АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные симптомы

Лекция № 4.2.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Слайд 2.

Кишечная непроходимость — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Слайд 3.

Этиология

1. Спайки брюшной полости;

2. Длинная брыжейка тонкой или толстой кишки, обуславливающая значительную подвижность их петель;

3. Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Заворот кишок, ущемление

5. Врожденные аномалии развития кишечной трубки

6. Алиментарный фактор: нерегулярные приемы пиши, употребление грубой пищи, чрезмерно обильное поглощение пищи

7. Резкое повышение внутрибрюшного давления, обусловленное физ.нагрузкой

Слайд 4.

Патогенез

1. Нарушение пассажа (продвижения) химуса (содержимого тонкого кишечника) или кала (содержимого толстого кишечника) по пищеварительному тракту;

2. Нарушение всасывания из кишечника и потеря большого количества электролитов в результате рвоты.

Слайд 5.

В настоящее время распространена следующая классификация:

Врожденная

а) пороки развития кишечной трубки

б) Пороки развития стенки кишки

в) Нарушение вращения кишечника

г) Пороки развития других органов брюшной полости

2. Приобретенная:

Слайд 6.

По механизму возникновения:

Динамическая (функциональная) непроходимость: нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого.

а) спастическая

б) паралитическая

Механическая непроходимость: характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита.

а) обтурационная - только нарушение просвета кишки - кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с ее перерастяжением кишечным содержимым. Вот почему и при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами.

б) странгуляционная - первично страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

в) смешанная - относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»)

Слайд 7.

По локализации:

1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость

2. Низкая (толстокишечная) непроходимость

По степени закрытия просвета кишки:

1. Полная

2. Частичная (относительная)

Слайд 8.

Основные симптомы

Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15мин. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак ОКН. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, м.б. стул, иногда многократный за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения.

Слайд 9.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала острой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык становится сухим, покрывается грязным налетом.

Слайд 10.

Осмотр живота обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление. Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника.

К наиболее постоянным признакам относится вздутие живота. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости.

Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля - ранний симптом механической кишечной непроходимости

симптом Шимана - вздутие в правому подреберью и западение живота в левой подвздошной области – заворот сигмы

симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии в проекции корня брыжейки тонкой кишки – заворот тонкой кишки

Пальпация живота в межприступный период до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга.

Симптом Склярова — «шум плеска» при суккуссии

Слайд 11.

Аускультация: В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе.

Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;

Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики. «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;

Ректальное исследование - симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса – низкая толстокишечная непроходимость;

Слайд 12.

Принято выделять три стадии ОКН:

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа (2-12 ч). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-
электролитных расстройств и эндотоксемии (12 - 36 ч). В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается "шум плеска". Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, терминальная (через 36 ч от начал заболевания) -
характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции,
возникновение полиорганной недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.

Слайд 13.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-графию) брюшной полости:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте
газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким
содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более
ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового
пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Слайд 14.

Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илиоцекальной инвагинации.

Слайд 15.

Колоноскопия делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости.

Слайд 16.

УЗИ при механической кишечной непроходимости:

1. расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

2. утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;

3. наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

4. увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;

5. увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;

6. гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

Слайд 17.

УЗИ при динамической кишечной непроходимости:

1. отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

2. феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

3. невыраженный рельеф керкринговых складок;

4. гиперпневматизация кишечника во всех отделах

Слайд 18.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав