АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Устранение «варикозного синдрома»

Само по себе понятие «варикозный синдром» - это термин, который появился не так давно, но очень емко отражает суть морфологических (визуальных) изменений в притоках основных стволов подкожных вен при варикозной болезни. Но появился этот термин не случайно. Нельзя варикозно трансформированные вены на нижних конечностях отождествлять с варикозной болезнью. Сама болезнь – это сложный комплекс патоморфологических и патофизиологических процессов, затрагивающих многие системы в организме пациента, а расширенные вены являются только внешним проявлением заболевания, видимой частью айсберга. Из этого становится понятно, что если при лечении больного основные силы направить только на устранение увеличенных подкожных вен, то не возможно будет добиться высокого отдаленного клинического результата.

Устранение боковых притоков основных стволов подкожных вен затрагивает в большей степени косметические аспекты лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. Это обстоятельство (учитывая, что большинство пациентов - женщины) накладывает дополнительную ответственность на оперирующего хирурга и должно рассматриваться как одна из первоочередных задач комплексного лечения.

Успешное решение данной проблемы, на наш взгляд, возможно при одновременном соблюдении следующих лечебно-тактических принципов:

А. Тщательная, с применением современных ультразвуковых технологий, предоперационная топическая диагностика основных патогенетических звеньев заболевания в каждом конкретном случае;

В. Рациональная минимизация объема и травматичности операции без ущерба ее радикальности;

С. Широкое применение косметически щадящих приемов оперативной техники;

D. Профилактика нагноений послеоперационных ран и некрозов кожно-клетчаточных лоскутов, тщательный послеоперационный уход за швами.

В 90-е годы для обработки боковых притоков большой и малой подкожных вен применяли т.н. лигатурные способы, которые представляли собой различные варианты чрезкожного лигирования вен, приводящие в конечном итоге к различным клиническим и косметическим результатам. Для этого использовали методы Кляппа, Соколова, Полякова и модифицированные методики. Отдаленные результаты показали достаточно высокий процент рецидивов после применения этих методов, а косметический эффект был крайне сомнительным. Эти способы являлись альтернативой предоперационному склерозированию, показали недостаточную эффективность и были в конечном итоге вытеснены более совершенными методами.

Попытки удалять боковые притоки используя различные модификации зондов-экстракторов не привели к желаемому результату. Проведение зонда по расширенным, но очень тонкостенным и резко извитым сосудам практически невозможно и часто приводило к перфорации вены и кровотечению.

В последние годы широкое распространение для удаления боковых притоков получила т.н. мини-флебэктомия по Мюллеру (рисунок 9) с использованием специально разработанных для этого металлических крючков Варади. Суть ее заключается в мобилизации и удалении участка вены через точечный кожный прокол кожи непосредственно в проекции вены длиной 0,3-0,5 см с использованием крючков, зажимов и специальных мини-леваторов.

В нашей клинике применяется другая методика. Косметичному и «бескровному» выполнению операции на увеличенных боковых притоках способствует выполнение предоперационной притоковой флебосклерозирующей терапии. При подготовке конечности пациента к операции при помощи склеротерапии нам удавалось значительно уменьшить количество, а в некоторых случаях полностью ликвидировать боковые притоки. Таким образом, во время операции удалению подлежат только те участки варикозно расширенных притоков, склерозирование которых по различным причинам оказалось малоэффективным (недостаточная компрессия склерозированных участков, большие размеры вен, неадекватная размерам вен концентрация препарата и т.п.). Данные обстоятельства лишний раз доказывают правильность и целесообразность применения компрессионной склеротерапии именно на предоперационном этапе, поскольку все ее дефекты могут быть устранены во время операции. Пораженные болезнью стенки подкожных вен становятся весьма хрупкими и повреждаются при малейших тракционных движениях во время их выделения. Радикально удалить их из небольших разрезов не получив кровотечения, практически, не представляется возможным. Предварительно склерозированные венозные конгломераты в виде плотных «мешкообразно» измененных «шнурков» или «бус» (с наличием в просвете мягких тромбоподобных масс) технически легко, быстро и практически бескровно удаляются из небольших поперечных доступов длиной до 1,0-1,2 см (рисунок 10). Через эти разрезы небольшими тонкими зажимами типа Бильрот или маскит производится выделение вены по Нарату. Максимально из одного разреза возможно выделение до 8-10 см склерозированной вены как в проксимальном, так и дистальном направлениях. Разрезы выполняются только над крупными склерозированными варикозными массивами и в зонах проекции несостоятельных перфорантных вен. Это позволяет максимально сохранить целостность кожных покровов оперируемой конечности. Выполнение подобных оперативных приемов без предварительной флебосклерооблитерации не представляется возможным.