АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Химиолучевая терапия при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ).

Высокая скорость роста опухоли и раннее метастатическое распространение объясняют недостаточные результаты, достигнутые в прошлом для этой формы рака при использовании хирургического или лучевого методов лечения, даже при локализованной форме опухоли. В настоящее время химиотерапия является основным системным методом лечения МРЛ, а ЛТ может добавляться к химиотерапии для улучшения локального контроля или профилактического облучения головного мозга.

При облучении грудной клетки основной задачей является предотвращение локального рецидива, увеличение безрецидивного интервала и, в конечном счете, улучшение выживаемости.

В исследовании (28) было показано, что при локализованном МРЛ местные рецидивы выявлялись в 82% после одной XT, в 33% - одной ЛТ и 28% - после объединенного подхода. Много рандомизированных исследований изучали роль ЛТ при МРЛ, но этот вопрос был решен только после публикации двух мета - исследований. В исследовании (29), основанном на опубликованных данных, локальная частота рецидива после облучения первичной опухоли понижалась от 65 до 40 %, что привело к увеличению на 6% двухлетней выживаемости (от 16 до 22 %). При мета анализе (30), основанном на индивидуальных данных 2140 пациентов, отмечено повышение 3-летней выживаемости от 8,9% после химиотерапии до 14,3%, после ЛТ+ ХТ, но при этом увеличилась токсичность.

В 1989 году были подведены итоги 15-летних исследований, проводимых в Онкологическом Научном Центре РАМН им. Н. Н. Блохина по химио- и химиолучевому лечению больных МРЛ (31, 32, 33). Особое внимание было уделено определению места лучевого метода в лечении 680 больных с локализованным и распространенным заболеванием. Были изучены непосредственная эффективность и токсичность одной химиотерапии, лучевого метода после индукционной XT и двух схем химиолучевой терапии (одновременной и перемежающейся). В таблице 2 представлены результаты непосредственного анализа.

Из таблицы следует, что самые высокие показатели ПР (полных регрессий опухоли) были при одновременной химиолучевой терапии у больных с локализованным и распространенным процессом.

Примечательно, что при химиолучевом лечении средние объемы опухолей, ответивших полной или частичной регрессией, не различались и составляли 94-100 см³. Для лучевой терапии, проводимой после химиотерапии, имел значение исходный объем опухоли: 57% ПР достигались при небольших опухолях (средний объем 11,5см³), ЧР (частичные регрессии) - при среднем объеме 56см³.

При анализе эффективности лучевой терапии в зависимости от суммарных очаговых доз, было показано, что наиболее низкие показатели ПР отмечались при СОД до 30 Гр (12,9%), с быстрым ростом частоты ПР при увеличении доз до 40 Гр (45,9%), после чего этот показатель оставался практически на одном уровне, несмотря на увеличение СОД до 66 Гр (50,8% после СОД 41 -50Гр и 39,3% после СОД 51 -66Гр).

Таблица 2
Частота ПР* при разных видах лечения МРЛ и острая токсичность

(ПР* - число больных с полным эффектом к общему числу оцененных и (%)

Для окончательного определения значения величины СОД проведен анализ частоты и сроков появления рецидивов в объеме облучения (Таблица 3).

Таблица 3
Сроки и частота выявления локо-регионарных рецидивов после ПР опухоли у больных с локализованным МРЛ

Данные таблицы 3 свидетельствуют, что рецидивы после ПР опухоли на химиотерапию возникали достоверно раньше и чаще при сравнении с теми же показателями при химиолучевом лечении. В группе с лучевым методом рецидивы чаще выявлялись при СОД до 40Гр (11/25 - 44%). Однако при более высоких СОД (41-48Гр, 50-59, 60Гр и выше), не было выявлено достоверных различий в частоте рецидивов (21,6 - 28,0 -20,6%).

При изучении выживаемости лучшие результаты (по медианам) были получены при локализованной форме МРЛ, при минимальном поражении лимфатических узлов (N0-1), при химиолучевом лечении по сравнению с одной химиотерапией и у больных с полной регрессией процесса в результате первичного лечения. По нашим данным преимуществ в выживаемости в зависимости от какой-либо схемы ХТ-ЛТ (последовательная, одновременная протяженная или альтернирующая ускоренная) выявлено не было. Полученные данные позволили нам рекомендовать при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого использовать 3-4 курса химиотерапии с последующим облучением локо-регионарной области в дозах 50-56Гр. Такой подход дает возможность применять оба метода в необходимо максимальных режимах, с учетом чувствительности опухоли к каждому из них.

При первично распространенном мелкоклеточном раке легкого основным видом лечения является химиотерапия, лучевая терапия имеет паллиативный характер у большинства больных. Только при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии облучение грудной клетки и отдельных метастазов может способствовать сохранению стойкой ремиссии и увеличению продолжительности жизни у таких больных.

В последние десять лет цисплатин и этопозид стали стандартной схемой химиотерапии для локализованного МРЛ, заменив схемы САМ, CAV и другие, потому что они могут легко сочетаться с одновременной ЛТ. Кроме того, эти лекарства в эксперименте расширяют воздействие излучения на опухоль, но не на нормальную легочную ткань. Однако цисплатин увеличивает реакции слизистых глотки, пищевода и при одновременной ЛТ грудной клетки 3 степень эзофагита часто ограничивает возможности объединенного подхода лечения, особенно методики ускоренного облучения. (34, 35).

Радиобиологические характеристики МРЛ предполагают, что схема ускоренного гиперфракционирования (больше чем одна фракция подводится каждый день) может быть полезна для преодоления проблемы репопуляции клеток и способности клеток к репарации. Исследования международной группы (34) сравнили ежедневный план облучения с 1.8Гр, до суммарной дозы 45Гр, с ускоренным гиперфракционированным облучением (2 фракции по 1.5Гр каждый день в течение 3 недель, до суммарной дозы 45Гр). Цисплатин и этопозид вводились одновременно. Острая токсичность была выше с двумя фракциями в день, особенно острые эзофагиты, однако имелось четкое преимущество в выживаемости. Два года, три и пять лет прожили 40.8 %, 26.7 % и 20 %, соответственно в группе с одной фракцией в день и 46.6 %, 31 % и 28 % при двух фракциях. Облучение двумя фракциями в день вело к лучшему локо-региональному контролю, но частота локальных неудач (остаточной опухоли) осталась довольно высокой - 36%.

Таким образом, облучение грудной клетки -партнер в лечении локализованного МРЛ, но еще требует изучения ряд факторов, таких как вид лекарства, выбор времени начала ЛТ, схема, доза облучения и фракционирование.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав