АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бруцеллез -Ф- 509

ром 0,6—2,5 мкм) формы. Это непод­вижные, не имеющие жгутиков и спор грамотрицательные возбудители. Бруцел-лы образуют эндотоксин, отличаются вы­сокой инвазивной способностью. Очень медленно растут на питательных сре­дах, характеризуются изменчивостью и способны переходить из S-форм в R- и L-формы.

Бруцеллы устойчивы во внешней сре­де, хорошо переносят низкую температу­ру и могут сохраняться в почве от 9 до 150 дней, воде — более 2 мес., заморожен­ном мясе — более 5 мес., засоленном мясе — до 30 дней, молоке — 40 дней. Микробы моментально погибают при кипячении, через 30 мин — при темпера­туре +60° С, губительно на них действуют УФО, солнечный свет и обычные дезин­фицирующие растворы. Возбудители бру­целлеза чувствительны к тетрациклину, доксициклину, рифампицину, стрептоми­цину, левомицетину, гентамицину и би-септолу.

Эпидемиология. Бруцеллез — зоо-нозная инфекция.

Истогником инфекции и резервуаром являются домашние животные: овцы, ко­зы, коровы, свиньи, реже — собаки.

Механизмы передаги: контактный, фе-кально-оральный, капельный.

Пути передаги. Заражение человека может происходить несколькими путя­ми: контактно-бытовым — при непосред­ственном контакте во время ухода за боль­ными животными, пищевым — при упо­треблении сырого молока, молочных продуктов (брынза, сыр, масло, сметана, мороженое) и инфицированного мяса, редко — воздушно-пылевым (при стриж­ке животных или вычесывании пуха). От человека человеку бруцеллез не пере­дается; не доказана передача возбудителя с молоком матери.

Заболеваемость. Бруцеллез распро­странен во многих странах мира, где развито животноводство. В России бру­целлез встречается в Краснодарском и

Ставропольском краях, на Южном Урале и др. Заболевание встречается в виде эпидемических вспышек и спорадиче­ских случаев.

Возрастная структура. Чаще болеют лица 18—50 лет, проживающие в сель­ской местности. Дети болеют бруцелле­зом редко, преимущественно в возрасте 7-10 лет.

Иммунитет, формирующийся после перенесенного бруцеллеза, нестойкий.

Патогенез. Входными воротами явля­ются слизистые оболочки желудочно-ки­шечного тракта и верхних дыхательных путей, а также поврежденная кожа. В мес­те внедрения возбудителя изменения от­сутствуют. Бруцеллы довольно быстро проникают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются, а затем поступа­ют в кровь. Возникающие бактериемия, токсинемия обусловливают симптоматику заболевания (лихорадка, интоксикация). Генерализация инфекции приводит к фор­мированию депо возбудителя в различ­ных органах: лимфатических узлах, пе­чени, селезенке, костном мозге. Из этих органов может происходить повторное проникновение бруцелл в кровь (повтор­ная бактериемия), что клинически прояв­ляется возникновением рецидивов и обо­стрений.

В ответ на бруцеллезную инфекцию в организме вырабатываются антитела -агглютинины, бактериолизины, опсони-ны, преципитины и комплементсвязыва-ющие. Со 2-й нед. болезни начинают вырабатываться специфические антите­ла, первыми появляются специфические IgM, а затем IgG, титр последних посте­пенно становится доминирующим. Спе­цифические антитела способствуют по­вышению фагоцитарной активности по-лиморфноядерных и мононуклеарных клеток; бруцеллы быстро исчезают из крови больных с высоким титром анти­тел. Однако они сохраняются в клетках, где действие антител не проявляется. Этим объясняется возможность длитель-

510 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ной персистенции возбудителя в организ­ме и склонность заболевания к хрониче­скому течению.

Кроме того, заражение бруцеллезом сопровождается развитием гиперчувстви­тельности замедленного типа к бруцеллез­ному антигену. В условиях повышенной сенсибилизации наступает повторная ге­нерализация с выходом бруцелл из мета­статических очагов, что определяет хро­ническое течение болезни с рецидивами у многих больных.

Патоморфология. Все виды бруцелл вызывают гранулематозные изменения, выявляемые в различных органах. В реги­онарных лимфатических узлах наблюда­ется очаговая пролиферация тканевых макрофагов и образование гигантских клеток с последующим их некрозом преи­мущественно в центре очагов воспаления. Генерализация инфекции сопровождается развитием очагов гранулематозного вос­паления в печени, селезенке, костном моз­ге, нервной, и соединительной тканях. Для хронического процесса характерно преи­мущественное поражение отдельных ор­ганов и систем, при этом бруцеллезные гранулемы могут подвергаться организа­ции и деструкции с последующим фибро-склерозированием. В таком случае воз­можны атрофия пораженного органа или формирование пролиферативного воспа­ления.

