АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов

Прочитайте:
  1. A – и b-адреномиметические средства. Классификация. Фармакологические эффекты. Применение. Побочные эффекты.
  2. I. Классификация.
  3. II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.
  4. LEA белки. Классификация, выполняемые функции.
  5. VIII) Классификация желез внутренней секреции
  6. Аборты. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика.
  7. АМЕНОРЕЯ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
  8. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных.
  9. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.
  10. Анемии. Определение. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности приема препаратов железа у детей.

(Ю. В. Лобзии, В. С. Антонов, С. С. Козлов, 1996)

Формы болезни: латентная, манифестная.

1. По течению: острое (до 3 мес), подострое (от 3 до 6 мес), хроническое (более 6 мес).

2. По клиническим признакам:

— острое и подострое течение: эритемная и безэритемная формы с преи­мущественным поражением нервной системы, сердца, суставов;

— хроническое течение: непрерывное и рецидивирующее (течение) с преи­мущественным поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи.

3. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Инкубационный период колеблется от 1 до 20 дней (чаще 7—10). Достовер­ность его зависит от точности установления факта присасывания клеща. До 30% больных не помнят или отрицают в анамнезе укус этого переносчика. За­болевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеща. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль, общую слабость, недомогание, тошноту, чувство стягивания и нарушение чувствительности в области укуса клеща. В это же время появляется характерная эритема кожи (до 70% больных). Повышается температура тела чаще до 38° С, иногда сопровождается ознобом. Лихорадоч­ный период продолжается 2—7 дней, после снижения температуры тела иногда на протяжении нескольких дней отмечается субфебрильная температура.

Мигрирующая эритема — основной клинический маркер заболевания — по­является через 3—32 дня (в среднем 7) в виде красной макулы или папулы на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг места укуса расширяется, отграни­чиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой, в центре поражения ин­тенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем могут быть от не­скольких сантиметров до десятков (3—70 см), однако тяжесть заболевания не связана с размерами эритемы. В месте начального поражения иногда наблюда­ются интенсивная эритема, появляются везикула и некроз (первичный аффект). Интенсивность окраски распространяющегося поражения кожи равномерна на всем протяжении, в пределах наружной границы могут появляться несколь­ко красных колец, центральная часть со временем бледнеет (см. цв. вклейку, рис. 8). На месте бывшей эритемы часто сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи. У некоторых больных проявления заболевания ограничи­ваются поражением кожи в месте укуса клеща и слабо выраженными общими симптомами, у части больных, видимо, гематогенно и лимфогенно боррелии могут распространяться на другие участки кожи, возникают вторичные эрите­мы, но в отличие от основной нет первичного аффекта. Могут наблюдаться дру­гие кожные симптомы: сыпь на лице, крапивница, преходящие точечные и мел­кие кольцевидные высыпания, конъюнктивит. У некоторых больных развивша­яся эритема сходна с рожистым воспалением, а наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита сходны с проявлениями клещевого сыпного тифа и туляремии. Кожные симптомы часто сопровождаются головной болью, ригидностью мышц шеи, лихорадкой, ознобом, мигрирующими болями в мыш­цах и костях, артралгией, выраженной слабостью и утомляемостью. Реже на­блюдается генерализованная лимфаденопатия, боли в горле, сухой кашель, конъюнктивит, отек яичек. Первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней (недель) даже без лечения.

Вторую стадию связывают с диссеминацией боррелий от первичного очага в различные органы. При безэритемных формах заболевание часто манифести­рует с проявлений, характерных для этой стадии болезни, и протекает тяжелее, чем у больных с эритемами.

Признаки, указывающие на возможное поражение оболочек мозга, могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема кожи, однако в это время они обычно не сопровождаются синдромом воспалительных изменений спинно­мозговой жидкости. В течение нескольких недель (редко ранее 10—12 дней) или месяцев от начала заболевания у 15% больных появляются явные призна­ки поражения нервной системы. В этот период целесообразно выделять синд­ромы серозного менингита, менингоэнцефалита и синдромы поражения пери­ферической нервной системы:

1) сенсорные, преимущественно алгический синдром в виде миалгии, не­вралгии, плексалгии, радикулоалгии;

2) амиотрофический синдром вследствие ограниченного сегментарного ра-дикулоневрита, изолированного неврита лицевого нерва, мононевритов, регионарных к месту присасывания клещей, распространенного полира-дикулоневрита (синдром Баннварта), миелита. Иногда можно наблю­дать паралитический синдром поражения периферической нервной сис­темы, но, как правило, он не бывает изолированным.

В течение нескольких недель от момента заражения могут появляться при­знаки поражения сердца. Чаще это атриовентрикулярная блокада (1-й или 2-й степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости, нару­шения ритма. В некоторых случаях развиваются более диффузные поражения сердца, включая миоперикардит, дилатационную миокардиопатию или панкардит. На этой стадии отмечаются преходящие боли в костях, мышцах, сухожи­лиях, околосуставных сумках. Как правило, припухания и других явных при­знаков воспаления суставов на этой стадии болезни не бывает. Симптоматика наблюдается несколько недель, могут быть рецидивы.

В третью стадию, в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от на­чала заболевания могут появляться поздние проявления болезни Лайма. Типи­чен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, однако могут поражаться и мелкие суставы. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются от­ложения фибрина, гипертрофия ворсинок, пролиферация сосудов и выражен­ная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. Число лейкоцитов в си­новиальной жидкости колеблется от 500 до 110 000 в 1 мм. Наибольшую часть из них составляют сегментоядерные. Иногда отмечается повышенное содержа­ние белка (от 3 до 8 г/л) и глюкозы. Лайм-артрит похож на реактивный артрит по своему течению. С течением времени в суставах отмечаются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры, иногда — дегенеративные изменения: субартикулярный склероз, остеофитоз.

Поздние поражения нервной системы проявляются хроническим энцефало­миелитом, спастическим парапарезом, атаксией, стертыми расстройствами па­мяти, хронической аксональной радикулопатией, деменцией. Часто наблюдает­ся полиневропатия с корешковыми болями или дистальными парастезиями. Больные отмечают головную боль, повышенную утомляемость, ухудшение слу­ха. У детей наблюдается замедление роста и полового развития.

Поражения кожи на 3-й стадии проявляются в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита и склеродермоподобных изменений.

Осложнения при Лайм-боррелиозе очень редки и в основном проявляют­ся в виде резидуальных явлений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать болезнь Лай­ма сложно, особенно в позднем периоде, в связи с наличием выраженного кли­нического полиморфизма и частым отсутствием типичных проявлений заболевания. Диагностика базируется в первую очередь на клинической картине, эпи­демиологических данных и подтверждается результатами серологического исследования. Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех случаях, когда в анамнезе имела место мигрирующая эритема — клинический маркер заболевания. Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом. Для подтверждения диагноза широко используются серологические методы. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяется ре­акция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакция с энзим-мечены­ми антителами (ELISA, иммуноферментный анализ). Однако имеются сероне-гативные варианты течения болезни. Нередко ложноположительные результа­ты наблюдаются при сифилисе. О возможной инфицированное™ можно судить по обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с использованием темнопольной микроскопии. В пораженных органах и тканях возможно выявить боррелий методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител. Перспективен метод цепной полимеразной реакции (polime-rase chain reactionPCR), использование которого позволяет подтвердить диа­гноз при малом количестве микробных тел в организме.

Изменения периферической крови при БЛ неспецифичны и в основном от­ражают степень воспалительных изменений в органах.

Дифференциальный диагноз проводится с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным ар­тритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, миокардитами, дерматитами различной этиологии.

Лечение болезни Лайма включает комплекс лечебных мероприятий, в ко­тором ведущая роль отводится этиотропной терапии. Лекарственные препара­ты назначаются перорально или парентерально в зависимости от клинической картины и периода болезни.

Из пероральных препаратов предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового ряда. Препараты назначаются в первом периоде болезни при на­личии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов. Назначается тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки или доксициклин по ОД г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней. Детям до 8 лет назначает­ся амоксициллин внутрь 30—40 мг/кг/сут. в три приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут. в 4 инъекциях. У пациентов с аллергией на пенициллины можно назначать эритромицин у детей в дозе 30-50 мг/кг/сут. в 4 приема, или у взрослых — по 0,25 г 4 раза в сутки или кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию ан­тибиотика в организме больного.

При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса лечения возникали рецидивы, поздние осложнения, бо­лезнь приобретала хроническое течение. При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин или цефтриаксон. В отличие от рекомендованных схем пенициллинотерапии нами уточнены разовая доза препарата, кратность его введения и продолжитель­ность курса лечения. Бензилпенициллин (пенициллин G) назначается по 500 тыс. ЕД внутримышечно 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа). Продолжительность курса 14 суток. Больным с клиническими признаками ме­нингита (менингоэнце- фалита) разовая доза пенициллина увеличивается до 2-3 млн ЕД в зависимости от массы тела и снижается до 500 тыс. ЕД после нормализации ликвора. Многократным введением пенициллина поддерживает­ся постоянная бактерицидная концентрация его в крови и пораженных тканях. Подобная схема пенициллинотерапии апробирована и успешно применяется при лечении сифилиса, патогенез которого во многом сходен с патогенезом бо­лезни Лайма. Так, отмечается сходный механизм раннего поражения централь­ной нервной системы при этих инфекциях, общие черты иммунологических процессов и сходство возбудителей обеих инфекций.

В настоящее время наиболее эффективным препаратом для лечения болез­ни Лайма является цефтриаксон в суточной дозе 1-2 г. Продолжительность курса 14—21 сут.

В случаях хронического течения болезни Лайма курс лечения пеницилли­ном по той же схеме продолжается до 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия - экстенциллина (ретарпена) в разовых дозах 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 4 нед.

При хроническом течении с изолированным поражением кожи положи­тельные результаты могут быть получены от применения антибиотиков тетра­циклинового ряда.

В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) одно­временно с антибиотиками применяется противоклещевой гамма-глобулин.

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинток-сикационные растворы, при менингите - дегидратационные средства, при не­вритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах - физиоте­рапевтическое лечение. Больным с признаками поражения сердца назначается панангин или аспаркам по 0,5 г 3 раза в день, рибоксин по 0,2 г 4 раза в день. В случаях выявления иммунодефицита назначается тималин по 10-30 мг в день в течение 10-15 дней. У больных с признаками аутоиммунных прояв­лений, например часто рецидивирующий артрит, назначается делагил по 0,25 г 1 раз в день в сочетании с нестероидными противовоспалительными препара­тами (индометацин, метиндол, бруфен и др.). Курс лечения 1-2 мес.

Прогноз при болезни Лайма благоприятный. При поздно начатой или не­адекватной этиотропной терапии заболевание прогрессирует, часто переходит в рецидивирующее и хроническое течение. Снижение трудоспособности и в ряде случаев инвалидность обусловлены стойкими резидуальными явлениями.

Выписка больных из стационара проводится после полного клинического выздоровления и нормализации показателей общеклинических лабораторных исследований. При хронических формах — в случае достижения клинической ремиссии.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в течение 2 лет. Периодичность врачебных осмотров — через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. При проведении экстренной антибиотикопрофилактики наблюдение осуществляет­ся в течение 1 мес, с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 мес.

Профилактика болезни включает в себя специфические (вакцинопрофилактика), неспецифические мероприятия и экстренную антибиотикопрофилак-тику (превентивное лечение).

Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуется содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии или ПЦР) проводится тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней или применяется бициллин-3 1 млн 200 тыс.— 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно однократно. Также в этих целях с хорошим результатом используется ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутри­мышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводится не позже 5-го дня от момента укуса.

Для активной специфической профилактики в США лицензированы к при­менению в 1998 г. 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм Smith Kline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция) с эф­фективностью до 80%. В странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC. Работы по созданию вакцины в России не ведутся.

Меры неспецифической профилактики заключаются в предупреждении при­сасывания клещей — ношение защитной одежды, использование репеллентов.

Врачебная экспертиза. После тяжелых форм заболевания в случаях на­личия выраженной астенизации решением клинико-экспертной комиссии определяется срок временной нетрудоспособности. При хронических формах с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи, артриты и др.) решается вопрос о степени стойкой утраты трудоспособности. Военнослужащие после легких и среднетяжелых форм болезни, выписываются без изменения категории годности с освобождением от нарядов и физических нагрузок на 5-10 дней. После тяжелых форм при наличии выраженной астенизации в пе­риоде реконвалесценции им предоставляется отпуск по болезни. При хрониче­ских формах болезни с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи и др.) военнослужащие срочной службы негодны к военной службе, в отношении лиц офицерского состава решение принимается индивидуально.

 


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)