СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
переболевших иммунитет нестерильный, риккетсии Провачека могут десятилетиями сохраняться в их организме и обусловливать отдаленные рецидивы в виде болезни Брилля—Цинссера.
Летальность до применения этио-тропной терапии составляла 6—14%, а в отдельные эпидемии достигала 80%.
Патогенез. Входными воротами является кожа. Риккетсии из крови быстро проникают в клетки эндотелия сосудов, в которых размножаются.
При гибели возбудителя освобождается эндотоксин, вызывающий интоксикацию и обладающий сосудорасширяющим действием.
В результате внутриклеточного пара-зитирования риккетсии эндотелиальные клетки набухают, наблюдается их пролиферация, десквамация и разрушение. Размножение риккетсии происходит в инкубационном периоде и первые 1—2 дня лихорадочного периода, позже постепенно замедляется.
Возбудители могут быть обнаружены в органах и тканях в течение всего лихорадочного периода и в первые 3—6 дней периода апирексии.
Определенное значение в патогенезе сыпного тифа имеет аллергический компонент.
Патоморфология. Характерной формой поражения сосудов является бородавчатый эндоваскулит (endovasculitis verru-cosa) — ограниченная деструкция эндотелия на месте внедрения риккетсии с образованием пристеночного коагуляци-онного тромба в виде круглой или конусовидной бородавки. В последующем вокруг сосуда развивается эксцентрично лежащий инфильтрат (муфта); процесс характеризуется как периваскулит (perivas-culitis).
Распространение изменений на всю толщу сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом ведет к полной обтурации сосуда тромбом, что определяется как деструктивный тромбоваскулит
(trombovasculitis destructive). Вокруг участка повреждения сосудов, в особенности капилляров, прекапилляров, артериол, ве-нул, микроскопически отмечают скопления полиморфноядерных клеточных элементов, макрофагов и лимфоидных клеток — специфические сыпнотифозные гранулемы или узелки Френкеля—Попова-Давыдовского. Изменения сосудов наиболее выражены с 6—8-го дня болезни в головном мозге, коже, конъюнктивах, надпочечниках, миокарде, селезенке, почках. Мышца сердца несколько дряблая.
В надпочечниках выявляются отек коркового слоя и капсулы, кровоизлияния в коре. Селезенка увеличивается в 2—4 раза, ткань ее полнокровна.
В легких часто выявляют воспалительные очаги. Отмечается отек вещества головного мозга, кровоизлияния. Некротические изменения в коже связаны с тромбозом капилляров, мелких артерий и вен.
Обратное развитие специфических узелковых изменений в сосудах начинается с 18—20-го дня от начала болезни и заканчивается к концу 4-й недели, а иногда и позже.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 6—22 дня (в среднем 12-14 дней).
Нагольный период (первые 4—5 дней болезни) от повышения температуры тела до появления сыпи. Болезнь обычно начинается остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр. В течение первых 2—3 дней температура тела может колебаться от нормальной до 39° С, но после 3-го дня болезни устанавливается на уровне 39-41° С и продолжает сохраняться до выздоровления или смерти больного. Появляется чувство жара, головокружение, головная боль, слабость, легкое познабливание, возможна потливость, ломота во всем теле, жажда и потеря аппетита. Головная боль с первых дней становится мучительной. Вскоре появляются бессонница, боль в мышцах, суставах рук и
Риккетсиозы. Эпидемический сыпной тиф -Ф- 461
ног, обостренность восприятия, раздражительность и беспокойство, переходящие в состояние эйфории и возбуждения. Иногда наблюдается заторможенность. jvloaceT быть повторная рвота.
Объективно выявляют выраженную гиперемию лица и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), гиперемию кожи шеи и верхней части туловища, одутловатость лица, умеренный цианоз губ. Кожа на ощупь горячая. Возможны герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Язык суховат и обложен белым налетом.
С 3-го дня болезни можно обнаружить симптом Киари—Авцына — единичные петехии на переходных складках конъюнктив; симптом Розенбер-га — энантему на мягком небе. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается умеренная тахикардия, приглушенность тонов сердца, гипотония. С 3-го дня болезни часто увеличивается селезенка, что выявляется перкуторно, а позднее и пальпаторно. Отмечается умеренная одышка. В эти же сроки может наблюдаться тремор языка (симптом Говорова—Годелье), иногда его девиация. На просьбу показать язык больной высовывает его с трудом, толчкообразными движениями и дальше зубов (или нижней губы) высунуть не может. Все клинические симптомы нарастают, достигая максимальной выраженности на 3—6-й день болезни. С первых дней может наблюдаться бред, но чаще он появляется в разгар болезни.
Период разгара (от момента появления сыпи до окончания лихорадки). Температура тела к 5-му дню болезни достигает максимальных цифр — 39— 40° С и выше (постоянная, реже ре-миттирующая, сохраняется в течение 12—14 дней болезни).
Обильная розеолезно-петехиальная сыпь располагается на розовом фоне кожи боковых поверхностей туловища, спины, ГРУДИ, живота, сгибательных поверхностях рук и бедер; лицо, ладони и подошвы
поражаются лишь у тяжело больных. Размеры элементов обычно не более 3 мм. В некоторых случаях характерной сыпи предшествует преходящая пятнистая эритема или мраморность кожи («субкутику-лярная пятнистость»). Иногда розеолы возвышаются над кожей (roseola elevate). Элементы сыпи в течение 3—5 дней имеют розовую, ярко-красную или несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а петехии пигментируются. Сыпь сохраняется 7—9 дней, исчезает, оставляя кратковременную невыраженную пигментацию. У крайне тяжелых больных сыпь имеет сливной характер. Редко — сыпь скудная или отсутствует. При эпидемическом сыпном тифе новых высыпаний, как правило, не бывает.
В периоде разгара более выраженными становятся пятна Киари—Авцына и энантема, а также тромбогеморрагиче-ский синдром.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают понижение артериального давления, глухость сердечных тонов и расширение границ сердца. На ЭКГ выявляют нарушение процессов реполяризации и признаки миокардита.
Характерны изменения со стороны центральной нервной системы. Усиливается головная боль, появляется бессонница, нарастает слабость; по ночам возможен делирий с галлюцинациями и бредом. При сыпном тифе характерно возбуждение, беспокойство, суетливость. В таком состоянии больные пытаются бежать, ведут себя буйно. Определяются слабо выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кер-нига и Брудзинского) при умеренном плеоцитозе (цитоз не превышает 300 клеток в 1 мкл). Выявляют незначительную сглаженность носогубных складок, дрожание и девиацию языка, гиперестезию кожи. Почти у всех больных отмечается общий тремор; возможно снижение слуха, развитие полиневритов.
Аппетит значительно снижен или от-
462 -О- специальная часть
сутствует, выражена жажда. Язык сухой и обложен серо-грязным налетом, может принимать бурую окраску, нередко появляются трещины. Печень и селезенка увеличены, у большинства больных отмечается задержка стула и метеоризм. Возможна олигурия; у некоторых больных мочеиспускание происходит каплями при переполненном мочевом пузыре (ischuria paradoxa). У больных с тяжелой формой возможно непроизвольное мочеиспускание.
В анализе крови с 3—5-го дня болезни наблюдается тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз (или тенденция), нейтро-филез с палочкоядерным сдвигом, эозино-пения, лимфопения, незначительное повышение СОЭ.
Период выздоровления начинается со снижения температуры тела, уменьшения интоксикации, признаков делирия. Появляется интерес к окружающему, улучшаются сон и аппетит, увеличивается диурез. К 3—5-му дню нормальной температуры восстанавливаются артериальное давление, пульс и дыхание, уменьшаются до нормальных размеров печень и селезенка. Однако у больных сохраняется умеренная адинамия, слабость и гиперестезия кожи. Через 7—8 дней эти явления исчезают. При отсутствии осложнений на 12-й день нормальной температуры тела больные могут быть выписаны, однако полное выздоровление наступает примерно через месяц.
Осложнения. Ранние осложнения (острая надпочечниковая недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии, разрывы сосудов головного мозга с развитием парезов и параличей, кишечные кровотечения, миокардиты, инфаркт миокарда). Поздние осложнения (в периоде реконвалесценции): психозы, полирадикулоневриты; пневмонии, "отиты, паротиты, абсцессы, фурункулы, пиелиты, пиелоциститы.
Особенности эпидемического сыпного тифа у детей раннего возраста. В возрасте до 3 лет сыпной тиф встречает-
ся очень редко. Болезнь начинается постепенно, нередко с продромального периода. Симптомы интоксикации незначительны. Тифозного статуса не бывает. Гиперемия лица, инъекция конъюнктив и склер выражены слабо или полностью отсутствуют. Редко обнаруживаются энантема и высыпания на переходных складках конъюнктив. Розеолезно-петехиаль-ная сыпь на коже может отсутствовать. Изменения сердечно-сосудистой деятельности наблюдаются редко. Размеры печени обычно не увеличиваются, стул учащенный. Течение болезни обычно более гладкое, чем у взрослых. Тяжелые формы возникают крайне редко. Осложнения, как правило, не встречаются.
Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки эпидемигеского сыпного тифа:
— характерный эпиданамнез;
— острое начало;
— длительная лихорадка;
— выраженный синдром интоксикации;
— раннее появление розеолезно-пе-техиальной сыпи;
— спленомегалия.
Лабораторная диагностика. Серологическая диагностика эпидемического сыпного тифа возможна не ранее 8—10-го дня болезни. Диагностическим титром при однократной постановке РА с антигеном риккетсий Провачека является 1:160 (1: 40 — в микроскопической модификации), РСК - 1:160, ΡΗΓΑ - 1:100. Возможна постановка реакции Вейля—Феликса (реакция агглютинации с антигеном протея OXjg); применяют непрямую реакцию иммунофлюоресценции. Антитела класса IgM начинают выявляться с 4—7-го дня, достигая максимальных титров к 4—6 нед. от начала болезни.
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде эпидемический сыпной тиф необходимо дифференцировать с гриппом, пневмонией, менингитом, геморрагическими лихорадками; в разгар
Риккетсиозы. Эндемический сыпной тиф -Ф- 463
болезни — с брюшным тифом и парати-фами, клещевым сыпным тифом, орнито-зом, лекарственной болезнью, трихинеллезом, различными экзантемами и т. д.
Лечение комплексное. Всех больных сыпным тифом обязательно госпитализируют.
Этиотропная терапия. Наиболее эффективными являются антибиотики группы тетрациклинов (тетрациклин, докси-циклин, миноциклин, метациклин), лево-мицетин.
Патогенеттеская и симптоматиге-ская терапия. В случае сильного возбуждения больных и делирия применяют бромиды, хлоралгидрат, аминазин, барбитураты, диазепам (седуксен). По показаниям назначают сердечные и сосудистые препараты. При тяжелых формах проводят интенсивную терапию с использованием глюкокортикоидных гормонов, антикоагулянтов.
Все виды медикаментозной терапии следует сочетать с щадящей диетой в разгар болезни, полным покоем до 5—6-го дня нормальной температуры тела и тщательным уходом. С 7—8-го дня нормальной температуры тела больные могут ходить, на 12-й день при условии гладкого течения периода реконвалесценции возможна выписка из стационара.
Профилактика сводится к раннему выявлению больных и борьбе с педикулезом. За очагом инфекции устанавливают наблюдение в течение 25 дней после изоляции последнего больного.
С целью активной иммунизации применяют инактивированную сухую убитую вакцину.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав
|