Клиническая картина. Инкубацион­ный период варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем состав­ляет 2—3 нед.

Острая форма бруцеллеза чаще начи­нается постепенно, но возможно острое развитие клинических признаков инфек­ции. В случаях с постепенным началом бруцеллеза первыми проявлениями бо­лезни являются слабость, утомляемость, снижение аппетита, головная боль. По ме­ре прогрессирования болезни, обычно к концу 1-й нед. с момента появления пер­вых симптомов, отмечается повышение температуры тела, которая вскоре дости-

гает очень высоких цифр (41—42° С). По­являются ознобы, сменяющиеся потами, боли в суставах и мышцах, нарушение сна, возможны носовые кровотечения. Лихо­радка может быть постоянной, ремитти-рующей или волнообразной.

Острое начало болезни и длительная субфебрильная температура тела харак­терны для бруцеллеза у детей.

Наряду с лихорадкой и синдромом интоксикации отмечается реакция лим­фатических узлов. Умеренно увеличи­ваются шейные, паховые, реже — лим­фатические узлы других групп; они чув­ствительны при пальпации. Обычно в конце 1-й — начале 2-й нед. заболевания наблюдается увеличение и болезнен­ность печени и селезенки. Характерны повышенная потливость, боли в суста­вах, чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей. Редко появляются розеолезные, точечные, геморрагические высыпания на коже.

Хронигеская форма бруцеллеза харак­теризуется синдромом интоксикации и поражением различных органов. Отмеча­ются длительная субфебрильная темпера­тура тела, слабость, повышенная раздра­жительность, нарушение сна и аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных выявляется лимфоаденопа-тия. При этом одновременно с увели­ченными, эластичными, чувствительными при пальпации лимфатическими узлами отмечаются мелкие, очень плотные, без­болезненные, склерозированные лимфа­тические узлы. Нередко наблюдаются ге-патолиенальный синдром и синдром эк­зантемы.

При хроническом бруцеллезе в па тологический процесс наиболее ча вовлекается опорно-двигательный аппа рат. Возникает полиартрит с поражение: крупных суставов (коленных, локтевых плечевых, тазобедренных). Они увелич' ны в объеме, подвижность в них огра ничена, кожа над суставами, как прави ло, не изменена. Отмечаются поражен

Бруцеллез -ф- 511

мышц; миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями. У большин­ства больных хроническим бруцеллезом выявляют фиброзиты и целлюлиты, представляющие болезненные овальные образования размером от 0,5 до 4 см, локализующиеся в подкожной клетчатке на спине, пояснице, голенях, предплечь­ях, а также мышцах, вокруг суставов. В течение болезни они могут полностью рассасываться или склерозироваться и становиться плотными, безболезнен­ными.

Поражение нервной системы проявля­ется радикулоневритами, возможно раз­витие миелита, менингита, энцефалита. У мужчин нередко возникает орхит, эпи-дидимит, снижение половой функции, у женщин — сальпингит, эндометрит, аме­норея, может развиться бесплодие. Ино­гда наблюдаются поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератит), сердеч­но-сосудистой системы (миокардит, эн­докардит, васкулит), вялотекущие пнев­монии.

Для хронического бруцеллеза харак­терно длительное (от нескольких месяцев до многих лет) течение с рецидивами и обострениями. При этом каждое обостре­ние сопровождается вовлечением в пато­логический процесс других органов и си­стем.

Диагностика. Опорно-дшгностиге-ские признаки бруцеллеза:

— характерный эпиданамнез;

— острое начало болезни;

— выраженная интоксикация;

— длительная лихорадка;

— полиаденопатия;

— гепатоспленомегалия;

— повышенная потливость;

— боли в крупных суставах;

— характерны фиброзиты, целлюли­ты (при хронических формах).

Лабораторная диагностика бру-Целлеза включает бактериологический, серологический методы и проведение аллергической кожной пробы с бруцел-

лином. Материалом для бактериологи­ческого анализа является кровь (в острой фазе заболевания), а также моча, сино­виальная жидкость, мокрота, содержимое пунктатов лимфатических узлов, костно­го мозга. Выделение возбудителя — абсо­лютное подтверждение наличия бруцел­леза у больного.

