.

Многие боррелии являются возбудителями различных инфекций. Одна из них, Borrelia burgdorferi, названа в честь американского микробиолога W. Burg-dorfer, который вместе с A. Barbour в 1982 г. выделил этих бактерий от паци­ента с болезнью Лайма. В 1984 г. Джон Рассел установил принадлежность вы­деленного возбудителя к роду Borrelia.

В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более 10 (13) геновидов боррелий, относящихся к комплексу В. bur­gdorferi sensu lato. Не все боррелии данного комплекса являются патогенными для человека. Доказана патогенность 3 геновидов: В. burgdorferi sensu stricto, В. garinii и В. afzelii. Все эти геновиды имеют распространение на территории России (преимущественно В. garinii и В. afzelii).

Боррелии in vitro культивируются только в среде, обогащенной аминокис­лотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами (модифицированная среда BSK-II). Температурный оптимум культи­вирования составляет 30—34° С. Хорошо сохраняются при низких температу­рах (-70°... -90° С) до нескольких лет, не теряя своих биологических свойств. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение инактивируют боррелии.

Боррелии имеют группы антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspC, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Поверхностные анти­гены характеризуются вариабельностью. Наибольшая их гетерогенность об­наруживается у В. garinii (по OspC — 13 вариантов, по OspA — 7) и В. afzelii (по OspC — 8, по OspA — 2). Штаммы В. burgdorferi s. s. отличаются относитель­ным постоянством спектра поверхностных белков. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и явля­ются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у боррелий других видов и даже некоторых бак­терий. Этим объясняется возможность перекреста в иммунологических реак­циях.

Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет по­зволяют предполагать, что от геновида боррелий может зависеть характер органных поражений у пациента. Так, получены данные о существовании ассо­циации между В. garinii и неврологическими проявлениями, В. burgdorferi s. s. и Лайм-артритом, В. afzelii и хроническим атрофическим дерматитом. Следова­тельно, наблюдаемые различия в клинической картине течения болезни Лайма у больных в различных точках нозоареала этой инфекции могут иметь в своей основе генетическую гетерогенность комплекса В. burgdorferi sensu lato. Учиты­вая все эти факты, в настоящее время под термином «болезнь Лайма» (или «клещевой Лайм-боррелиоз») принято подразумевать целую группу этиологи­чески самостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов.

Эпидемиология. Природные очаги болезни Лайма приурочены главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса. В США основными переносчиками являются пастбищные клещи Ixodes scapularis (ста­рое видовое название I.dammini), меньшее значение имеют I.pacificus, в евро­азиатской части ее нозоареала — два широко распространенных вида иксодо­вых клещей: таежный (I. persulcatus) и лесной (I. ricinus). На территории России таежный клещ имеет первостепенное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение, поскольку как переносчик более эффективен, чем I. ricinus. Ли­чинки клещей чаще паразитируют на мелких грызунах, нимфы и половозрелые особи — на многих позвоночных, в основном — лесных животных. Определен­ная эпидемиологическая роль принадлежит собакам. Естественная заражен­ность клещей боррелиями в эндемичных очагах достигает 60%. Доказана воз­можность симбиоза нескольких видов боррелий в одном клеще. Одновремен­ная зараженность иксодовых клещей возбудителями клещевого энцефалита и болезни Лайма определяет существование сопряженных природных очагов этих двух инфекций, что создает предпосылки для одновременного инфициро­вания людей и развития микст-инфекции. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Возбудитель инокулируется при присасывании клеща с его слюной. Не исключен, но и окончательно не доказан иной путь заражения (например, алиментарный, подобно клещевому энцефалиту). Возможна транс­плацентарная передача боррелий при беременности от матери плоду, что может объяснять довольно высокий процент больных дошкольного и младшего школьного возраста. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно, и абсолютная. От больного здоровому человеку инфекция не пе­редается. Для первичных заражений характерна весеннелетняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей (с апреля по октябрь). Заражение происходит во время посещения леса, в ряде городов — в лесопарках внутри городской черты. По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех трансмиссивных природно-очаговых зоопозов.

Патогенез и патологическая анатомия. При заражении в месте приса­сывания клеща обычно развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений кожи, проявляющихся в виде специфической, характерной для бо­лезни Лайма эритемы. При этом клинически важной является особенность боррелий к самостоятельным поступательным движениям в тканях, что нахо­дит свое отражение в особенностях местного воспаления. В центре эритемы (в месте первоначального накопления возбудителя) боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, они теряют свою подвижность, и их количество уменьшается, результатом чего является снижение местного воспаления с формированием в центре эритемы «просветления». Появление новых колец гиперемии связано с новыми генерациями боррелий за счет уменьшения факторов воспаления. Все это приводит к развитию характерной мигрирующей эритемы, являющейся достоверным клиническим маркером боррелиоза. Локальная персистенция возбудителя на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлет­ворительное самочувствие, слабовыраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для болезни Лайма проявлений, запаздывание иммунного ответа.

При прогрессировании болезни (или у больных без локальной фазы) в па­тогенезе симптомокомплексов имеет значение гематогенный, возможно, и лимфогенный путь распространения боррелий от места внедрения к внутрен­ним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, в том числе с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. При попа­дании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное раздра­жение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гу­моральному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболева­ния выработка антител IgM и затем IgG происходит в ответ на появление флагеллярного жгутикового антигена боррелий массой 41 кД. Важным иммуногеном в патогенезе являются поверхностные белки, относящиеся к OspC, ко­торые характерны преимущественно для европейских штаммов. В случае про-грессирования болезни (отсутствие терапии или недостаточное лечение) рас­ширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к полипептидам от 16 до 93 кД), что ведет к длительной выработке IgM и IgG. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Иммунные комплексы могут форми­роваться и в пораженных тканях, которые активируют основные факторы вос­паления — генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. Характерной патоморфологической особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов, обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах, селезенке, миокарде, мозге, периферических ганглиях. Гистологически выявля­ется тромбоз и реканализация капилляров и венул, а также боррелии, свобод­но лежащие в межклеточном пространстве, вокруг сосудов и расположенные внутри эндотелиальных клеток, макрофагов и фибробластов. Возможно, что продуцирование IgA, концентрация которого иногда повышается в этот период заболевания, происходит именно в этих инфильтратах. Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при этом наиболь­шая реактивность мононуклеарных клеток проявляется в тканях-«мишенях». Повышается уровень Т-хелперов и Т-супрессоров, индекс стимуляции лимфо­цитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания.

Ведущую роль в патогенезе артритов имеют липосахариды, входящие в со­став боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина-1 клетками моноцитарно-макрофагального ряда, некоторыми Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и др. Интерлейкин-1 в свою очередь стимулирует секрецию простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, т. е. активирует воспаление в суставах, что приводит к резорбции кости, деструкции хряща, стимулирует образование паннуса.

Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной боррелиемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронического и латентного течения инфекции.

Симптомы и течение болезни. Разделяют ранний и поздний периоды.

В раннем периоде выделяют первую стадию локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща, и вторую ста­дию — диссеминации боррелий в различные органы (характеризуется широ­ким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спи­рохет в разные органы и ткани). Поздний период (третья стадия) опреде­ляется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от второй стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо од­ного органа или системы). Деление на стадии довольно условно и применимо лишь к болезни в целом. Иногда стадийности может не наблюдаться совсем, в некоторых случаях может присутствовать только первая стадия, а иногда бо­лезнь дебютирует одним из поздних синдромов. В раннем периоде целесооб­разно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща и, наконец, показывает особенности взаимоотношения макро- и микроорганизма. На стадии диссеминации возбудителя, отличающейся поли­морфизмом клинических проявлений, все же можно выявить превалирующую группу симптомов, которые и определяют вариант клинического течения: ли­хорадочный, невритический, менингеальный, кардиальный, смешанный. Выде­ление варианта течения и степени выраженности клинического синдрома по­могают определить тяжесть патологического процесса: легкую, средней тяже­сти и тяжелую формы.

Многолетний опыт изучения проблемы клещевых боррелиозов на кафедре инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии позволил разработать и предложить классификацию [Лобзин Ю. В., Антонов В. С, Коз­лов С. С, 1996], которая прошла апробацию во многих инфекционных стацио­нарах и в настоящее время широко используется в практике.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав