АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Конформальная лучевая терапия (3D-CRT).

В основе лежит очень старая концепция, согласно которой с увеличением физической дозы будет уничтожаться большее количество клоногенных клеток. Однако это возможно, если увеличение дозы ограничено опухолью, при защите нормальных тканей (8). Методика 3D-CRT выполняет эти критерии, и интерес к этой технике был возобновлен после развития и внедрения способов отображения, компьютерных средств и радиотерапевтического оборудования. Разработанные системы планирования лучевой терапии позволяют получить трехмерное представление об объеме опухоли, который нужно обработать, и объеме нормальных тканей, которые будут сэкономлены, и дают возможность вычислить дозы облучения в каждом из этих объемов (9, 10).

Кроме того, для осуществления методики 3D-CRT необходимо использование линейных ускорителей, оборудованных коллиматором "мультилиф", делающих возможным изменение размеров и формы поля в течение сеансов облучения, с использованием фиксирующих устройств и проверкой точности укладок.

В исследованиях I - II фазы были показаны большие возможности этой технологии, при которой нормальные ткани, особенно легкие и сердце, были максимально исключены из зоны облучения. При этом на опухоль доза могла быть увеличена до 70, 90 и даже 100Гр, при сохранении доз в нормальных тканях в пределах принятых уровней переносимости (10).

Однако при планировании уменьшенного объема возникает проблема правильного распознавания первичного очага и пораженных лимфатических узлов средостения. Выбор облучаемого объема проводится по данным спиральной КТ грудной клетки, которая, как правило, осуществляется без контрастирования сосудов, что затрудняет определение лимфатических узлов, особенно метастатических. При наличии зон гиповентиляции, ателектазов, воспаления такие же трудности имеются и при определении границ первичной опухоли.

С первых шагов планирования лучевой терапии по принципу 3D-CRT необходимо иметь максимальную информацию о локо-регионарном процессе, привлекая для этого самые современные методы диагностики. В зарубежных источниках (11) предлагается проводить исследования в следующем объеме: первичная клиническая оценка (физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, рентгеновское исследование грудной клетки в двух проекциях, КТ грудной клетки, бронхоскопия, исследование мокроты в течение трех дней) и специальные методы.

К ним относят исследование верхней части живота по данным КТ или УЗИ, головного мозга -по КТ или МРТ, скелета - методом сканирования и рентгеновского исследования при положительном сканировании. Локо-регионарный процесс уточняется при медиастиноскопии, при позитронной эмиссионной томографии (PET) в случае выявления на КТ лимфатических узлов, подозрительных на метастатические (N2), или вовлечения соседних органов и сосудов (Т4). Пункция плевральной жидкости с последующей торакоскопией, если плевральная цитология отрицательная, и биопсия иглой любого подозрительного на метастаз очага - завершают диагностический комплекс.

По мнению авторов статьи процедуры медиастиноскопии и передней медиастинотомии являются безопасными и надежными, что подтвердилось за 40 лет клинической практики. Верхние и нижние пре- и паратрахеальные, бифуркационные, суб- и парааортальные узлы могут быть доступными для исследования почти в каждом случае.

Только уточненные данные о локо-регионарном процессе можно использовать при объемном планировании, особенно при проведении этапов, где решается вопрос о суммарных дозах в области первичной опухоли и средостения, с максимальным исключением непораженных критических органов (сердце, спинной мозг, пищевод, легочная ткань, крупные сосуды).

Вопрос о суммарных дозах радиации на область средостения, в сомнительных случаях поражения лимфатических узлов, требует дальнейшего изучения. Исследования (10) показали, что у больных с III стадией частота 2-летнего безрецидивного контроля со стороны первичной опухоли была только 40%, хотя дозы в указанном объеме достигали 70Гр, а в области узлов средостения, которое было облучено меньшими дозами, составила 92%.

Увеличение суммарной дозы, использующей стандартный радиационный режим (2Гр ежедневно, 5 раз в неделю), будет также увеличивать срок лечения. Если репопуляция (восстановление числа опухолевых клеток за счет деления) - важная проблема при лучевой терапии, то это увеличение суммарного времени уменьшит эффективность дополнительной подведенной дозы. Очень интересный подход - объединить 3D-CRT с гиперфракционным облучением, направленный на сохранение постоянного времени или даже уменьшение его длительности (12). Во второй фазе испытания показана возможность подведения к опухоли суммарно 80Гр за 5 недель лечения, выполняя облучение два раза в день по 1,6Гр за фракцию (13).

В настоящее время отдельные группы изучают возможность использовать даже более высокие дозы суммарной радиации и/или интегрировать 3D-CRT с химиотерапией.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 450 | Нарушение авторских прав