Ботулизм -Ф- 523
рай кровати. Кашлевой рефлекс отсут-_вует. Нередко присоединяется аспира-пионная пневмония, дыхание ослаблено; яускультативно хрипы могут не прослушиваться. Нарастает дыхательная недостаточность. Остановка дыхания на вдохе является одной из основных причин смерти при ботулизме.
Характерные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном являются нарушения саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. Больные ботулизмом всегда в сознании. Выздоровление наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является появление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позднее других симптомов восстанавливаются острота зрения и мышечная сила.
Летальные исходы от внезапной остановки дыхания наблюдаются при любых, даже легких, формах болезни.
Раневой ботулизм. Инкубационный период более продолжительный. Проявляется теми же неврологическими симптомами, что и пищевой. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют.
Ботулизм детей грудного возраста (младенцев). Ботулизм у грудных Детей чаще встречается в возрасте от 2 до 6 мес. Источником спор могут быть п°чва, домашняя пыль, мед, сиропы. Болеют преимущественно дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Инкубационный период установить, как правило, не представляется возможным. Заболевание может протекать как в виде легких, стертых форм, так и тяжелых с Сраженной неврологической симптоматикой. Первые проявления болезни: вялость, слабое сосание или отказ от гру-Ди> задержка стула. У ребенка ослабева-
ют крик, плач. Он перестает улыбаться. Развивается гипотония, нарушается сердечный ритм. В течение нескольких часов или дней прогрессирует паралич нисходящего типа с поражением черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Отмечается парез кишечника, атония мочевого пузыря, птоз, мидриаз, ослабление саливации и слезотечения. Часто возникает необходимость искусственной вентиляции легких. Появление офтальмо-плегических симптомов, хриплого плача, поперхивания должны навести на мысль о возможности ботулизма. При раннем поражении дыхательных мышц ботулизм может явиться причиной синдрома внезапной смерти ребенка.
Осложнения. Специфигеские: аспира-ционная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, гнойный паротит, миозит.
Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки ботулизма:
— характерный эпиданамнез;
— острое начало с симптомов интоксикации при нормальной температуре тела;
— офтальмоплегия, дисфагия, дисфо-ния, при отсутствии параличей мышц туловища и конечностей;
— нейропаралитическая дыхательная недостаточность (частое поверхностное дыхание, инспираторная одышка, серо-синий цианоз);
— сухость слизистых оболочек полости рта.
Лабораторная диагностика. Решающее значение в лабораторной диагностике имеет обнаружение и идентификация ботулотоксина в материалах, взятых от больного, а также в пищевых продуктах. Исследуют кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, фекалии, мочу, а в случае смерти — секционный материал.
Определение токсина в крови является абсолютным подтверждением этиологии заболевания. С этой целью про-
524 -Φ- специальная часть
водят биологическую пробу на лабораторных животных (белые мыши, морские свинки). Параллельно ставится реакция нейтрализации (непрямой ге-магглютинации, преципитации в геле, энзим-меченных антител) для уточнения типа токсина.
С целью выделения возбудителя ботулизма проводят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительного продукта на питательные среды для культивирования анаэробов (бульон Хо-тингера, казеиново-грибная среда).
При электромиографическом исследовании выявляют специфические изменения на синаптическом уровне — наличие инкримента (усиление сигнала) при раздражении электрическим током.
Дифференциальная диагностика ботулизма проводится с миастеническим бульбарным параличом, бульбоспиналь-ной формой полиомиелита, отравлением атропином и богатыми этим алкалоидом пасленовыми растениями, метиловым спиртом.
Миастенигескш бульварный паралиг (болезнь Эрба—Гольдфлама) соответствует тяжелому миастеническому кризу. Протекает с выраженными бульбарны-ми и глазодвигательными нарушениями (дисфагия, дизартрия, афония, расстройства дыхания, птоз, диплопия), т. е. клиническая картина напоминает ботулизм. При болезни Эрба—Гольдфлама отсутствует характерный анамнез. Отмечаются, как правило, повторные эпизоды миастении, нарастающие после ОРВИ или других заболеваний. Характерно сочетание бульбарных расстройств и параличей конечностей, при неврологическом исследовании выявляется ослабление сухожильных и периостальных рефлексов.
Щи полиомиелите, в отличие от ботулизма, отмечается препаралитический период (высокая температура тела, интоксикация, катаральные явления, миалгии). При нарастании патологического процес-
са усиливается секреция и скапливается слизь в верхних дыхательных путях При спинобульбарной форме расстройст, ва глотания, речи и дыхания сочетаются г параличами мышц туловища и конечно-стей.
Отравление атропином наблюдаете» при передозировке лекарственных препаратов, включающих атропин или близкие к нему соединения (скополамин), а также при бытовом отравлении пасленовыми растениями (красавка, дурман, белена) Клиническая картина очень сходна с ботулизмом: головокружение, рвота, сухость слизистых оболочек полости рта, затруднение речи и глотания, расширение зрачков с нарушением ближнего зрения. При отравлении атропином имеются указания на прием атропинсодержащих препаратов или пасленовых растений. Характерно психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептические припадки. При осмотре кожа сухая; наблюдается гиперемия лица, шеи и грудной клетки. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, аритмия пульса, сердцебиение, снижение артериального давления.
При отравлении метиловым спиртом прогрессирует расстройство зрения, зрачки расширены со слабой реакцией на свет, сухость слизистых оболочек полости рта, учащенное дыхание, цианоз, рвота, температура тела нормальная. Заболевание развивается после употребления алкоголя. Начало постепенное с оглушения, головной боли, головокружения, тахикардии. Появляются «мушки», слепота, но офтальмоплегии нет, не нарушено глотание, отсутствуют поперхи-вания и ослабление голоса. Довольно часто развиваются тонические судороги. При тяжелой форме может отмечаться спутанное сознание.
Лечение. Больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, показаны
Ботулизм -ν* 525
дромывание желудка и очищение кишеч-йцка. Промывать желудок начинают кипяченой водой (чтобы получить материал ядя лабораторного исследования) и продолжают 2—5% раствором натрия гидро-арбоната. Высокие очистительные клиз-мЫ с 5% раствором натрия гидрокарбоната помогают вывести еще не всосавшийся
токсин.
Обязательным и главным компонентом неотложной терапии является назначение антитоксигеской противоботули-нигеской сыворотки. Для специфической антитоксической терапии используют ге-терологичные (лошадиные) антитоксические моно- или поливалентные сыворотки. Одна лечебная доза для антитоксинов типов А, С и Е составляет по 10 тыс. ME, типа В — 5 тыс. ME, типа F — 3 тыс. ME. Сыворотку вводят в зависимости от тяжести внутривенно или внутримышечно по 1 или 2 дозы. При среднетяжелой и тяжелой формах показано повторное назначение препарата. До установления типа токсина, вызвавшего заболевание, вводят поливалентную сыворотку или смесь моновалентных, позднее можно перейти на специфическую монотерапию. Перед использованием сыворотку подогревают до температуры +37° С, проверяют чувствительность к лошадиному белку по Без-редке.
Эффективным средством терапии является лечебная нативная плазма, которая содержит специфические антитела к токсинам типов А, В и Е.
Показаны антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин, тетрациклин).
В комплексную терапию включают де-токсикацию. С этой целью назначают эн-Теросорбенты (полифепан, энтеродез и ДР·). Показано внутривенное введение ин-Фузионных растворов с одновременной стимуляцией диуреза. Больные должны Подучать витамины группы В и С.
Из методов интенсивной терапии по-казана гипербарическая оксигенация. В
случае появления признаков острой дыхательной недостаточности обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, больных переводят на искусственную вентиляцию легких.
Глюкокортикоиды применяют для предупреждения аллергических реакций и сывороточной болезни. Ацетилхолин-эстеразные препараты (прозерин) используют, как правило, в периоде рекон-валесценции при атонии кишечника.
Лечение ботулизма у детей грудного возраста заключается в непрерывном контроле за основными функциями организма. Проводится интенсивная терапия по общим принципам. В первую очередь обеспечивается внешнее дыхание и питание ребенка.
Прогноз. При ранней диагностике и рациональной терапии в большинстве случаев удается спасти жизнь даже при тяжелой форме болезни. Выздоровление происходит медленно, обычно в течение 1 месяца и более. У новорожденных при правильном уходе и лечении заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением.
Профилактика. Соблюдение основных санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов надежно предохраняет от заболевания ботулизмом. Необходим строгий контроль при заготовке консервированных продуктов, особенно в процессе их стерилизации и хранения.
При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты изымаются, проходят лабораторный контроль. Лица, употреблявшие эти продукты, находятся под медицинским контролем в течение 10—12 дней. Показано внутримышечное введение антитоксических сывороток типов А, В, Е. Назначают энтеросорбенты. Работникам лабораторий, имеющим контакт с ботулотокси-ном, делают прививки полианатоксином.
526 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Столбняк
+ Столбняк (Tetanus) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Clostridium tetani, характеризующееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, обусловленными поражением двигательных структур центральной нервной системы токсином возбудителя.
Этиология. Возбудитель столбняка — Clostridium tetani — впервые обнаружен русским хирургом Н. Д. Монастырским в 1883 г. Впервые клиническую картину болезни описал Гиппократ в IV—III в. до н. э.
Clostridium tetani относится к семейству ВасШасеае и представляет собой грампо-ложительную подвижную палочку длиной 4-10 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм. Возбудитель столбняка — облигатный анаэроб. В аэробных условиях существует в споровой форме и при микроскопии имеет вид барабанных палочек. В анаэробных условиях споры могут прорастать в вегетативные формы, имеющие жгутики и способные передвигаться. Вегетативные формы возбудителя отличаются способностью вырабатывать сильнейший экзотоксин, который состоит из двух фракций (тета-носпазмина и тетанолизина). Тетаноспаз-мин нейротоксичен и обусловливает клиническую симптоматику заболевания, те-танолизин вызывает гемолиз эритроцитов и, предположительно, местный некроз с разрушением фагоцитов. Токсин Clostridium tetani быстро инактивируется при нагревании, под действием солнечного света и щелочной среды.
Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям; они способны сохраняться в природе годами и даже десятилетиями при самых неблагоприятных условиях; в течение 2 ч выдерживают нагревание до +90° С, лишь через 30—50 мин. погибают при кипячении. В вегетативной форме возбудитель малоустойчив, например, кипячение убивает его за 5 мин.
Эпидемиология. Истогником инфек, ции являются животные и человек.
Механизм передаги: контактный. Пущ, передаги — контактно-бытовой.
Возбудитель столбняка широко рас. пространен в природе. Его обнаруживают в домашней пыли, земле, соленой и пресной воде, фекалиях многих животных Споры и вегетативные формы столбнячной палочки находят в кишечнике человека.
Восприимгивость к столбняку очень высокая во всех возрастных группах; среди детей заболевание чаще регистрируется в возрасте от 3 до 7 лет.
Болезнь поражает преимущественно сельское население и имеет летнюю сезонность.
После перенесенной болезни формируется непродолжительный иммунитет.
Летальность — 40% и более.
Патогенез. Входные ворота: поврежденная кожа. Инфицирование может произойти даже при микротравме, особенно опасно загрязнение рваных и колотых ран. У детей наиболее часто заражение происходит при травмах ног (ранения, уколы стоп); у новорожденных входными воротами инфекции может быть пуповин-ный остаток или пупочная ранка.
Заболевание развивается после того, как споры столбняка, попавшие в поврежденные ткани, начинают прорастать в вегетативные формы, размножаться и вырабатывать тетаноспазмин. Токсин способен проникать в центральную нервную систему, адсорбироваться в нервно-мышечных синапсах и распространяться по перинев-ральным пространствам вдоль крупных нервных стволов, а также с током крови.
Токсин попадает в спинной и продоЛ" говатый мозг, в частности, в ретикулярную формацию. Здесь он фиксируется и, действуя на вставочные нейроны полней" наптических рефлекторных дуг, снимает
Столбняк -Φ- 527
χ тормозное влияние на мотонейроны, α результате импульсы, вырабатываемые мотонейронах, не координируются и беспреРьшно поступают к мышцам через нервно-мышечные синапсы, пропускная способность которых при столбняке по-яушается. Этим и объясняется тоническое напряжение мышц. Возникающие же периодически тетанические судороги являются следствием усиливающейся не только эфферентной, но и афферентной импульсации на звуковые, световые, тактильные, вкусовые и другие раздражители.
Токсин вызывает повышение активности симпатической нервной системы, что обусловливает тахикардию, гипертензию, аритмию, спазмы периферических сосудов, потливость. Вследствие судорожного синдрома развивается метаболический ацидоз, который в свою очередь усиливает судороги и нарушает сердечную деятельность.
Причинами смерти при столбняке является асфиксия, как следствие судорожного синдрома; паралич сердечной деятельности или дыхания.
Патоморфология. В ЦНС отмечается гиперемия, явления отека головного мозга и мозговых оболочек, небольшие кровоизлияния. Максимальные изменения обнаруживают в костно-суставной и мышечной тканях, они возникают вторично и связаны с судорогами. Часто наблюдается дегенерация поперечно-полосатых мышц (в том числе диафрагмальной), межреберных и прямых мышц живота: исчезает поперечная исчерченность, отмечается лизис миофибрилл, имеются кровоизлияния в мышечные волокна. Возможны переломы трубчатых костей, компрессионный ПеРелом позвоночника, разрывы мышц, Связок и сухожилий.
Клиническая картина. Инкубаци-
°нный период продолжается в среднем
14 дней (колеблется от 1 дня до 4 нед.).
итмечается закономерность: чем короче
инкубационный период, тем тяжелее заболевание.
Общий (генерализованный) столбняк. Заболевание начинается остро. Иногда отмечаются продромальные явления в виде общего недомогания, снижения аппетита, беспокойства, а также жжения, покалывания, тянущие боли в ране, фибриллярные подергивания прилегающих мышц.
Одним из первых и характерных симптомов болезни является тризм (судороги) жевательных мышц, в связи с чем вначале затруднено, а затем невозможно открывание рта. В тяжелых случаях зубы сильно сжаты. Почти одновременно с тризмом появляется затруднение глотания (дисфа-гия), обусловленное спазмом глотательных мышц; возникают судороги мимической мускулатуры. Лицо больного принимает своеобразное выражение улыбки и плача одновременно («сардоническая улыбка»), при этом кожа лба собирается в складки, рот растянут, углы его опущены. Сочетание тризма, дисфагии и «сардонической улыбки» относится к ранним и характерным для столбняка симптомам.
Вскоре появляются и другие признаки столбняка, в частности болезненная ригидность затылочных мышц. Возрастающее напряжение длинных мышц спины обусловливает усиление болей: больные обычно лежат на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной областью тела (опистотонус). Несколько позже появляется напряжение мышц живота (с 3—4-го дня болезни они становятся твердыми, как доска), а также мышц конечностей. В процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, что приводит к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию.
На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются общие тетанические судороги в виде приступов продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более.
-V- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Судорожный приступ возникает внезапно. Лицо больного синеет, опистотонус и лордоз становятся более выраженными — тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками. Четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук; кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота; больные вскрикивают, стонут от усиливающихся болей. Тетанические судороги сопровождаются резкой тахикардией. Длительный судорожный приступ (до минуты и более) вследствие синхронного спазма межреберных мышц, мышц диафрагмы и гортани может привести к асфиксии, а при нарастающих ее явлениях и нарушении кровообращения — к летальному исходу.
В начале болезни приступы судорог короткие (несколько секунд) и возникают редко (1—2 раза в сутки). Затем продолжительность и частота их увеличиваются, а в тяжелых случаях в разгар болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти непрерывно. В течение всей болезни сохраняется сознание, больные испытывают сильную боль, выраженное чувство страха. Для столбняка характерны гиперсаливация, повышенное потоотделение, мучительная бессонница, повышение температуры тела. Гипертермия во многих случаях связана с присоединением вторичной бактериальной флоры и развитием пневмонии. Выделение мокроты затруднено из-за тонического напряжения дыхательных мышц, а кашлевые толчки ведут к новым приступам тетанических судорог и еще больше ухудшают легочную вентиляцию.
Молниеносная форма характеризуется коротким, 3—5 дней, инкубационным периодом, начинается внезапно. На фоне высокой температуры тела, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые (через 1—5 мин.) и сильные судороги. С первого дня они принимают генерализованный характер с резким нарушением дыхания, развитием асфиксии и летальным исходом.
По тяжести выделяют легкие, сред, нетяжелые и тяжелые формы столбняка
Легкая форма столбняка наблюдается редко. Инкубационный период обычц0 превышает 14—20 дней, но может быть и короче. Симптомы болезни развиваются 8 течение 5—6 дней. Общие тетаническце судороги выражены слабо или вообще отсутствуют, при этом отмечаются лишь до-кальные судорожные подергивания мьщт вблизи очага поражения и слабо выраженный гипертонус других мышц. Дисфагия незначительная или отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная тахикардия умеренная или отсутствует.
При среднетяжелой форме инкубационный период составляет 15—20 дней. Основной симптомокомплекс болезни развивается в течение 3—4 дней. Все признаки заболевания выражены умеренно. Приступы общих тетанических судорог кратковременные, появляются несколько раз в сутки, нарушение дыхания не сопровождается асфиксией, глотание не нарушено.
При тяжелой форме инкубационный период продолжается 7—14 дней. Заболевание развивается остро в течение 1 —2 суток. Характерно наличие частых и интенсивных судорог на фоне гипертермии, тахикардии и постоянного гипертонуса мышц. Однако угрожающие жизни осложнения (асфиксия и отек легких) возникают редко.
Местный столбняк наблюдается редко. Проявляется болями, ригидностью мышц в ране и проксимальнее места повреждения. Эти явления могут сохраняться в течение нескольких недель и исчезнуть бесследно. Однако возможно распространение процесса с переходом местного столбняка в генерализованный. Леталь' ные исходы при локализованной форме заболевания наступают в 1% случаев.
Типичным проявлением местного столбняка является лицевой паралитический столбняк Розе (по имени описавшего его в 1870 г. немецкого клинициста Rose)·
Столбняк -Φ- 529
У больного, наряду с тризмом, на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, а нередко и глазодвигательных мышц. В то же время на противоположной стороне возможно лишь напряжение мышц лица и сужение глазной щели.
Тегение столбняка всегда острое. В первые 3—7 дней симптомы болезни нарастают, на протяжении последующих 2-х нед. состояние больного стабилизируется и только после этого наблюдается постепенное улучшение. Обычно после 10—14-го дня болезни приступы тетани-ческих судорог становятся более редкими и менее интенсивными. Постепенно нормализуется мышечный тонус и проходит тризм. Полное выздоровление наступает через 1,5—2 мес. от начала заболевания.
Рецидивы болезни встречаются крайне редко, они могут возникать через несколько недель или месяцев после полного выздоровления. Клинические проявления болезни во время рецидива те же, что и в остром периоде. В таких случаях нельзя исключить повторное инфицирование, а также возможность сохранения в ране возбудителя в инкапсулированном состоянии. Столбнячная палочка под влиянием различных факторов, ослабляющих макроорганизм, может активироваться и снова выделять экзотоксин.
Осложнения. Специфигеские: разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи, компрессионная деформация позвоночника, аспирационная пневмония, ателектаз легких, эмфизема, пневмоторакс.
Особенности столбняка у детей раннего возраста. Заражение новорожденных чаще происходит при инфицировании пуповинного остатка. Инкубационный период короткий — не более 7 дней. Первые признаки заболевания появляются при кормлении: ребенок плачет, беспокоится, отказывается сосать грудь. Вскоре начинаются тетанические судороги. Во время приступа ребенок возбужден, кричит, отмечается тремор нижней губы, под-
Зак 287
бородка и языка, на лице «сардоническая улыбка». Мышцы туловища, конечностей напряжены, при этом руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание во время приступа неправильное, поверхностное, нередко возникает асфиксия; пульс слабый, частый. Судороги могут сопровождаться непроизвольным отхождением мочи и кала.
Сила и частота приступов варьирует от легких и редких до тяжелых и непрерывных. В отдельных случаях возможно возникновение клонических судорог. Столбняк у новорожденных протекает очень тяжело, летальность достигает 45% и более.
Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки столбняка:
— характерный эпиданамнез;
— острое начало болезни;
— тризм;
— дисфагия;
— «сардоническая улыбка»;
— постепенное тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
— приступы общих судорог;
— затруднение дыхания;
— ясное сознание на протяжении всей болезни.
Лабораторная диагностика. В анализе крови общее число лейкоцитов остается в пределах нормы, число нейтро-филов может быть несколько увеличено. Состав цереброспинальной жидкости обычно не изменяется, но давление ее повышено. Электроэнцефалограмма, как правило, без отклонений от нормы, электромиографические изменения неспецифические.
Clostridium tetani удается обнаружить в отделяемом из ран примерно у Уз больных с выраженной клинической картиной столбняка. Однако обнаружение возбудителя подтверждает диагноз только при характерных для данного заболевания клинических симптомах.
Дифференциальная диагностика проводится с бешенством, спазмофилией,
истерией, отравлением стрихнином, пери-тонзиллярным и заглоточным абсцессами, эпилепсией, менингитами и энцефалитами.
При бешенстве отсутствуют тризм и тоническое напряжение мышц. Возможны судороги, однако сразу после приступа мышцы расслабляются. В анамнезе больных бешенством имеется указание на укусы дикими или домашними животными.
При спазмофилии отмечаются клони-ческие судороги, ларингоспазм, симптомы Хвостека, Труссо, «рука акушера». Температура тела нормальная, тризм отсутствует.
У больных истерией приступы судорог наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса. Они сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот) и двигательным возбуждением с целенаправленными движениями. По окончании приступа больные возвращаются к обычному состоянию, реже наблюдается нарушение сознания.
Судороги при отравлении стрихнином начинаются с нижних конечностей, поэтому опистотонус и реже тризм появляются поздно. Кроме того, в промежутках между приступами характерно полное расслабление мышц.
Тризм может быть обусловлен пери-тонзиллярным или заглотогным абсцессами, но при этом другие группы мышц в патологический процесс не вовлекаются, а осмотр ротоглотки позволяет установить правильный диагноз.
Эпилептигеский припадок характеризуется наличием клонико-тонических судорог, кратковременным тризмом с прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, нарушением сознания и сном после припадка, ретроградной амнезией.
Заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты) сопровождаются появлением ме-нингеального синдрома без ригидности жевательных мышц и мышц живота, а также изменением состава цереброспинальной жидкости.
Лечение. Больного с подозрением на столбняк срочно госпитализируют, лечение тяжелых форм болезни проводят в отделении интенсивной терапии.
Обязательной является хирургигеская обработка раны с иссечением поврежденных тканей, удалением инородных тел.
Антибиотикотерапия способствует устранению вегетативных форм столбнячной палочки, находящихся в не-кротизированных тканях. Обычно назначают большие дозы пенициллина -200 000 ЕД/кг/сутки внутривенно в 6 приемов. Продолжительность курса не менее 10 дней. При непереносимости пенициллина назначают тетрациклин в дозе 30—40 мг/кг/сутки (но не более 2 г) внутрь в 4 приема.
Специфигеская терапия. Противостолбнячную сыворотку вводят как можно раньше — внутримышечно однократно (по Безредке) в дозе 80 000-100 000 ME, для новорожденных — 1500—2000 ME. В тяжелых случаях 1/2 дозы противостолбнячной сыворотки, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1: 5, вводят внутривенно медленно.
Для лечения больных столбняком используют специфический человеческий иммуноглобулин, его вводят внутримышечно в дозе 900 ME однократно. Наряду с сывороткой и иммуноглобулином, с целью выработки активного иммунитета подкожно вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5—1 мл трехкратно с интервалом 5—7 дней.
Патогенетигеская терапия. С целью борьбы с судорогами используют нейролептики (аминазин, пропазин, дропе-ридол), транквилизаторы (седуксен), хлоралгидрат, миорелаксанты в сочетании с антигистаминными препаратами и анальгетиками. В тяжелых случаях больного переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), по показаниям применяют гипербарическую оксиге-нацию.
Проводят мероприятия, направлен-
Бешенство -Ф- 531
ные на профилактику осложнений, нормализацию гомеостаза и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, борьбу с гипертермией и предупреждение наслоения вторичной микробной флоры.
Очень важны правильно организованный индивидуальный уход, полный покой. Необходимо тщательно следить за количеством принятой и выделенной жидкости, поддержанием электролитного баланса. При невозможности энте-рального питания проводят внутривенные вливания и введение пищи через зонд. Особое внимание уделяют уходу за кожей и полостью рта, функции кишечника.
Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка включает пер-
вичную обработку ран, предупреждение травм.
Специфическая профилактика столбняка включает плановую и экстренную иммунизацию.
Плановую активную иммунизацию проводят детям, начиная с трехмесячного возраста (см. раздел «Вакцинопрофилак-тика»). С этой целью используют следующие препараты - АКДС, АДС, АДС-М и АС.
В качестве экстренной профилактики (травма, ожог) привитым достаточно введения 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, которая заключается в введении столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки.
Бешенство
+ Бешенство (Rabies) — острое зоонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии, передающееся при укусах больными животными, характеризующееся поражением центральной нервной системы с приступами гидрофобии, возбуждением и психическими расстройствами.
Этиология. Вирусную природу заболевания в 1903 г. доказал Remling. Вирус бешенства — Neuroryetes rabies — принадлежит к группе миксовирусов рода Lissavi-rus семейства Rhabdoviridae.
