АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тести самоконтролю знань, умінь. 1. Хвора 30 років. Хворіє протягом 6 годин, коли відмітила болі в епігастральній ділянці, нудоту

1. Хвора 30 років. Хворіє протягом 6 годин, коли відмітила болі в епігастральній ділянці, нудоту. Болі наростали і на час огляду локалізувались в правій здухвинній ділянці. Відмічає сухість в роті, одноразове блювання. Гази відходять. Стільця не було. Сечопуск не порушений. При огляді: загальний стан задовільний. Температура тіла 37,8ºС. Пульс – 80/хв, ритмічний, задовільного наповнення; АТ – 130/80 мм рт.ст. Язик вологий. Живіт правильної форми, пальпаторно відмічається напруження м’язів і болі в правій здухвинній ділянці.

Попередній діагноз?

План обстеження?

Тактика лікування?

2. Хворий 70 років. Поступив із скаргами на болі постійного характеру в правій здухвинній ділянці, що турбують протягом доби. Диспепсичних розладів нема. При огляді: загальний стан задовільний. Температура тіла 36,7ºС. Пульс – 90/хв; АТ – 140/90 мм рт.ст. Язик сухий. Живіт бере участь в акті дихання. В правій здухвинній ділянці локальна болючість, позитивні симптоми Образцова, Бартом’є-Міхельсона. Лейкоцити в крові – 12´109, п – 18 %.

Попередній діагноз?

План обстеження?

Тактика лікування?

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

Студент повинен знати:

1. Класифікацію гострого апендициту (клінічна, морфологічна).

2. Клінічні фази перебігу гострого апендициту.

3. Особливості клінічного перебігу атипових форм гострого апендициту.

4. Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дітей.

5. Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних.

6. Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у похилому і старечому віці.

7. Диференціальну діагностику гострого апендициту з проривною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.

8. Диференціальну діагностику гострого апендициту з гострим холециститом та панкреатитом.

9. Диференціальну діагностику гострого апендициту з гострою кишковою непрохідністю.

10. Диференціальну діагностику гострого апендициту з гінекологічними захворюваннями.

11. Диференціальну діагностику гострого апендициту з захворюваннями сечовидільної системи.

12. Ускладнення гострого апендициту.

13. Типи апендектомій.

14. Апендикулярний абсцес. Діагностика. Лікування.

15. Апендикулярний інфільтрат. Діагностика. Лікування.

16. Апендикулярний перитоніт. Діагностика. Лікування.

17. Ранні ускладнення апендектомії.

18. Пізні ускладнення апендектомії.

Студент повинен вміти:

1. Зібрати анамнез у хворого.

2. Провести об’єктивне дослідження.

3. Виявити основні клінічні ознаки атипових і ускладнених форм гострого апендициту.

4. Обгрунтувати і сформулювати клінічний діагноз, провести диференціальний діагноз.

5. Обгрунтувати хірургічну тактику лікування.

6. Виписати рецепт на антибіотик, знеболюючий препарат.

Гострий апендицит.

Анатомо-фізіологічні відомості. Етіологія та патогенез. Класифікація, клініка, діагностика, тактика лікування

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей, хворих похилого віку, вагітних. Роль лапароскопічних технологій в діагностиці та лікуванні хворих з гострим аппендицитом

Ускладнення гострого апендициту та апендектомії: апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, міжпетльовий, тазовий та піддіафрагмальний абсцеси, пілефлебіт. Клініка, діагностика, тактика лікування

Гострий аппендицит

Гострий аппендицит являється найбільш частим захворюванням органів черевної порожнини, який потребує невідкладного оперативного втручання. Результати хірургічного лікування у хворих, оперованих в раній стадії розвитку апендициту, являються хорошими. Летальність при цьому не привищує 0,1%. Ускладнення після операції як правило пов’язані з піздньою госпіталізацією хворого. Тяжкість захворювання в меншій мірі – технічними помилками під час операції, тактичними помилками??????? післяопераційного лікування супровідними захворюваннями та пізньою операцією. Щоб попередити помилки хірурга при діагностиці цього захворювання слід пам’ятати, що клініка гострого апендициту дуже різноманітна, але, що як правило вважається класичною симптоматикою апендициту, відповідає явстіше всього піздньому прогнозу захворювання, появи якого чекати не слід. Хірург повинен діагностувати гострий аппендицит якомога рініше тобто тоді, коли запальний процес обмежується лише тільки червоподібним відростком, яке поєднується іноді з гіперемією та набряком ближньої ділянки очеревини, а не тільки тоді, коли виникає гнійний ексудат, чи, що ще гірше – коли розвивається розлитий перітоніт.

Клінічна картина гострого апендициту залежить перш за все від патолого-анатомічних змін в червоподібному відростку чи його оточенні та анатомічній локалізації органу.

Анатомо-фізіологічні дані.

Анатомічна локалізація червоподібного відростку може бути різною. Найбільш часто зустрічається слідуючі положення: 1) червоподібний відросток спускається в малу миску (так званий тазовий червоподібний відросток); 2) червоподібний відросток розміщено за сліпою кишкою чи паралельно їй (????? положення); 3) червоподібний відросток розміщений біля гребеня здухвинної кістки; 4) червоподібний відросток розміщено між петлями кишок, направлено вверх та ліворуч.

Клінічна симптоматика.

В деяких випадках хворий за кілька днів чи годин до появи болю відчуває печію, нудоту, незначні болі після прийому їжі та іноді може бути пронос чи закреп, які передують появі болю в животі.

Гострий аппендицит починається з болей в животі, причому їх характер, інтенсивність та локалізація бувають різними. Приблизно в половині випадків біль починається зненацька, що змушує припинити роботу, а якщо вони з’являються вночі, то хворі прокидаються. Характер болей хворі описують по-різному: як печія, коліка, колючі болі. Локалізація болей також неоднакова: як правило болі зустрічаються в правій здухвинній ділянці; в багатьох випадках – спочатку в епігастральній ділянці, потім переміщуються в праву здухвинну ділянку (симптом Волковича-Кохера).

Нудота та блювота являються типовими симптомами гострого апендициту і майже завжди з’являються після болю. Як правило спочатку виникає блювання помірне, шлунковим вмістом, потім – з домішками жовчі.

Порівняно часто в початковий період розвитку гострого апендициту спостерігається закреп та затримка відходження газів. У деяких хворих може спостерігатися пронос. Іноді випорожнення не змінюється. Пронос та пронос при апендициті пояснюється токсичним подразненням тонкого та товстого кишечника. Однак частіше всього він викликається подразненням прямої та сигмовидної кишки, запаленням червоподібного відростка.

Пронос досить часто буває при ретроцекальній локалізації червоподібного відростку, коли запалений відросток торкається сліпої кишки і подразнює стінку кишечника.

В перші години захворювання температура тіла може бути нормальною, однак вже на протязі першої доби вона поступово підвищується досягаючи 38 гр.С. озноб та температура 39-40гр.С для гострого апендициту не характерні. Висока температура може бути в піздньому періоді при розвитку перитоніту.

При об’єктивному обстеженні визначається наступне.загальний стан хворих з гострим апендицитом спочатку задовільний, однак при наростанні загальних явищ, інтоксикації та розвитку перитоніту він погіршується.

Як правило, хворі з гострим апендицитом лежать на спині чи на правому боці. Язик вологий, часто обкладений, при деструктивному апендициті – сухий.

При огляді живота не спостерігається змін його форми. Черевна стінка приймає участь в диханні, в більш піздніх стадіях захворювання хворий при диханні оберігає праву половину живота.

При при легкій перкусії черевної стінки визначається болючість в правій здухвинній ділянці чи в правій половині живота. При поверхневій пальпації жиживота виявляється болючість та напруження м’язів черевної стінки, яка як правило обмежується правою здухвинною ділянкою живота, але в залежності від розповсюдженнення запального процесу може визначатися в правій половині живота чи по всій передній черевній стінці. Ступінь напруження м’язів живота збільшується відповідно до реакції очеревини на інфекцію. У важких хворих цей симптом може бути навіть відсутній.

Велике значення при гострому апендициті має симптом Щоткіна-Блюмберга. Рукою хірург обережно натискує на черевну стінку і через кілька секунд відриває руку. При цьому виникає різка болючість або помітно посилюється біль в області запального осередка в черевній порожнині. При ретроцекальній чи заочеревній локалізації червоподібного відростка цей симптом може бути відсутнім, незважаючи на наявність глибоких патологічних змін. При неускладненому гострому апендициті симптом Щоткіна-Блюмберга виявляється в правій здухвинній ділянці, при деструктивному – в правій половині живота чи всьому животу.

Для гострого апендициту характерні інші симптоми:

1. Симптом Воскресенського: виникнення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні долонню по передній стінці живота в реберному краю вниз з правої сторони через натягнуту сорочку. Зліва симптом не виявляється.

2. Симптом Ровзінга: при надавлюванні чи поштовхах долонню в лівій здухвинній ділянці виникає біль в правій здухвинній ділянці живота.

3. Симптом Сітковського – виникнення чи підсилення болю в правій здухвинній ділянці при перевертанні хворого на лівий бік, що пояснюється натягом запаленої очеревини в області сліпої кишки та брижі червоподібного відростка.

4. Симптом Образцова – хірург правою кистю надавлює на черевну стінку в правій здухвинній ділянці живота і обережне підняття випрямленої нижньої кінцівки викликає появу чи підсилення болю в правій здухвинній ямці.

5. Симптом Коуна – спостерігається при напруженні здухвинно-поперекового та внутрішнього запирального м’язів. Хворого кладуть на спину і виконують ротацію правої нижньої кінцівки, зігнутої в колінному та ключовому суглобах. При наявності запального процесу та тазовому розміщенні відростка з’являються болі в правій здухвинній ділянці.

Описані вище симптоми гострого апендициту зустрічаються неоднаково часто і практична цінність їх різна, що залежить від розповсюдженності запального процесу.

Діагностичні трудності та помилки частіше всього зустрічаються при ретроцекальному апендициті, коли червоподібний відросток розташований на задньому листку паріетальної очеревини чи заочеревинно. Відсутність болючості чи коли вона незначна в правій здухвинній ділянці, відсутність напруги м’язів передньої черевної стінки, негативним симптомом Щоткіна-Блюмберга нерідко призводять до того, що гострий аппендицит діагностують після появи ускладнення.

При ретроцикальному апендициті часто відмічається болючість при постукуванні по поперековій ділянці та поява в сечі еритроцитів, що дає привід до помилкової діагностики захворювання нирок. Іноді ретроцекальний аппендицит дає клінуку важкої гнійної інтоксикації, супроводжується високою температурою та ознобами.

Розміщення запаленого червоподібного відростка в малій мисці не має якихось характерних симптомів.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 918 | Нарушение авторских прав