АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи. Задача 1. Больная Н., 53 лет обратилась к флебологу с жалобами на боли в ногах, тянущего характера, периодические судороги в ногах по ночам

Задача 1. Больная Н., 53 лет обратилась к флебологу с жалобами на боли в ногах, тянущего характера, периодические судороги в ногах по ночам. К вечеру отмечает наличие дистальных отеков конечностей и ощущение тяжести. Около 20 лет варикозно расширенные подкожные вены на обеих нижних конечностях. По словам больной локализация болей в ногах и расширенных вен совпадают. При осмотре выявлены варикозно трансформированные подкожные вены на обеих конечностях, мягкие, эластичные. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Отмечается болезненность при пальпации мышц по задней поверхности голени и бедра.

1. Наиболее вероятный диагноз у больной?

А. облитерирующий атеросклероз сосудов н/к;

Б. остеохондроз поясничного отдела позвоночника;

В. деформирующий артроз суставов н/к;

Г. варикозная болезнь н/к;

Д. острый варикотромбофлебит н/к.

2. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

А. реовазографию;

Б. УЗ ангиосканирование;

В. R-графию суставов;

Г. МРТ позвоночника;

Д. восходящую дистальную флебографию.

3. Какой вид лечения Вы выберете для данной больной?

А. немедленная операция;

Б. лечение позвоночника у невролога;

В. флебэктомия в плановом порядке;

Г. компрессионная склеротерапия;

Д. дезагрегантная и антикоагулянтная терапия.

4. Какими критериями Вы будете руководствоваться при выборе способа лечения?

А. выраженностью болевого синдрома в н/к;

Б. размерами варикозных вен;

В. наличием сопутствующих заболеваний;

Г. данными обследования;

Д. длительностью анамнеза заболевания.

Задача 2. Больная Д., 27 лет, обратилась за консультацией с жалобами на появление отдельных расширенных вен на голени, ретикулярных вен, а также «сосудистых звездочек» на нижних конечностях. Вышеуказанные жалобы появились до и усилились во время беременности (роды в 4 года назад) и постепенно прогрессировали в течение последнего времени. Отмечает дискомфорт и тяжесть в ногах к вечеру.

1. Ваш наиболее вероятный диагноз у этой больной?

А. врожденный синдром Пиулакса-Видаля;

Б. острый варикотромбофлебит;

В. сегментарная варикозная болезнь, ретикулярный варикоз, телеангиэктазии;

Г. артерио-венозная дисплазия;

Д. флеботромбоз.

2. Какие тактические задачи Вам придется решать в данном случае?

А. больной необходима операция – комбинированная флебэктомия;

Б. можно ограничиться компрессионной терапией;

В. можно провести курс компрессионной склеротерапии;

Г. можно ограничиться лекарственной терапией;

Д. направить на консультацию к эндокринологу.

3. Какие методы обследования Вы бы применили в данной ситуации, исключая?

А. цветное ангиосканирование;

Б. любой вариант флебографии;

В. консультация гинеколога;

Г. осмотр, пальпация;

Д. тщательный сбор анамнеза.

4. Если больная откажется от хирургического лечения, какие рекомендации Вы ей дадите?

1. постоянный прием флеботоников;

2. ношение компрессионного трикотажа;

3. проведение компрессионной склеротерапии покой;

4. ограничение физической активности;

5. активный образ жизни без ограничений.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б)1 и 3; в) 2 и 4; г) 2, 3, 5; д) все верно.

Многоэтапная ситуационная задача

Больная Н, 57 лет обратилась на консультацию с жалобами на появление болезненного уплотнения по внутренней поверхности правой голени (в проекции варикозно расширенных вен), покраснение кожи и повышение температуры над ним. При ходьбе боли усиливаются. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-х дней. Видимого отека конечности нет, однако, отмечает отечность правой голени и стопы к вечеру. Варикозной болезнью правой нижней конечности страдает более 20 лет. Ранее не лечилась.

ЭТАП 1.

Для уточнения диагноза Вы выполните следующие виды обследования (выберите любое количество правильных ответов):

1) определите наличие или отсутствие отека конечности; 2) определите температуру кожи пораженной конечности; 3) определите пульсацию периферических артерий нижних конечностей; 4) выполните и оцените симптомы Опеля и Ловенберга; 5) пропальпируете уплотненные вены на голени; 6) определите чувствительность и рефлексы пораженной конечности; 7) выполните и оцените симптомы Хоманса и Мозеса; 8) выполните пробу Троянова-Тренделенбурга; 9) попытаетесь визуально определить уровень распространения тромботических масс.

ЭТАП 2.

Ваше обследование показало, что отека конечности нет, пульсация периферических артерий обеих нижних конечностей удовлетворительная, расстройств чувствительности и рефлексов не выявлено. Вы предполагаете развитие у данной пациентки тромботического процесса в поверхностных венах голени. Какое исследование необходимо будет выполнить для подтверждения диагноза (выберите один ответ)?

10) ЭКГ; 11) реовазограмму; 12) ЭХО-КГ; 13) ультразвуковое ангиосканирование артерий н/к; 14) ультразвуковое ангиосканирование вен н/к; 15) УЗИ брюшной полости; 16) ко-лоноскопию; 17) исследование per vaginum; 18) МРТ нижней конечности.

ЭТАП 3.

Инструментальное обследование выявило наличие окклюзивных тромботических масс в проекции основного ствола БПВ на правой голени, распространяющихся до в/з голени и возникших на фоне варикозной болезни, при этом на фоне тварикозно трансформированных подкожных вен конечности выявлены патологические вено-венозные рефлюксы через сафено-феморальное соустье, по основному стволу БПВ и через несостоятельные перфорантные вены голени. Какими критериями Вы будете руководствоваться при выборе тактики лечения данной больной (выберите несколько ответов)?

19) длительностью существования воспалительного процесса; 20) возрастом больной;
21) наличием сопутствующих заболеваний; 22) локализацией тромботических масс;
23) характером тромботических масс; 24) выраженностью основного заболевания (варикозной болезни); 25) выраженностью воспалительной реакции в месте тромбоза.

ЭТАП 4.

На основании данных анамнеза и инструментального обследования Вы выберете следующую лечебную тактику (выберете только один ответ)?

26) срочная госпитализация и выполнение кроссэктомии; 27) амбулаторное наблюдение, контроль протромбинового индекса, постельный режим; 28) амбулаторное назначение противовоспалительной терапии, эластической компрессии; 29) госпитализация больной для выполнения комбинированной флебэктомии после обследования; 30) проведение компрессионной склеротерапии амбулаторно; 31) выполнение локальной тромбэктомии амбулаторно и эластическая компрессия; 32) амбулаторное наблюдение, госпитализация в стационар при выявлении распространения воспаления на бедро.

ЭТАП 5.

Вы решили госпитализировать больную в стационар для хирургического лечения. Какой объем операции будет оптимальным для данной пациентки (выберите один ответ)?

33) лазерная коагуляция ствола БПВ на бедре с локальной тромбэктомией на голени;
34) комбинированная флебэктомия, эпифасциальная обработка перфорантных вен на голени по Коккетту; 35) кроссэктомия; 36) кроссэктомия с локальной тромбэктомией;
37) классическая операция Коккетта на голени; 38) стволовая катетерная склеротерапия ствола БПВ; 39) иссечение тромбированного участка поверхностных вен на голени.

ЭТАП 6.

Вы оперировали больную, операция прошла без осложнений. Какую дальнейшую тактику послеоперационного ведения больной Вы выберете (выберите один ответ)?

40) строгий постельный режим, обезболивание, эластическая компрессия; 41) постельный режим с возвышенным положением конечностей; 42) назначение антикоагулянтной терапии, массажа, ЛФК; 43) активный режим, эластическая компрессия; 44) активный режим без ограничений, возможность физических нагрузок на ноги; 45) активный режим, флеботоники, антикоагулянтная терапия, эластическая компрессия; 46) проведение дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия, спазмолитики.

ЭТАП 7.

Послеоперационный период прошел гладко и Вы выписываете больную на амбулаторное долечивание. Какие рекомендации Вы бы дали больной на ближайший период и последующие годы (выберите любое количество ответов)?

47) ношение эластических бинтов до 1 месяца; 48) постоянный прием флеботоников;
49) осуществлять компрессионное лечение при помощи лечебного компрессионного трикотажа 2 класса компрессии; 50) курсовой прием флеботоников; 51) амбулаторный контроль параметров свертывающей системы; 52) периодический (раз в 6 месяцев) осмотр флебологом; 53) констатация завершения лечения, отсутствие необходимости наблюдения и компрессионной терапии; 54) ограничение физических нагрузок до 6 месяцев после операции.

Ответы на вопросы:

1 – А

2 – Д

3 – Г

4 – В

5 – Б

6 – Г

7 – А

8 – В

9 – А

10 – Д

11 – А

12 – В

13 – Г

14 - В

Ответы на ситуационные задачи

1 – Г, Б, В, Г

2 – В, В, Б, Г

Ответы на многоэтапную ситуационную задачу

ЭТАП 1.

1. правильно, для исключения тромбоза глубоких вен; 2) можно, но малоинформативно;
3) правильно, для исключения артериальной патологии; 4) в данном случае не информативно; 5) нужно для уточнения источника воспаления; 6) не нужно; 7) нужно для исключения тромбоза глубоких вен голени; 8) малоинформативно; 9) ошибка, визуально определить уровень невозможно.

ЭТАП 2.

10-12) не правильно; 13) целесообразно; 14) правильно; 15) целесообразно в порядке обследования больного; 16) не нужно; 17) правильно, при первичном осмотре; 18) не нужно.

ЭТАП 3.

19) правильно; 20-21) в экстренной ситуации во внимание не принимают; 22) правильно; 23) правильно; 24-25) не имеет значения для выбора тактики лечения.

ЭТАП 4.

26-28) неправильно; 29) правильно; 30-32) неправильно.

ЭТАП 5.

33) неправильно; 34) правильно; 35-39) неправильно.

ЭТАП 6.

40-42) неправильно; 43) правильно; 44-46) неправильно.

ЭТАП 7.

47) неадекватно мало; 48) это излишне у данной больной; 49) это оптимально для женщин; 50) рационально в данном случае; 51) это излишне; 52) правильно; 53) это неправильно;
54) после такой операции это оправдано и целесообразно.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 784 | Нарушение авторских прав