АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Постлучевые изменения легких.

Если острая гематологическая и эзофагеальная токсичность могут препятствовать выполнению плана лечения, особенно при одновременном использовании двух методов (химио-и лучевого), не меньшей проблемой являются постлучевые изменения легочной ткани. Так в исследовании (36) при сравнении последовательной и альтернирующей схемы ХТ-ЛТ авторы были вынуждены прекратить набор больных в альтернирующую группу из-за появления высокой частоты пульмонитов (15 % против 2 %).

Сведения о повреждающем действии рентгеновских лучей на легкое были впервые систематизированы в 1926 году (37). До представления современных данных о механизмах лучевого повреждения коротко напомним об анатомо-функциональных особенностях легкого, как целого органа. Основная функция легкого - обеспечение поступления во внутреннюю среду организма кислорода и удаление из организма углекислоты (38).

Трахея и следующие за ней 16 генераций бронхов и бронхиол составляют зону, в которой отсутствует контакт между воздухом и легочным капиллярами (анатомическое мертвое пространство). Последующие три (17, 18, 19) генерации бронхиол относят к переходной зоне, где начинает осуществляться газообмен в малочисленных альвеолах (2%), расположенных на поверхности дыхательных бронхиол. Последние 4 генерации бронхиол (20, 21, 22, 23) представляют собой альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки, которые непосредственно переходят в альвеолы.

Респираторные отделы легких (альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы) выстланы непрерывным слоем эпителиальных клеток, называемых пневмоцитами, которые различаются размерами и формой. Преобладают мелкие, уплощенные пневмоциты I типа. Между этими клетками располагаются крупные пневмоциты II типа.

Пневмоциты II типа постоянно вырабатывают сурфактант, который представляет собой комплекс фосфолипидов, белков и полисахаридов. Он выделяется на поверхность альвеолярного эпителия, имеет толщину около 50 нм. Сурфактант снижает поверхностное натяжение альвеолярных стенок до нулевых величин. Он препятствует развитию ателектазов при выдохе, обеспечивает до 2/3 эластического сопротивления ткани легкого и стабильность структуры респираторной зоны, регулирует скорость абсорбции кислорода и интенсивность испарения воды с альвеолярной поверхности, очищает поверхность альвеол от попавших с дыханием инородных частиц и обладает бактериостатической активностью.

После облучения легкого наблюдается первый поразительно быстрый ответ - поражение альвеолярных клеток II типа и раннее уменьшение синтеза сурфактанта. Следствием этого является повышение поверхностного натяжения и спадение стенок альвеол (37, 39). Эти два события происходят в течение минут - часов, и не имеют признаков проявления по клиническим и радиографическим методам. Если провести биопсию легкого, то не будет обнаружено гистопатологических изменений и при обычной (световой) микроскопии, но ультраструктурные изменения выявляются с драматической частотой.

Лучевая терапия вызывает так же поражение капиллярного эндотелия, которое имеет самостоятельное значение для ранних и поздних эффектов. Последовательные ультраструктурные исследования выявили эпителиальные изменения альвеолярных капилляров через 5 дней после облучения, ведущие к образованию тромбоцитарных тромбов и обструкции просвета сосудов.

Если действие излучения чрезмерно (по дозам и объему), то одновременно поражаются эндотелиальные и эпителиальные клетки альвеол и их базальные мембраны. Это может препятствовать восстановлению тонкой трехмерной структуры альвеолярно-капиллярной единицы и вести к формированию рубца, даже если клеточные компоненты способны еще к регенерации.

Генетические нарушения в пневмоцитах II типа в виде хромосомных аберраций, возникающие в результате действия ионизирующего излучения, препятствуют их делению и адекватному восполнению погибших клеток, т. е. наступает истощение пролиферирующего пула клеток.

Таким образом, благоприятный исход повреждающего действия излучения на орган определяется восстановлением ткани в результате репопуляции паренхиматозных клеток, а неблагоприятный - прогрессированием артериокапиллярных изменений, вплоть до фиброза, которые приводят к истощению клеток паренхимы (40).

Указанные процессы протекают во времени и период от 1 до 3 мес. (латентный период) предшествует выявлению патологических и клинических симптомов.

Следует отметить, что увеличение числа фибробластов выявляется уже через 2 месяца от начала лучевого воздействия. При неблагоприятном исходе в сроки 3-6 мес. начинается поздняя фиброзная стадия. Она распознается по склерозу альвеолярной стенки, выраженному поражению эндотелия с потерей и замещением части капилляров, окончательному замещению альвеолярной полости и фиброзу, с потерей функции. Реканализация сосудов осуществляется месяцами и позднее выражается в уменьшении легочного кровотока, артериальной гипоксии, особенно при мышечных нагрузках, а также в изменении диффузии углекислого газа.

В литературе частота лучевых изменений легких оценивается в показателях от 0 до 100% случаев, что объясняется разным подходом в определении понятия "лучевой пульмонит", методами и временем его выявления (39, 40, 42).

На частоту пульмонитов влияют параметры, характеризующие условия облучения. Очень важными являются параметры, объединенные в понятия доза/время/объем. Выделяют пороговую дозу, при которой начинают выявляться клинико-рентгенологические пульмониты. В литературе можно встретить две пороговые величины, называемые толерантной дозой (ТД5, ТД50). Цифры обозначают частоту пульмонитов в процентах (5 или 50%), а значение (ТД) - дозы, при которой указанные осложнения будут определяться. Существенно, что опубликованные в литературе толерантные дозы для легкого, действительны при условиях фракционного (дробного) облучения с дневными дозами 180-200сГр, при объеме легкого, не превышающего 1/3, при среднем возрасте больных, с исключением детей и стариков, без дополнительных методов лечения (химиотерапия, операция), при исходно нормальной функции легких.

В научных и клинических исследованиях выделяют случаи ранних пульмонитов, определяемых сразу после окончания лучевой терапии, и последующие 3 месяца. При использовании химиотерапии (XT) и операции, как и при тотальном облучении легких, реакции могут возникать во время облучения.

Ранние повреждения легких могут быть с клиническими проявлениями или без них. Некоторые авторы учитывают только пульмониты с выраженной клинической симптоматикой, подлежащих стационарному лечению.

Первым методом диагностики является, как правило, рентгенологическое исследование грудной клетки. На снимках могут отмечаться разнообразные рентгенологические данные: инфильтраты, затемнение легочного рисунка, безвоздушные пространства. Плевральные выпоты обычно небольшие и совпадают с острым пневмонитом. Может быть радиационно-индуцированный перикардит. При выявлении изменений в легких следует использовать КТ или МРТ для подтверждения пневмонитов или фиброзов. Пневмониты должны соответствовать полям облучения и наивысшему дозному распределению в облучаемом отделе легкого. Коллатеральное поражение возможно в редких случаях при развитии аллергии к радиации или нарушении лимфатического оттока.

Исследования легочной функции включают легочные вентиляционные тесты, методы ядерной медицины для исследования кровотока, вентиляции, диффузионных возможностей (SPECT-однофотонная эмиссионая КТ, типа гаммакамеры) (41).

Используются также методы изучения альвеолярного содержимого, биопсийных анализов для определения содержания гидроксипролина. Для острой стадии лучевого пневмонита характерно наличие фибрина в альвеолярном экссудате, для хронических стадий - альвеолярный фиброз и субинтимальный склероз.

В сыворотке крови проводится определение сурфактанта апопротеина и коллагеназы. Указанные тесты позволяют выявить легочные изменения в более ранние сроки и у большего числа больных.

Дифференциальная диагностика должна проводиться между реакцией легкого (пневмонит, фиброз), рецидивами, метастазами, лимфангоитами, воспалительными процессами.

Как уже указывалось, рак легкого требует высоких доз, превышающих 60-70Гр, что находится за пределами переносимости для нормальной паренхимы легкого. Очень часто лучевой метод сочетается с химиотерапией в разной последовательности. При этом частота рентгенологически выявляемых пульмонитов может достигать 100%. На нашем материале (365 больных мелкоклеточным раком легкого) при регулярном обследовании, т. е. 1 раз в 1-1.5 мес., все изменения в легких фиксировались на 1-2 мес. раньше по сравнению с менее регулярным обследованием. При регулярном обследовании усиление легочного рисунка выявлялось в среднем через 1.6-2.0 мес., пневмосклероз: 2.4-2.9 мес., фиброз: 4.1-4.9 месяца. Фиброз в поздние сроки был зафиксирован у 68% больных с минимальным использованием XT и разовыми дозами облучения 2Гр. В группах с одновременной или последовательной химиолучевой терапией, с разовыми дозами 3-4Гр, фиброзы развились у 90% больных (33).

Несоответствия между клиническими симптомами и радиографическими данными хорошо иллюстрированы: от 5 до 15% клинических жалоб и в 5 раз больше радиографических изменений легочной ткани. Однако симптомов еще меньше, если фиброз по площади ограничен менее 50% одного легкого. Фиброзы ведут к уменьшению функции легких и сердечной недостаточности (42).

Кардинальный признак лучевого пневмонита — одышка. Респираторный дисстресс-синдром может быть при тяжелом поражении. Может наблюдаться продуктивный или непродуктивный кашель, реже мокрота с примесью крови. Лихорадка не характерна, но может быть и высокая температура при генерализации процесса. Боли в груди являются редкими.

При физикальном исследовании изменения минимальны, иногда влажные хрипы или шум трения плевры можно услышать над областью облучения. В серьезных случаях развивается тахипноэ. Может визуализироваться цианоз. Пациенты с фиброзом могут не иметь клинических симптомов, или иметь одышку различной степени выраженности.

С целью терапии радиационно-индуцированного пневмонита используются кортикостероиды, антибиотики и антикоагулянты. Терапия кортикостероидами наиболее важна (43). Кортикостероиды стимулируют синтез сурфактанта, назначение их уменьшает физиологические расстройства и смертность. Обычная практика - начинать прием преднизона в дозе 1 мг/кг веса больного, как только диагноз установлен. Если клиника усиливается, требуется повышение дозы. Обычно при указанных лечебных мероприятиях субъективное улучшение наступает довольно быстро, однако улучшение по рентгенологическим данным происходит значительно медленнее. Кортикостероиды назначают в течение нескольких недель, а потом постепенно и медленно снижают, так как резкая отмена стероидов обостряет симптомы пульмонита.

В отечественной литературе больше внимания уделяется лечебному эффекту комплекса лекарственных препаратов. В зависимости от степени тяжести патологического процесса назначаются кортикостероиды (20-40 мг преднизолона), антибиотики, противокашлевые ненаркотические и наркотические препараты, ингаляции ДМСО (15%-20% раствор), витамины, иммуномодуляторы, бронхолитики, антикоагулянты, а также дыхательная гимнастика и кислородотерапия (44).

В РОНЦ РАМН разработаны и активно применяются для лечения пульмонитов с клиническими симптомами переменные низкочастотные магнитные поля (МП), в самостоятельном варианте, или в сочетании с комплексом лекарственных препаратов (45).

Таким образом, современные представления по вопросу лечения неоперабельного рака легкого вселяют оптимизм. Новые подходы и технологии в лучевой терапии позволят сочетать самые активные схемы лекарственного и лучевого методов. При этом ожидается получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты, без серьезного усиления ранней и поздней токсичности.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1301 | Нарушение авторских прав