Вирус имеет форму цилиндра с одним плоским, другим закругленным концом, содержит РНК. Размеры вириона 80—180 нм. Вирус бешенства обладает антигенными, иммуногенными и гемаг-глютинирующими свойствами. Возбудитель обладает выраженной нейротроп-ностью.
Вирус бешенства размножается в культурах диплоидных клеток человека и фиб-робластов эмбриона хомяка, в культурах куриных и утиных эмбрионов.
Вирус хорошо сохраняется при низкой температуре, при кипячении погибает в
течение 2 мин, при нагревании до +56° С инактивируется за 15 мин, чувствителен к дезинфицирующим растворам (2—3% хлорамина, 1—2% лизола), прямым солнечным лучам, высушиванию.
Эпидемиология. Бешенство — типичная зоонозная инфекция, широко распространенная среди теплокровных животных. Природные очаги бешенства в России имеются повсеместно.
Основным иапогником и резервуаром инфекции являются животные (собаки, волки, лисицы, кошки, летучие мыши, крупный и мелкий рогатый скот). Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного.
Механизм передаги: гемо-контактный (основной).
Пути передаги: заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи и слизистой оболочки. Заболевание возникает примерно у 30% пострадавших от укусов больных собак, 45% укушенных волком. Наиболее опасны укусы в лицо, голову,
532 -Φ- специальная часть
шею и пальцы рук. Доказана возможность пищевого, трансплацентарного и воздушно-пылевого путей передачи вируса. Не исключается передача вируса от человека к человеку. Описан случай заболевания бешенством реципиента роговицы больного энцефалитом неустановленной этиологии.
Заболеваемость мужчин выше, чем женщин; чаще заражаются сельские жители.
Возрастная структура. Дети 5—14 лет инфицируются чаще, чем взрослые.
Сезонность. Максимальный подъем заболеваемости наблюдается в мае—сентябре.
Летальность при развившихся клинических признаках бешенства составляет 100%.
Патогенез. Входные ворота: поврежденная кожа и слизистые оболочки. С места внедрения возбудителя наблюдается его центростремительное распространение по периневральным пространствам. Можно предположить, что в ране возбудитель в течение длительного времени остается в «дремлющем» состоянии, поскольку in vitro вирус бешенства способен быстро прикрепляться к клеткам и проникать в них. Возможно этим обусловлен длительный инкубационный период заболевания.
Возбудитель достигает ЦНС, накапливается и размножается главным образом в головном и спинном мозге. Затем по хо-цу нервных стволов центробежно поступает на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же путем вирус попадает и в слюнные железы, выделясь со слюной больного. Нельзя отрицать золь гематогенного и лимфогенного путей эаспространения возбудителя в организме зольного.
Разрушение нервных клеток в стволе лозга сопровождается подавлением ак-•ивности дыхательного центра и обуслов-швает спазм мышц гортани и глотки при юпытке глотать.
Патоморфология. Основу изменений при бешенстве составляет разрушение нейронов в стволовой части головного мозга. Кора больших полушарий не претерпевает значительных изменений, если перед наступлением смерти отсутствует длительная аноксия мозга. Инфильтрацию, отек, кровоизлияния, а также дегенеративные и некротические изменения нервных клеток обнаруживают в гиппо-кампе, гипоталамусе, базальных ганглиях. Наиболее выражены патологические изменения в области моста и дна четвертого желудочка.
Наиболее характерный цитологический признак — тельца Бабеша—Негри. Они представляют включения (нуклео-капсиды вируса) в цитоплазме нейронов. Однако их отсутствие не исключает диагноза бешенства.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 20 до 180 дней, чаще составляет 30—60 дней. Период инкубации может продолжаться в течение 1 года и укорачиваться до 9 дней. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусе лица, головы, самый длительный — при укусе нижних конечностей.
Продромальный период (продолжается 2—3 дня, иногда удлиняется до 7—10 дней). Заболевание начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли, гиперестезия кожи), несмотря на то что рана может уже полностью зарубцеваться. Иногда в области рубца появляется краснота и отечность кожи. Характерны повышение температуры тела до субфебрильных цифр, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: больные ощущают выраженное чувство страха, тоски, тревоги, реже отмечается повышенная раздражительность. Часто больной замкнут, апатичен, подавлен, отказывается от еды. Нарушается сон, появ-
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав
|