АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные объективного осмотра

ЭТАЛОН

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА

Пишется (желательно) в компьютерном варианте, на листах А4,

Брошируется в скоросшиватель.

История болезни сдается преподавателю на 8 день цикла.

Защита истории болезни на 9 день цикла.

Учебное пособие составлено

Зав. кафедрой факультетской хирургии

Доц. А.А.Сысолятиным.

АГМА -2009

ГОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Зав. каф.: доц.Сысолятин А.А.

Преподаватель: асс. Дудакова И. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

История болезни – медицинский юридический документ, отражающий работу врача,

его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить. Она свидетельство правильного ведения больного врачом и совершенных им ошибок.

История болезни – это документ, на основе которого можно судить о

причинах болезни и ее развитии, о течении заболевания, о необходимости

диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включая экспертизу

нетрудоспособности и профессиональной пригодности.

Схема обследования больного преследует основную цель - обеспечить планово-

последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни.

Тщательное обследование больного позволяет избежать диагностических ошибок.

Грамотно оформленная (написанная) история болезни служит критерием хорошего качества работы врача. История болезни оценивается экспертами страховых компаний и это является основанием для оплаты за работу или наложения штрафных санкций.

История болезни

Больной: Гусар Андрей Владимирович, 48 лет

Клинический диагноз: острый панкреатит, отечная форма.

Куратор: студент 408 гр., ИВАНОВ А.С.

Дата курации: 29.04.08.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Гусар Андрей Владимирович

Возраст: 48 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Профессия: водитель

Место работы: скорая медицинская помощь

Место жительства: Мазановский район, Новокиевский Увал, ул.

Октяборьская 9, кв.26

Дата поступления: 26.04.08. Дата выписки______________

Диагноз при поступлении: Острый панкреатит.

Клинический диагноз:

Послеоперационный диагноз:

Окончательный диагноз:

Название операции:

Дата операции:

Жалобы

В день поступления: жгучие интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту (до 9 раз), не приносящую облегчения, горечь во рту, головную боль, выраженную слабость.

В день курации: умеренные боли в левом подреберье, чувство тяжести в

животе, головную боль, слабость.

Anamnesis morbi:

Настоящее ухудшение наступило 24.04.08., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, рвота до 5 раз в день, выраженная слабость. Больной принимал Но-Шпу, эффекта от данной терапии не было. 26.04.08. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ЗГКБ. Считает себя больным с апреля 2006 года, когда появились периодические боли после приема жирной, жареной пищи, чувство тяжести в животе. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился. С 2007 года боли стали интенсивнее, появилась тошнота после приема пищи, метеоризм. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал спазмалгон, Но-Шпу. Улучшение состояния не наблюдалось.

Anamnesis vitae:

Родился 26 мая 1960 года. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, закончил 10 классов. Поступил в техникум, по окончанию был направлен в армию в г. Хабаровск. Женат, имеет двоих детей. Живет в коммунальной квартире, питание полноценное, не регулярное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Курит с 15 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наследственность отягощена — у матери гастрит. В 1980г. было сотрясение головного мозга. В 1989 году выполнена аппендэктомия, в 1990 году ваготомия по поводу язвенной болезни. Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергия на пенициллин, новокаин в виде анафилактического шока.

Данные объективного осмотра

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 176см, вес 70кг. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав