+ Клещевой боррелиоз — инфекционное природно-очаговое заболевание, вызываемое боррелиями и характеризующееся полисистемным поражением, склонностью к хроническому и рецидивирующему течению.
Исторические данные. Различные клинические проявления клещевого бор-релиоза были известны давно и описывались как самостоятельные заболевания или как отдельные синдромы: хроническая мигрирующая эритема, кольцевидная эритема, акродерматит, менингит И др. В 1975г. в небольшом городе Лайм (штат Коннектикут, США) зарегистриро-вана вспышка ревматоидных артритов среди детей, отдыхавших в летнем лагере. Поражение суставов выявлялось после возникновения кольцевидной эритб' мы, которая исчезала через несколько дней. Одновременно появлялись сими
Спирохетозы. Клещевой боррелиоз -у- 475
.bi поражения сердца и нервной системы, о дальнейшем установлена связь возник-„овения заболевания с укусами иксодо-ь,х клещей. В1977 г. Steere с соавт. описа-лй данное заболевание под названием «Лайм-артрит».
Возбудитель заболевания открыт в 1981 г. В. Burgdorferi, выделившим спирохету из кишечника иксодовых клещей (j.dammini); в 1984г. установлено, что она относится к роду Borrelia. В честь ученого, открывшего возбудителя, спирохета стала называться Borrelia burgdorferi.
В России изучение клещевого борре-лиоза проводится с 1984 г. (Е. П. Деко-ненко, Э. И. Коренберг, В. Н. Крючечни-ков, Л. П. Ананьева, И. А. Скрипникова, К). В. Лобзин и др.). В 1985 г. болезнь Лайма впервые верифицирована в России, а с 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм.
В настоящее время заболевание известно как клещевой системный боррелиоз (КСБ), болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз.
Этиология. Возбудитель КСБ относится к семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. По форме боррелия напоминает штопорообразную извитую спираль длиной 10—33 мкм, грамотрицательная, имеет наружную оболочку, клеточную стенку, осевой цилиндр, расположенный в цитоплазме. В морфологическом отношении боррелии сходны с трепонемами, однако крупнее их. Кроме того, они имеют с трепонемами общий антиген (рбО), обусловливающий ложноположительные реакции. Методом иммуноблотинга выделяют основные антигены - рбО, р41 (общие Для всех боррелии), низкомолекулярные белки (р20, рЗО) и поверхностные антиге-Ны (OspA, OspB, и OspC), которые определяют различия отдельных видов. В по-следние годы, кроме Borrelia burgdorferi, ^'Делено два новых вида: Borrelia garinii и °°rrelia afzelii. Доказано, что штаммы, Циркулирующие в Америке, относятся Исключительно к Borrelia burgdorferi, а в
Евразии встречаются все три вида. Установлена связь между доминирующими клиническими симптомами и видом возбудителя: поражения суставов связаны чаще с Borrelia burgdorferi, нервной системы — В. garinii, кожи — В. afzelii.
Боррелия — строгий анаэроб, культивируется на питательных средах (BSK-2, среда Келли), оптимальная температура роста 33-37° С.
Эпидемиология.Истогником инфекции являются инфицированные дикие и домашние животные, особенно козы, коровы, а также мелкие грызуны, олени, собаки, лошади, птицы. Переносгики возбудителя — иксодовые клещи, инфицирование которых происходит при сосании крови животных. На территории России наиболее распространены таежный клещ (Ixodes persulcatus) и лесной (Ixodes rici-nus). Таежный клещ имеет первостепенное эпидемиологическое значение, ареол его обитания — от Ленинградской и Новгородской областей на западе, до Южного Сахалина — на востоке.
Естественная зараженность клещей колеблется от 3% до 90%, для природных очагов Ленинградской области в среднем составляет 30%. На территории России, в том числе Санкт-Петербурга и Ленинградской области, преобладают В. garinii и В. afzelii, что отражается на особенностях клинической картины. В одном очаге могут циркулировать различные виды возбудителя. У большинства клещей боррелии находятся в кишечнике, лишь у незначительного числа — в полости тела, слюнных железах и гонадах.
Механизм передаги: гемо-контактный. Путь передаги — трансмиссивный. Возбудитель попадает в кожу со слюной клеща, возможна контаминация кожи фекалиями переносчика. Возможны энтеральный путь заражения (при употреблении сырого молока инфицированных коз, коров), трансплацентарная передача боррелии от матери плоду.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Восприимгивостъ человека к боррели-ям очень высокая.
Возрастная структура. Преимущественно болеет взрослое трудоспособное население, а также дети школьного возраста. Заражение происходит при посещении лесов, лесопарков, во время работы на дачных и садово-огородных участках.
Заболеваемость. Заболевание распространено повсеместно. На территории России эндемичными по боррелиозу являются Ленинградская, Ярославская, Костромская, Московская, Тверская, Свердловская и другие области. Ежегодно в России регистрируется 6—7 тыс. случаев заболевания.
Для клещевого системного боррелио-за характерна весенне-летняя сезонность, связанная с периодом активности клещей. Хронические формы регистрируются в течение всего года.
Патогенез.Входными воротами является кожа, где происходит размножение возбудителя с последующим лимфоген-ным распространением его в ближайшие лимфатические узлы и развитием регионарного лимфаденита. В месте присасывания клеща возникает первичный аффект в виде маленькой папулы. В 40— 70% случаев развивается экссудативно-пролиферативное воспаление с образованием эритемы. В последующем происходит диссеминация возбудителя: гема-тогенно, лимфогенно и периневрально боррелии распространяются на другие участки кожи, во внутренние органы (печень, селезенку, почки, сердце), суставы, оболочки мозга, центральную и периферическую нервную системы. В этот период происходит активизация иммунной системы с гуморальным и клеточным гипериммунным ответом. Вырабатываются антитела класса IgM, с максимальным уровнем к 3— 4-й нед. болезни; ко второму месяцу появляются антитела класса IgG, повышается количество циркулирующих иммунных комплексов, активирующих основ-
ные факторы воспаления в пораженныу тканях и органах.
Клеточный иммунный ответ формиру ется по мере прогрессирования заболевя. ния; наибольшая активность мононук. леарных клеток наблюдается в «тканях, мишенях». Повышается уровень Т-хедпе-ров и Т-супрессоров, индекс стимуляции лимфоцитов крови.
Боррелии в течение длительного вре-мени могут персистировать в организме человека, что доказано выделением их из кожи, синовиальной жидкости, ЦНС через 10 лет и более от начала заболевания Это связано со способностью возбудителя к внутриклеточному паразитированию в макрофагах, фибробластах, эндотелиаль-ных клетках, а также с изменчивостью антигенной структуры боррелии и особенностями иммунного ответа у больных. Длительная персистенция возбудителя в организме обусловливает переход болезни из одной стадии в другую и формирование хронического течения. КСБ может протекать в латентной форме с относительным клиническим благополучием длительностью от нескольких недель до нескольких лет. Манифестация инфекции возможна через длительный промежуток времени после укуса клеща, что выражается в позднем возникновении признаков поражения внутренних органов или нервной системы.
В патогенезе заболевания, особенно на поздних стадиях, важное значение имеют аутоиммунные механизмы. Так, в патогенезе артритов основная роль принадлежит липосахаридам, входящим в состав борре-лий, стимулирующим секрецию интерлей-кина-1 клетками моноцитарно-макрофа-гального ряда, некоторыми Т-лимфоцита-ми и В-лимфоцитами. Интерлейкин-1. в свою очередь, вызывает секрецию про· стагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, что приводит к выраженному воспалению в суставах с клиническими проявлениями, напоминающими ревма' тоидный артрит. Вероятно, у генетически
Спирохетозы. Клещевой боррелиоз -Ф- 477
редрасположенных больных (с феноти-поМ HLA-DR4) боррелии являются стиму-яяторами аутоиммунных реакций, кото-fcie поддерживают патологический провесе даже после элиминации возбудителя.
Патоморфология. При гистологическом исследовании биоптатов кожи в области эритемы выявляют резкое полнокровие и стазы в капиллярах, тромбозы и лесквамацию эндотелия. В стадии диссе-минации развиваются васкулиты с пери-васкулярными лимфоцитарно-гистиоци-тарными инфильтратами в сердце, печени, почках, суставах, мозговых оболочках, коре головного мозга. Поражение периферических нервов проявляется демиелиниза-цией и перерождением нервных волокон ишемического характера.
Клиническая картина.Инкубационный период — от 2 до 30 дней, в среднем составляет 1—2 нед. В клинической картине условно выделяют ранний и поздний периоды.
В раннем периоде различают / стадию — локализованной инфекции (накопление боррелии в коже после присасывания клеща) и II стадию — диссемина-ции возбудителя в различные органы.
Поздний период (III стадия) определяется персистенцией боррелии в каком-либо органе или системе.