Из серологических реакций наиболее информативной является реакция агглю­тинации (реакция Райта). Для ускорен­ной диагностики применяют реакцию аг­глютинации Хеддлсона (ставят на пред­метном стекле, результат определяют в течение 8 мин). Специфические антитела начинают выявляться со 2-й нед. болез­ни, диагностическим считается титр ан­тител в сыворотке крови 1: 200 и выше. На более поздних сроках заболевания можно использовать РСК, повышение титра комплементсвязывающих антител до 1:16 имеет диагностическое зна­чение.

Проводят аллергическую пробу Бюр-не с бруцеллином (фильтрат бульонной культуры бруцелл). Аллерген вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья в количестве ОД мл. Реак­цию учитывают через 24 и 48 ч. Аллер­гическая проба становится положитель­ной в конце 1-й — начале 2-й нед. за­болевания. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить диаг­ноз бруцеллеза, однако у ВИЧ-инфици­рованных, в связи с исчезновением всех реакций ГЗТ, она теряет свою информа­тивность. Кроме того, необходимо учи­тывать, что бруцеллин, введенный внут­рикожно, значительно стимулирует син­тез специфических антител в крови (это затрудняет оценку результатов серологи­ческой диагностики).

Следует учитывать, что у привитых против бруцеллеза довольно длительное время после вакцинации могут быть по­ложительные результаты как серологи­ческих, так и аллергических реакций.

В анализе крови отмечается гипохром-

512 -v> СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ная анемия, эозинопения, лимфоцитов и моноцитопения, повышенная СОЭ; число лейкоцитов может быть повышено, в пре­делах нормы или снижено.

Дифференциальная диагностика. Острые формы бруцеллеза необходимо дифференцировать от многих заболева­ний, сопровождающихся лихорадкой, уве­личением лимфатических узлов, печени, селезенки, в частности от брюшного ти­фа, сепсиса, лимфогранулематоза, тубер­кулеза.

Хронические формы заболевания требуют дифференциального диагноза с псевдотуберкулезом, иерсиниозом, рев­матизмом, неспецифическим полиартри­том, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеро­дермией и др. Отличить их в большинст­ве случаев позволяет комплекс клиниче­ских признаков, не характерных для бруцеллеза, а также соответствующие ла­бораторные и инструментальные методы диагностики.

Лечение. Этиотропная терапия. Антибиотики эффективны лишь при острых формах бруцеллеза. Используют тетрациклин и доксициклин в возраст­ных дозах курсом 3—6 недель. При не­возможности использования данной схе­мы (дети до 12 лет, беременные) можно назначать бисептол в течение 4 нед. Хо­рошие результаты дает сочетание бисеп-тола и рифампицина. При проведении полного курса антибактериальной тера­пии рецидивы заболевания наблюдаются редко.

При хронических формах бруцеллеза применяют специальную (убитую) лечеб­ную вакцину, которую можно вводить внутримышечно, внутривенно, подкожно или внутрикожно. Доза подбирается ин­дивидуально: обычно начинают с введе­ния 100-200-500 тыс. микробных тел. Интервал между введениями вакцины со­ставляет 2—5 дней, курс —8—10 инъ­екций.

Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. При хроническом бруцел­лезе, а также в тяжелых случаях острой формы болезни назначают кортико-стероидные препараты, чаще преднизо-лон в дозе 1—2 мг/кг в сутки курсом 2—4 нед.

Всем больным назначают комплекс витаминов, десенсибилизирующие препа­раты, симптоматические средства (жаро­понижающие, болеутоляющие, противо­воспалительные), физиотерапевтическое лечение (УВЧ, светолечение, озокерит, массаж, гимнастика).

Прогноз при своевременной антибио-тикотерапии благоприятный, длительное течение заболевания наблюдается лишь при позднем установлении диагноза. При отсутствии рациональной терапии возмо­жен летальный исход.

Профилактика. Неспецифическая профилактика бруцеллеза включает меро­приятия по ликвидации источников ин­фекции среди домашних животных (выяв­ление больных, профилактическая вакци­нация крупного и мелкого рогатого скота) и меры по предупреждению заражения людей через пищевые продукты. Про­дукты питания, получаемые из хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу, долж­ны подвергаться тщательной термической обработке: молоко, сливки пастеризуют 30 мин при температуре +70° С, мясо про­варивают в течение 3 ч. Для профилакти­ки бруцеллеза очень важна охрана источ­ников водоснабжения от загрязнения, а также санитарно-просветительная работа в очагах инфекции.

Специфическая профилактика бру­целлеза заключается в применении по эпидемическим показаниям живой вакци­ны. Вакцинации в эпидемических очагах подвергаются лица, обслуживающие жи­вотных.

Поствакцинальный иммунитет не­стойкий, поэтому при необходимости про­водят ревакцинацию.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав