АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Натуральная оспа

+ Натуральная оспа (Variola vera) — особо опасное острое инфекционное заболевание, вызываемое поксвирусом, передающееся воздушно-капельным путем и характеризую­щееся выраженной интоксикацией, двухвол-новой лихорадкой, везикулезно-пустулезнои сыпью на коже и слизистых оболочках.

Исторические данные. Заболевание известно с глубокой древности. Первые сведения о натуральной оспе в Европе от­носятся к VI веку. В XVI—XVII столетиях она получила широкое распространение во многих странах Европы, в том числе России, вызывая эпидемии с гибелью миллионов людей. В XVII—XVIII веках в Европе ежегодно болели натуральной оспой более 10 млн чел. и около 1,5 млн умирали. В XIX веке началось снижение заболеваемости, однако эпидемические вспышки еще регистрировались. В СССР натуральная оспа была ликвидирована в 1936 г. В 1958 г. ВОЗ приняла глобальную программу ликвидации натуральной оспы во всем мире. Массовая вакцинация в со­четании с усовершенствованной системой эпидемиологического надзора позволила ликвидировать последние эпидемические очаги натуральной оспы к 1977 г. По исте­чении двух лет (в 1979 г.) ВОЗ объявила о полной ликвидации натуральной оспы во всем мире. Существует потенциальная опасность заражения натуральной оспой в лабораторных условиях, что наблюда­лось в Лондоне (1973 г.) и Бирмингеме (1978 г.).

Этиология. Возбудителем натураль­ной оспы является вирус (семейство Poxvi-ridae, подсемейство Chordopoxvirideae, род Ortopoxviridae), который был впервые описан Пашеном в 1906 г. под названием «элементарные тельца». Геном вируса представлен двухцепочечной нефрагмен-тированной молекулой ДНК с количест­вом структурных белков не менее 30. Ви-рионы имеют характерную кирпичеобраз-ную форму с закругленными углами, достигая в размерах 150 χ 200 χ 300 нм,

хорошо размножаются на куриных эм­брионах, клеточных культурах, вызывая цитопатический эффект и феномен гемад-сорбции. В клетках эпителия, пораженных вирусом натуральной оспы, обнаружи­вают цитоплазматические включения — тельца Гварниери, которые, вероятно, представляют собой скопления возбуди­теля.

Ряд вирусов рода Ortopoxviridae, ге­нетически близких к возбудителю на­туральной оспы, могут вызывать оспу у домашних и диких животных (обезь­ян, коров, лошадей, овец, коз, свиней, кроликов, птиц). Человек восприимчив лишь к вирусам оспы обезьян и коров. В 1970—1980гг. в Африке зарегистриро­ван 51 случай заболевания людей ос­пой обезьян. Возможна передача возбу­дителя оспы обезьян от человека к чело­веку.

Вирус устойчив во внешней среде: в су­хих оспенных корочках сохраняется не­сколько лет; в замороженном состоянии, при комнатной температуре — не менее 17 мес. Вирус чувствителен к действию дезинфицирующих средств и высоких температур.

Эпидемиология. Натуральная оспа — высококонтагиозная особо опасная антро-понозная инфекция.

Истогником инфекции является боль­ной человек, который опасен с конца ин­кубационного периода до полного отпа­дения корочек (наиболее заразен с 3-го по 10-й день болезни, в период массового вскрытия оспенных пустул).

Механизмы передаги: капельный, кон­тактный.

Пути передаги: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой, трансплацентарный. Возможно заражение натуральной оспой через вещи и предме­ты, даже при их пересылке на значитель­ные расстояния.

536 "Φ" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Восприимгивость человека к натураль­ной оспе всеобщая. Вследствие чрезвы­чайно большой чувствительности чело­века к возбудителю заражение может произойти при очень кратковременном пребывании вблизи больного, при вскры­тии трупов, обработке секционного мате­риала.

После перенесенного заболевания ос­тается, как правило, прочный иммунитет. Однако описаны повторные случаи забо­левания.

Патогенез. Входные ворота: слизи­стые оболочки верхних дыхательных пу­тей, реже — кожа. В регионарных лимфа­тических узлах вирус размножается. Через 1—2 дня возбудитель поступает в кровь (первичная вирусемия), откуда распро­страняется в органы ретикулоэндоте-лиальной системы. В течение 5—10 дней происходит размножение вируса с вторич­ным выходом его в кровь, что сопровож­дается появлением клинических призна­ков болезни (продромальный период). За­тем следует вторичная диссеминация, особенно в эктодермальные ткани.

Вирус размножается в коже, слизи­стых оболочках, обусловливая появление типичной сыпи со стадиями развития — папула, везикула, пустула, язва, корочка, рубец.

Поражаются конъюнктивы, слизистые оболочки дыхательных путей, пищевода, мочеполовой системы, с появлением вы­сыпаний, проходящих стадии — папула, везикула, эрозия.

Снижение иммунитета способствует активации вторичной микробной флоры и является причиной превращения везикул в пустулы. Вследствие гибели росткового слоя эпидермиса, глубоких гнойных и деструктивных процессов, формируют­ся рубцы. У больных тяжелыми форма­ми развивается инфекционно-токсичес-кий шок, ДВС-синдром.

Наиболее характерные морфологиче­ские изменения выявляют в коже и слизи­стых оболочках. В клетках сочкового слоя

происходит отек, набухание и пролифера­ция росткового слоя эпидермиса. Про­грессирующий внутриклеточный отек ведет к образованию в эпидермисе пузы­рьков (баллонная дистрофия эпидерми­са). Наблюдается дискомплексация и рас­слаивание клеток с образованием тяжей, расположенных перпендикулярно к по­верхности эпидермиса, что приводит к разделению пузырька на несколько камер (ретикулярная дистрофия). Постепенно формируется большой многокамерный пузырь.

Макроскопически на ранних стадиях поражения кожи (экзантема) представля­ют папулы размером 3x4 мм, затем — ве­зикулы («жемчужные»), которые быстро заполняются лейкоцитами и превращают­ся в пустулу. Центральная часть пустулы подвергается некрозу, западает и образу­ется типичное пупкообразное западение в центре с последующей эволюцией в корочку. В отдельных случаях, при наибо­лее тяжелых формах, экссудат содержит большое количество эритроцитов — воз­никает геморрагическая форма натураль­ной оспы. После отторжения корочки, в случае повреждения росткового слоя ко­жи, образуется западающий лучистый ру­бец. Иногда высыпания возникают на сли­зистых оболочках полости рта, пищевода, желудка, кишечника, где завершается эпи-телизацией эрозий, без образования руб­чика. При тяжелых формах возможно раз­витие кровоизлияний в костный мозг, а так же некротических орхитов, тонзил­литов, пневмоний, в паренхиматозных ор­ганах — глубоких дистрофических изме­нений.

Клиническая картина. Выделяют пять периодов болезни: инкубационный, начальный (продромальный), высыпа­ния, нагноения (пустулизации), подсыха­ния и отпадения корочек.

Инкубационный период длится в сред­нем 10—12 дней, однако может укорачи­ваться до 7 дней и удлиняться до 17 дней.

Нагольный (продромальный) период

Натуральная оспа -Φ- 537

продолжается 2—4 дня. Начало заболева­ния острое, сопровождается ознобом, рез­кой слабостью, головной болью (особенно в области затылка), мышечными болями, наиболее выраженными в области пояс­ницы и крестца (рахиалгия), характерны головокружения и шум в ушах, беспокой­ство, бессонница. Возможны бред и поте­ря сознания. Часто отмечаются тошнота, многократная рвота и боли в животе. Пульс и дыхание учащены. Слизистые оболочки полости рта сухие, выражена жажда, язык обложен белым налетом. Слизистые оболочки зева, мягкого неба и носоглотки гиперемированные. Увеличи­ваются печень и селезенка, отмечается олигурия. На 2—3-й день от начала за­болевания у 30% больных отмечается продромальная сыпь. Она может быть различной по морфологии: мелкоточеч­ной, розеолезной, эритематозной, пятни­сто-папулезной, в тяжелых случаях — пе-техиальной. Характерна для экзантемы типичная локализация: в области шеи, по проекции грудных мышц, на внутренней поверхности верхней части плеча (плече­вой треугольник) и особенно типично — в области нижней половины живота и внут­ренней поверхности бедер (бедренный «треугольник Симона»). На местах про­дромальной сыпи в последующем везику-лезная сыпь не появляется. Через 1—2 сут. сыпь бледнеет или исчезает.

Период высыпания. В конце 3—4-х сут. болезни отмечается значительное сниже­ние температуры тела и улучшение общего состояния. На этом фоне появляется эк­зантема. Элементы сыпи вначале возника­ют за ушами, на лбу, в области век, во­лосистой части головы, верхней части туловища. В течение 1—2 дней сыпь рас­пространяется на все туловище и конечно­сти, появляется на лице, а так же ладонях и подошвах; подмышечные и паховые об­ласти свободны от высыпания. Сыпь вна­чале имеет вид пятен, затем папулезный характер, бледно-красного цвета, плотная на ощупь. Через 2—3 дня папулы превра-

щаются в везикулы серо-белого цвета, плотно сидящие на инфильтрированном основании и окруженные красным венчи­ком. Везикулы имеют пупковидные вдав-ления в центре, многокамерное строение, при проколе не спадаются. Полное разви­тие везикул происходит к 5—6-му дню пе­риода высыпания (9—10-му дню болез­ни). Элементы сыпи наблюдаются также на слизистых оболочках полости рта, но­соглотки, мягкого неба, бронхов, пищево­да, наружных половых органов. Сыпь на слизистых оболочках проходит такую же эволюцию, как и на коже. Однако везику­лы быстро превращаются в эрозии и яз­вочки, покрытые гноем. Возникает болез­ненность при глотании, слюнотечение, светобоязнь и слезотечение.

Период нагноения (пустулизации). Че­рез 4—5 дней с момента появления вези­кул содержимое их мутнеет, затем стано­вится гнойным — появляются пустулы, что соответствует, как правило, 9—10-му дню болезни. Пустулы напряжены и окру­жены отечно-гиперемированным валиком розового цвета, напоминают жемчужины. Все элементы сыпи на одном участке тела развиваются одновременно и находятся в одной стадии развития (мономорфизм сы­пи). Лицо и веки больного становятся отечными, носовое дыхание затруднено. Эрозии на слизистых оболочках также быстро нагнаиваются, возникает выра­женная болезненность при жевании и гло­тании; отмечается зловонный запах изо рта, боль в глазах и светобоязнь, расстрой­ство фонации, болезненность при мочеис­пускании и дефекации.

Температура тела вновь повышается до 39—40° С, имеет неправильный харак­тер и сохраняется 3—5 дней. Вторая тем­пературная волна («нагноительная лихо­радка») типична для натуральной оспы. Общее состояние больного резко ухудша­ется, возможны потеря сознания, бред, су­дороги, нарушение сердечно-сосудистой деятельности; снижение диуреза вплоть

538 <>- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

до анурии; увеличиваются печень и селе­зенка.

Период подсыхания и отпадения коро-гек. С 11—14-го дня болезни начинается рассасывание гнойного содержимого, пус­тулы подсыхают с вторичным западением. Уменьшается отечность и болезненность кожи. Температура тела снижается, общее состояние больного улучшается. Через 3—4 дня (16—17-й день болезни), образу­ются корочки коричневого цвета, с по­следующим отпадением их в течение 2—3 нед. При поражении сосочкового слоя дермы образуются рубцы, кото­рые остаются на всю жизнь. Средняя продолжительность болезни (среднетяже-лая форма) — 5—7 нед.