I стадия продолжается от 3 до 30 дней и характеризуется общеинфекционными и кожными проявлениями. Синдром интоксикации проявляется головной болью, слабостью, быстрой утомляемостью, тошнотой, рвотой. Нередко возникает боль и скованность в области шеи, ар-тралгии, миалгии, мигрирующие боли в костях. Температура тела чаще субфебри-Льная, но может достигать 38,5-39° С. Лихорадка продолжается 1—3 дня, реже До 7-9 дней.
Типигные формы заболевания про-текают с кольцевидной эритемой (пато-Гномоничный симптом). Излюбленная л°кализация поражения у детей — око-л°УШная область (см. рис. 17), лицо, во-
лосистая часть головы, верхняя часть туловища. В месте укуса клеща отмечаются незначительный зуд, боль, покраснение и инфильтрация кожи. Сначала появляется красное пятно (или папула), быстро увеличивающееся в размерах (до 60 см в диаметре). Форма эритемы округлая или овальная; центр ее бледнеет, часто приобретает цианотичный оттенок, наружный край — неправильной формы, более интенсивно гиперемирован, возвышается над уровнем здоровой кожи. Возникает регионарный лимфаденит: лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. У детей возможно возникновение различных неспецифических сыпей, васкулита, конъюнктивита, катаральных явлений, гепатоспленомегалии.
Эритема без лечения сохраняется в течение нескольких часов или дней, реже — недель и даже месяцев. Затем она исчезает, оставляя пигментацию. У некоторых больных, помимо первичной эритемы в месте укуса клеща, могут возникать множественные эритемы меньшего диаметра на других участках кожи вследствие миграции боррелии (вторичные, дочерние эритемы). Они более светлые, отличаются от основной эритемы отсутствием первичного аффекта, могут рецидивировать, сливаться между собой, не имеют четких границ.
На этой стадии процесс может закончиться или перейти в следующую стадию.
II стадия связана с диссеминацией боррелии в различные органы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов. Клинические проявления обычно отмечаются через 4—6 нед. после начала заболевания.
Поражения нервной системы (нейро-боррелиоз) наиболее часто протекают в виде серозного менингита, миелополира-дикулоневрита, невритов черепных нервов, радикулоневритов.
При менингите возникает головная боль различной интенсивности, убывающая со временем, тошнота, повторная рво-
478 "Φ" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
та, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется ригидность затылочных мышц при слабо выраженных симптомах Кернига и Брудзин-ского. Ликвор прозрачный, давление в пределах нормы, выявляется плеоци-тоз лимфоцитарного характера (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка несколько повышено (до 0,66—0,99 г/л), уровень глюкозы чаще в норме. В некоторых случаях удается выявить антитела к боррелиям только в цереброспинальной жидкости.
У 30% больных определяются умеренные энцефалические рассройтва: инверсия сна, беспокойство, нарушение концентрации внимания, эмоциональные расстройства. Они сохраняются длительное время — 1—2 месяца.
Невриты черепных нервов отмечаются у 50—70% больных. Наиболее часто поражается VII пара с развитием периферического пареза лицевой мускулатуры, со слезотечением. Глубина поражения лицевых мышц не достигает степени полного паралича. Восстановление начинается со 2—3-й нед., остаточные явления минимальны. Часто парез лицевого нерва сочетается с поражением тройничного нерва, что проявляется онемением, покалыванием в пораженной половине лица, болями в области рта и нижней челюсти. Кожная чувствительность обычно не нарушена. Возможно также поражение глазодвигательной и бульварной групп, а также вестибулярного и зрительного нервов.
Спинальный радикулоневрит наблюдается у 30% больных и проявляется корешковыми расстройствами чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, реже — двигательными нарушениями в конечностях в сочетании с чувствительными расстройствами (сильные боли, онемение, парестезии). Парезы конечностей распределяются асимметрично, возникают в разное время с промежутком в несколько недель и даже месяцев. Возможны остаточные яв-
ления в виде парезов и атрофии мьцщ. Грудные радикулиты проявляются боде вым синдромом, чувством сжатия, сдав, ления. В зонах поражения возможна как гипо-, так и гиперестезия.
Характерно сочетание серозного «е. нингита, неврита лицевых нервов и сгщ-нального радикулоневрита, описанное в Европе под названием «лимфоцитарный менингорадикулоневрит» или синдром Ъаннварта.
Неврологические симптомы при лечении обычно начинают исчезать через 1—2 мес., но могут рецидивировать, и заболевание приобретает затяжной или хронический характер.
Поражения сердца («лайм-кардит») развиваются у 5—10% больных в среднем через 1—2 мес. от начала заболевания. Они проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, тахикардией (реже — брадикардией), расширением границ сердца, систолическим шумом. На ЭКГ выявляются атриовентри-кулярные блокады различной степени. Возможна также блокада других уровней проводящей системы сердца — пучка Ги-са, волокон Пуркинье, а также внутри-предсердные блокады.
Возможно поражение сердца в виде перикардита, панкардита, дилатационной миокардиопатии с недостаточностью левого желудочка. В более раннем периоде, на 1—2-й нед. болезни, возможны изменения со стороны сердца токсико-дистрофи-ческого характера, исчезающие при лечении одновременно с синдромом интоксикации.
Течение «лайм-кардита», как правило, благоприятное; в зависимости от тяжести поражения сердца длительность его от нескольких дней до 6 нед.
Поражение опорно-двигательного а*" парата наблюдается примерно у ^ больных. Характерны мигрирующие боЛ1 в мышцах, суставах, связках, костях. Д° вольно часто встречаются миозиты и арТ" ралгии. Данные изменения наблюдаются·
Спирохетозы. Клещевой боррелиоз -Ф- 479
аК правило, на высоте интоксикации 5 первые недели заболевания. На 5— 6-й нед. и позже возникают артриты с преимущественным поражением крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых), Оеже — мелких (кистей, стоп, височно-че-люстных)· Пораженные суставы обычно внешне не изменены, редко могут незначительно увеличиваться за счет отечности окружающей ткани. Продолжительность артритов колеблется от 3 дней до 8 мес. При отсутствии этиотропного лечения возможны рецидивы (при затяжном и хроническом течении).
Поражение кожи может протекать с вторичными кольцевидными элементами, эритематозной сыпью на ладонях по типу капилляритов, диффузной эритемы, уртикарной сыпью, доброкачественной лимфоцитомой кожи (саркоид Шпигле-ра-Фендта, лимфоплазия кожи, лимфа-деноз кожи Беферштедта). Лимфоцитома кожи представляет пастозные синюшного цвета узелки или бляшки, болезненные при пальпации, с явлениями регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация у детей — лицо, мочка уха, у взрослых — сосок молочной железы. Очаги существуют длительно, разрешаясь самопроизвольно, без атрофии. Встречаются как одиночные, так и диссеминированные формы.
Во второй стадии клещевого борре-лиоза могут наблюдаться гепатит, кератит, ирит, хориоретинит, панофтальмит, орхит.
ΠΙ стадия (хроническая) возникает в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания, иногда после длительного латентного периода. Характерно поражение нервной системы, суставов, кожи, сердца. В диагностике Помогают тщательно собранный анамнез и клинико-лабораторные данные.
Поражение нервной системы. Хрони-Ческий нейроборрелиоз наиболее часто проявляется развитием энцефалопатии (Длительная головная боль, ухудшение
памяти, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.) и полирадикулопатии. Значительно реже наблюдаются энцефаломиелит, ме-нингоэнцефалит, рецидивирующий серозный менингит. В последние годы боррелиоз рассматривают как один из возможных этиологических факторов деменции, болезни Альцгеймера, лейкоэнцефалопа-тий, рассеянного склероза и др. При магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга выявляют очаги отека и демиелинизации, признаки атрофии коры головного мозга и расширение ликвор-ных пространств.
Артриты имеют рецидивирующий характер, во время ремиссии воспалительный процесс стихает, но полностью не исчезает. Поражаются преимущественно крупные суставы (чаще — коленные). Однако могут поражаться и мелкие суставы. В суставах определяются типичные признаки хронического процесса: остеопороз, истончение хряща, иногда — дегенеративные изменения (субартикулярный склероз, остеофитоз). В синовиальной жидкости — количество лейкоцитов до 500— 100 000 в 1 мкл, часто определяется повышение содержания белка (3—8 г/л) и глюкозы, иногда удается выделить боррелии.
Поражение кожи. Позднее поражение кожи (через 1—3 года и более после инфицирования) развивается постепенно и проявляется хроническим атрофичес-ким акродерматитом. На разгибательных поверхностях конечностей появляются сливные цианотично-красные пятна с отеком и инфильтрацией в подкожно-жировой клетчатке; сопровождаются регионарным лимфаденитом. Процесс развивается длительно, в течение многих лет, переходя в склеротическую стадию. Возникает выраженная атрофия кожи, которая приобретает вид папиросной бумаги. У 30% больных одновременно наблюдается поражение костей по типу сифилитического дактилита, артропатии.
Поражение сердца при хроническом
-9- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
течении протекает в виде миокардита, панкардита, миокардиодистрофии.
Атипичные формы.Безэритемная форма характеризуется отсутствием типичной кольцевидной эритемы в I стадию заболевания и проявляется только общеинфекционным синдромом и регионарным лимфаденитом.
Бессимптомная форма не имеет клинических проявлений и диагностируется на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
- полиорганность поражения (нервная система, суставы, сердце, кожа).
Лабораторная диагностика.С целью подтверждения диагноза широко используют экспресс-диагностику (определение нуклеотидных последовательностей ДНК возбудителя в крови, ликворе, синовиальной жидкости, моче методом ПЦР) и серологические методы (реакцию непрямой иммунофлюоресценции и реакцию с энзим-меченными антителами (ELISA)). При постановке РНИФ диагностическим считается титр антител 1:40 и более. Максимальные диагностические титры антител в крови больных определяются не раньше 15—18 сут. после заражения. Увеличение титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток с интервалом не менее 20 дней свидетельствует об активном инфекционном процессе. Однако у 5—10% больных отмечаются серонегативные варианты течения болезни.
В сыворотке крови и цереброспинальной жидкости возможно определение иммуноглобулинов: максимальный уровень антител класса IgM определяется на 3—6-й нед. заболевания, со второго месяца появляются антитела класса IgG.
В биоптатах пораженных оргац0й можно выявить боррелии методом элек» ронной микроскопии, специальной οκρ3(Ν кой серебром и с помощью моноклональ. ных антиборрелиозных антител.
Дифференциальная диагностик, болезни Лайма проводится с различны^ заболеваниями. При наличии кольцевой мигрирующей эритемы — с эритематоз-ной формой рожи, аллергической зрц-темой, дерматитами различной этиологии. Боррелиозный менингит необходимо дифференцировать с серозными менингитами другой этиологии.
Дифференциальный диагноз проводится также с клещевым энцефалитом, ме-нингоэнцефалитами, радикулоневритами, миелитами, реактивным и ревматоидным артритами, острым ревматизмом, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, миокардитами.
Лечение проводят в условиях стационара в соответствии со стадией процесса и степенью выраженности патологических проявлений.
Этиотропная терапия включает назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя, их фармакокинетики и способности проникать в различные органы и ткани (в том числе через гематоэнцефалический барьер).
При I стадии КСБ используют пер-оральные препараты: пенициллины (ора-циллин, ампициллин, амоксициллин), це-фалоспорины II и III поколения (зиннат, цедекс), макролиды (азитромицин). Де· тям старше 8 лет назначают тетрациклины (тетрациклин, доксициклин). Возможно внутримышечное применение пеницилли-нов (бензилпенициллина натрия, амоксй-циллина) в дозе 100 тыс. ЕД/кг/сутки. Курс антибактериальной терапии состав· ляет 10—14 дней.
При II и III стадиях назначают внутримышечно или внутривенно пенициЛ" лины (бензилпенициллин натрия в Д°' зе 200-300 тыс. Ед/кг/сутки), цефало-
Спирохетозы. Лептоспироз -φ- 481
спорины II и III поколения (зиннацеф, цефтриаксон, цефатоксим). Длительность курса составляет от 14 до 21 дня.
Из других антимикробных препаратов при КСБ эффективны фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин). Однако их рекомендуют использовать у детей старше 12 лет.
Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия зависит от клинических проявлений и тяжести процесса. При поражении нервной системы для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации используют сосудистые средства (трентал, инстенон, кавентон), антиоксиданты (витамин Е, С), внутриклеточные метаболи-ки (солкосерил, актовегин), ноотропные препараты (пантогам, пирацетам); для восстановления нервно-мышечной проводимости применяют антихолиноэсте-разные препараты (прозерин, оксазил, убретид). При тяжелом поражении ЦНС коротким курсом проводят глю-кокортикоидную терапию (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки).
При поражении сердца используют кардиотрофики (АТФ, рибоксин, креатин-фосфат (неотон), милдранат, аспар-кам), сердечные гликозиды, глюкокор-тикоиды; поражении суставов — нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам, ибупрофен), анальгетики (трамал), внутрисуставное введение кортикостероидов при хроническом артрите.
При всех стадиях боррелиоза эффективна иммунокоррегирующая терапия: индукторы интерферона (циклофе-Р°н, камедон, амиксин), иммуномодуля-торы (ликопид, дибазол). Большое значение имеют ЛФК, массаж, физиотерапия.