Наиболее тяжело протекает сливная форма (variola confluens). Сыпь обильная, быстро распространяется по всему телу, имеет выраженную склонность к образо­ванию больших неправильной формы плоских пузырей, наполненных гноем. Пораженная кожа резко отечна, утолщена. На слизистых оболочках — обильные вы­сыпания. Пузыри легко вскрываются, вы­ливающийся гной, подсыхая, покрывает кожу как панцирем. С началом высыпания температура тела не снижается, остается постоянно высокой 40-42° С (характер­ная для оспы двухволновая кривая от­сутствует). Весьма часты осложнения, летальность очень велика. В случае вы­здоровления, на коже, особенно лица, остаются глубокие обезображивающие рубцы.

Пустулезно-геморрагигеская форма (черная, variola pustulesa haemorrhagica, вто­рично-геморрагическая). Характеризуется укороченным инкубационным периодом, острым началом болезни с признаками вы­раженной интоксикации, высокой темпе­ратурой тела и геморрагическим синдро­мом. Геморрагическая сыпь появляется по­сле высыпания оспенной, начиная со стадии папул и особенно интенсивно в пе­риод образования пустул. Наиболее выра­женные геморрагические изменения на-

блюдаются между 6—10-м днем от начала болезни. В результате превращения гемо­глобина пустулы приобретают черную окраску (отсюда название «черная оспа»). Помимо того, появляются геморрагии на участках кожи, свободных от сыпи, а также кровоизлияния в слизистые оболоч­ки. Возможна геморрагическая пневмония. Летальность - 75-100%.

Оспенная пурпура (молниеносная, пер­вично-геморрагическая, purpura variolosa). На фоне выраженной интоксикации и высокой температуры тела (41—42° С) уже в продромальном периоде появляет­ся геморрагическая сыпь (до развития оспенных элементов на коже и слизистых оболочках). Часто отмечаются кровотече­ния из носа, легких, желудка, почек. Смерть наступает на 2—6-й день болезни.

Вариолоид (varioloid) — легкая форма заболевания, чаще наблюдалась у вак­цинированных. Характерны — удлинение инкубационного периода, укорочение на­чального периода, слабо выраженные симптомы интоксикации. Со 2—4-го дня лихорадки появляется оспенная сыпь, до­стигающая стадии везикул. Почти никогда не развиваются пустулы. На слизистых оболочках полости рта и зева образуются лишь единичные везикулы. Ввиду отсутст­вия нагноения везикул не появляется «на-гноительная» лихорадка, т. е. температур­ная кривая остается одногорбой. Пузырь­ки быстро подсыхают с образованием корочек, которые уже на 7—8-й день бо­лезни начинают отпадать. Рубцы после от­падения корочек не образуются, так как элементы сыпи располагаются поверх­ностно и не захватывают сосочкового слоя дермы. Исход всегда благоприятный, осложнений обычно не бывает.

Натуральная оспа без сыпи (variola si­ne exanthemate) отмечалась у больных с приобретенной иммунорезистентностью. Для этой формы натуральной оспы ха­рактерно наличие всех симптомов на­чального периода: интоксикации, повы­шения температуры тела, продромаль-

Натуральная оспа -Φ- 539

ной сыпи. Однако характерная оспенная экзантема отсутствует. Болезнь продол­жается 3—4 дня, летальных исходов не наблюдается.

Натуральная оспа без температуры (variola afebrilis). На коже и слизистых обо­лочках появляется скудная узелковая или узелково-везикулезная сыпь при норма­льной температуре тела и отсутствии на­рушения общего состояния.

Аластрим (variola minor). Инкубаци­онный период колеблется от 8 до 17 дней, в среднем — 12 дней. Заболевание начина­ется на фоне умеренной интоксикации и лихорадки. Экзантема в продромальном периоде возникает редко. Высыпание на­чинается на 2—5-й день болезни. Локали­зация сыпи — преимущественно на лице и конечностях, включая ладони и подошвы. Везикулы меньших размеров, чем при ти­пичной пустулезной форме оспы, содер­жимое имеет молочно-белую окраску («белая оспа»), пупковидные вдавления не наблюдаются. После отпадения коро­чек рубцов на коже не остается. «Нагнои-тельная лихорадка», как правило, отсутст­вует. Течение доброкачественное.

Осложнения. Специфигеские: энце­фалиты, энцефаломиелиты, менингиты, невриты; миокардиты, перикардиты, сеп­тические эндомиокардиты; бронхиты, аб­сцессы легкого, пневмонии; глосситы, сто­матиты, заглоточные абсцессы, паротиты; остеомиелиты, гнойные артриты; некро­тические орхиты, нефриты, пиелиты; ке­ратиты, панофтальмиты.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки натуральной оспы:

В начальный период (про­дромальный):

— характерный эпиданамнез;

— острое начало болезни;

— выраженная интоксикация;

— резкое повышение температуры тела;

— боль в крестце и пояснице;

— кратковременная продромальная сыпь.

В период высыпания:

— характерный эпиданамнез;

— снижение температуры тела;

— улучшение общего состояния;

— появление типичных многокамер­ных везикул с пупковидным вдавлением в центре.

В период нагноения (пусту-лизации):

— характерный эпиданамнез;

— резкое ухудшение общего состоя­ния;

— повторный подъем температуры тела;

— нагноение везикул;

— гепатоспленомегалия.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют вирусоскопический, вирусоло­гический и серологический методы. Мате­риалом для исследования являются соско-бы папул, содержимое везикул, пустул, корочки, мазки из зева, кровь. Выявление вируса осуществляют с помощью элект­ронной микроскопии, микропреципита­ции в агаре иммунофлюоресцентным ме­тодом.

Серологическое исследование прово­дят в парных сыворотках крови с исполь­зованием РТГА, радио- и энзимоиммун-ных реакций.

Гематологические данные зависят от стадии патологического процесса: в про­дромальном периоде — лейкоцитоз, лим-фоцитоз; в периоде высыпаний — крат­ковременная лейкопения; в периоде на­гноения — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, тромбоцитопения.

Дифференциальная диагностика проводится со скарлатиной, корью, крас­нухой, менингококцемией, ветряной оспой, герпетической инфекцией, лепто-спирозом, геморрагическими лихорадка­ми, синдромом Стивенса—Джонсона и др.

Лечение. Больного с подозрением на натуральную оспу срочно изолируют в ин­фекционную больницу, предназначенную для госпитализации больных особоопас-

540 -Φ- специальная часть

ными инфекциями. Особое внимание уде­ляют гигиеническому содержанию кожи, уходу за слизистыми оболочками полости рта и глаз.

Антибактериальная терапия. Обяза­тельно назначают антибиотики (цефало-спорины, макролиды, полусинтетические пенициллины и др.).

Специфигеская терапия. Применяют специфический противооспенный имму­ноглобулин, метисазон.

Патогенетигеская терапия. Проводят детоксикацию, коррекцию водно-элект­ролитного и кислотно-основного баланса, факторов свертывающей и антисвертыва-ющей систем крови; назначают глюкокор-тикоиды, сердечно-сосудистые средства.

Профилактика. Подозрительные в отношении натуральной оспы люди под­лежат изоляции и обследованию в специа­лизированных отделениях. Реконвалес-центов выписывают из стационара пос­ле полного клинического выздоровления,

отпадения корочек, но не ранее, чем через 40 дней от начала заболевания.

Медицинский персонал работает в противочумной одежде.

Проводят тщательную текущую и за­ключительную дезинфекцию. Использо­ванный перевязочный материал и пище­вые отходы сжигают.

Лиц, бывших в контакте с больным, изолируют на 14 дней. Контактным не­медленно вводят однократно донорский противооспенный иммуноглобулин из расчета 0,5-1 мл/кг массы тела, назнача­ют метисазон (10 мг/кг массы тела в сут­ки) в течение 4—6 дней. Лицам, прожи­вающим в эндемичной местности, не имевшим прямого контакта, проводят вакцинацию, за ними устанавливают ме­дицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневной термометрией.

Вакцинопрофилактика прекращена в связи с ликвидацией натуральной оспы во всем мире в 1979 г.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 932 | Нарушение авторских прав