Диспансерному наблюдению подлежат все переболевшие клещевым системным боррелиозом в течение 2 лет.
Г\
исмотр врачом и серологическое обследование проводят через 3, 6,12 мес. и 2 года.
Реконвалесценты с остаточными явлениями наблюдаются специалистами: невропатологом, кардиоревматологом.
Профилактика. Основные меры профилактики направлены на снижение риска контакта с клещом. Перед выходом в места обитания клещей необходимо позаботиться о защитной одежде с наличием плотных манжетов и воротника, головного убора. Для отпугивания клещей дополнительно используют репелленты (дэта, дифталар, бибан) и акарициды (претикс, перманон, пермет). После каждого посещения леса или парка необходимо тщательно осматривать ребенка, особенно область ушей, волосистой части головы. При обнаружении клеща следует обязательно его удалить. В случае присасывания инфицированного клеща рекомендуется использовать пероральные антибиотики в течение 5 дней, что уменьшает риск развития заболевания на 80%.
За рубежом проводят экспериментальные испытания боррелиозной вакцины.
Лептоспироз
+ Лептоспироз(Leptospirosis) — острое инфекционное заболевание, относящееся к зоонозам, характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, поражением почек, печени и нервной системы.
Исторические данные. В 80-х гг. XVIII века A.Weil и Н.П.Васильев, независимо друг от друга, описали клиническую картину лептоспироза, желтушную форму которого в течение длительного времени называли «болезнь Васильева—Вейля». Лептоспиры были открыты в 1914 г. R. Inada и Y. Ido. Название «лептоспироз» предложено в 1917 г. H.Nogushi.
Этиология. Возбудитель болезни относится к семейству Leptospirae, виду Leptospira interrogans (leptos — нежная и spiro — спираль), В настоящее время
-v" u 11=ЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
различают более 200 патогенных серо-типов лептоспир. В нашей стране выделены лептоспиры \Ъ серологических групп, 27 серотипов (Icterohaemorrha-giae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola и др.).
Лептоспиры представляют спираль длиной 6—40 мкм, концы которой изогнуты в виде крючков (описаны и бескрючковые варианты). Имеют наружную оболочку, цитоплазматический цилиндр и осевую нить. Содержат гемолизин, эндотоксин. Обладают разнообразной подвижностью, с которой связана их высокая инвазивная способность.
Лептоспиры грамотрицательные, при серебрении окрашиваются в коричневый цвет, по Романовскому—Гимзе — в розовый. Культивируются на средах, содержащих сыворотку крови, растут медленно (5—7 дней); размножаются путем поперечного деления.
Микроорганизмы неустойчивы во внешней среде, погибают при кипячении, высушивании, действии дезрастворов. Однако устойчивы к низким температурам, в пресной воде сохраняют жизнеспособность в течение 1 месяца, во влажной почве - до 270 дней.
Эпидемиология.Истогником инфекции являются дикие (лесная мышь, крысы, землеройка) и домашние (собаки, свиньи, крупный рогатый скот) животные, выделяющие лептоспиры с мочой в окружающую среду. Больной лептоспирозом человек незаразен.
Механизмы передаги — фекально-оральный, контактный. Пути передаги — водный (основной), пищевой, контактно-бытовой. Заражение происходит при купании в инфицированном водоеме, контакте с почвой, разделке мяса или употреблении продуктов, загрязненных выделениями инфицированных животных.
Восприимгивость. Заболевание имеет профессиональный характер; болеют чаще взрослые, работающие на животновод-
ческих фермах, мясокомбинатах. Детй болеют редко, в основном в школьно^ возрасте.
Характерна летне-осенняя сезонность с максимумом заболеваемости в августе.
Иммунитет стойкий, типоспецифиче-ский.
Летальность — от 7 до 56%.
Патогенез.Входными воротами являются поврежденная кожа, слизистые оболочки рта, носа, глаз, ЖКТ. Лимфо-генным путем лептоспиры попадают в регионарные лимфоузлы, затем гемато-генно (первичная лептоспиремия) разносятся в различные ткани и органы (преимущественно печень, селезенку, почки), где происходит размножение и накопление возбудителей. Повторное проникновение лептоспир и их токсинов в кровь соответствует началу клинических проявлений болезни.
Токсины и продукты метаболизма действуют на стенку капилляров, повышая их проницаемость. Генерализованный капилляротоксикоз приводит к развитию геморрагического синдрома. Кровоизлияния в надпочечники вызывают острую надпочечниковую недостаточность. Желтуха при лептоспирозе обусловлена отеком, деструктивно-некротическими изменениями паренхимы печеночной ткани и гемолизом эритроцитов (за счет действия гемолизина). В почках происходит повреждение эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества, что сопровождается нарушением мочеобразования вплоть до ΟΠΗ. Лептоспиры могут длительное время сохраняться в почечной ткани. Возможно поражение мозговых оболочек с развитием менингита.
Патоморфология. При гистологическом исследовании выявляют дистрофически-дегенеративные изменения, многочисленные кровоизлияния в почки, надпочечники, печень, скелетные мышцы· селезенку и легкие.
Спирохетозы. Лептоспироз
483
Клиническая картина.Шкубацион-fibiu период — 4—14 дней, реже 20 дней.
Болезнь начинается остро. Температура тела повышается до 39—40° С и сопровождается потрясающим ознобом. Больные заторможены, адинамичны, жалуют-ся на сильную головную боль, резкую слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Возможен бред, нарушение сознания. Характерны боли в мышцах, особенно в икроножных.
Лицо больного гиперемировано, одутловатое, отмечается инъекция сосудов склер, конъюнктивит. Нередко на губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания.
С 3—6-го дня заболевания у 20—50% больных появляется экзантема. Сыпь при лептоспирозе полиморфная (пятнисто-папулезная, мелкопятнистая, мелкоточечная, эритематозная, в тяжелых случаях — петехиальная); располагается на туловище и разгибательных поверхностях конечностей.
Со 2—3-го дня болезни увеличивается печень. При пальпации она болезненная, плотноватой консистенции, с острым краем. На 1—2 дня позже увеличивается селезенка. В конце первой — начале второй недели заболевания у части больных возникает желтуха различной интенсивности, нередко сопровождается кожным зудом. Моча темнеет, кал может быть слегка обесцвечен. В крови гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фРакЦии; АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза незначительно повышены; протромбиновый индекс, холестерин, общий белок незначительно снижены; появляется диспротеинемия. В тяжелых случаях возможно развитие Дистрофии печени, сопровождающейся острой печеночной недостаточностью.
Поражение почек протекает по типу интерстициального нефрита и проявляется олигурией, протеинурией, появлением в осадке мочи клеток почечного эпителия, эритроцитов, зернистых
и гиалиновых цилиндров. В тяжелых случаях развивается ΟΠΗ, которая является основной причиной летальных исходов.
Геморрагический синдром проявляется с 3—4-го дня заболевания обширными кровоизлияниями в кожу и склеры, обильными кровотечениями, кровохарканием.
У некоторых больных на 5—7-й день болезни возможно развитие менингита: появляются резкая головная боль, многократная рвота, определяются менинге-альные симптомы (Кернига, Брудзинско-го, ригидность затылочных мышц); в ликворе выявляется высокий нейтрофи-льный плеоцитоз и незначительное повышение белка.
Со стороны дыхательной системы отмечаются тахипноэ, возможны явления трахеита, бронхита, иногда — пневмонии (выявляются, как правило, рентгенологически).
Тегение. Лихорадка сохраняется на высоком уровне в течение 5—10-ти дней. При отсутствии лечения температурная кривая может быть волнообразной. Иногда после снижения температуры тела сохраняется длительный субфебрилитет. К концу 2-й недели самочувствие больных улучшается, уменьшаются головные и мышечные боли, желтуха; олигурия сменяется полиурией. Восстановление нарушенных функций внутренних органов происходит в течение нескольких месяцев. У 20—60% больных возможны рецидивы заболевания с возвратом всех клинических симптомов лептоспироза. Продолжительность повторных лихорадочных волн укорачивается до 1—3 дней, каждый последующий рецидив короче и легче предыдущего.
— полиморфная сыпь. Лабораторная диагностика. В первые
дни болезни возбудитель обнаруживают в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле; на второй неделе — в осадке мочи (при поражении ЦНС — в ликво-ре). Лептоспиры выделяют при посеве крови, мочи и цереброспинальной жидкости больного.
При серологической диагностике (реакция микроагглютинации, РНИФ, ΡΗΓΑ, РСК) достоверным подтверждением диагноза является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. Применяют также определение антител классов IgM и IgG.
В клиническом анализе крови — анемия, лейкоцитоз со сдвигом до миело-цитов, повышенная СОЭ до 50—60 мм/ч.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто лептоспироз приходится дифференцировать от вирусных гепатитов, сепсиса, брюшного тифа, гриппа, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, менингококковой инфекции, малярии.
Лечение. Больных лептоспирозом лечат только в стационаре. Необходимы постельный режим и молочно-расти-тельная диета.
Этиотропная терапия. Наиболее эффективна бензилпенициллина натриевая соль в дозе 50-100 тыс. ЕД/кг/сутки. Возможно использование полусинтетиче-
ских пенициллинов, левомицетина су^.· цината, цефалоспоринов III поколения Антибиотики вводят в течение всего лихорадочного периода и 2—3 дня нормальной температуры.
У детей старше 8 лет применяют специфический поливалентный иммуноглобулин с высоким содержанием антител против широко распространенных серова-ров лептоспир.
Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. В комплексную терапию включают внутривенное введение кристаллоидов (трисоль, дисоль), витамины, сердечные средства, гепатопротекторы и др. При тяжелой форме назначают кортико-стероиды. При развитии острой почечной недостаточности применяют экстракорпоральные методы детоксикации.
Диспансерное наблюдение. Дети, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению не менее 6 мес. Проводится ежемесячный осмотр педиатром, а также окулистом и невропатологом в первый месяц после перенесенного заболевания. В первые два месяца ежемесячно проводят контрольные общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (перенесшим желтушную форму). Снятие с учета возможно только при полном клинико-лабораторном выздоровлении. При наличии стойких остаточных явлений наблюдение осуществляется специалистами (окулист, невропатолог, нефролог и др.) не менее 2-х лет.
Профилактика. Осуществляется борьба с грызунами и ветеринарный надзор за животными; своевременная изоляция и лечение больных животных. Детям запрещают купание в открытых непроточных водоемах, употребление в пиШУ мяса больных животных и питье сырой воды.
Специфигеская профилактика: вакцинацию проводят взрослым и детям школьного возраста по эпидемиологическим показаниям в местностях, неблагополучных по лептоспирозу.
Лейшманиозы. Висцеральный лейшманиоз -Ф- 485
Лейшманиозы
. Лейшманиозы(Leishman/osis) — острые и хронические протозойные заболевания, вызываемые различными видами лейшманий, передающиеся кровососущими насекомыми (москитами), характеризующиеся пре-^ущественным поражением внутренних органов или кожи.
Этиология. Лейшмании принадлежат к типу простейших, классу жгутиковых, семейству трипаносом, роду Leishmcmia ross. Род включает 20 видов и подвидов. Наибольшее значение в патологии человека имеет Leishmania tropica — возбудитель кожного лейшманиоза, Leishmania do-novani и Leishmania infantum — возбудители висцерального лейшманиоза.
В развитии лейшманий различают стадию промастиготы (подвижная жгутиковая форма в беспозвоночном хозяине) и стадию амастиготы (неподвижная безжгутиковая форма в позвоночном хозяине). Амастиготы — неподвижные формы, представляющие круглые или овальные тельца длиной 2—5 мкм с четкой цитоплазматической мембраной, ядром, кинетопластом. Промастиготы содержат жгутик, имеют веретенообразную форму клетки с ядром и кинетопластом.
Лейшмании — агамные организмы, размножающиеся посредством продольного деления. Жизненный цикл лейшманий требует обязательной смены хозяина беспозвоночного и позвоночного. Беспозвоночные хозяева и переносчики лейшманий — москиты, кровососущие насекомые из отряда двукрылых Diptera.
Лейшмании являются внутриклеточными паразитами и поражают гистиофа-гоцитарную систему хозяина.
Антигенная структура лейшманий характеризуется наличием родо-, подродо- и видоспецифических антигенов, которые являются гликопротеинами. Лейшмании Культивируются на кровяном агаре и других средах в виде промастигот; развивают-Ся в культуре макрофагов, курином эмб-Рионе и др. Различные виды лейшманий
дифференцируют при помощи серологических реакций.
Эпидемиология. Лейшманиозы относятся к трансмиссивным протозойньш инфекциям.
Истогником инфекции и резервуаром являются собаки, грызуны, дикие животные (лисицы, шакалы).
Механизм передаги: гемо-контактный. Путь передаги — трансмиссивный (передача возбудителя осуществляется москитами).
Восприимгивостъ к лейшманиозам — всеобщая.
Заболеваемость. В странах с тропическим климатом москиты встречаются круглый год, в Средней Азии — в теплое время года (начиная с мая).
Иммунитет стойкий. Повторные заболевания встречаются крайне редко.
Различают несколько вариантов болезни — висцеральный лейшманиоз и кожный лейшманиоз.