 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Травма поджелудочной железы6. фоновый (эндогенный) фактор (аномалии развития П.Ж., хронический панкреатит, повышенная вязкость панкреатического сока при муковисцидозе, хр. алкоголизме, беременности и др.; аллергический статус, хронические заболевания печени). О.П. развивается при наличии как минимум 2-х из перечисленных факторов. Патогенез. В результате гиперсекреции и повышения давления в протоковой системе П.Ж. происходит самоактивация протеолитических ферментов непосредственно в железе, с последующим самоперивариванием ее ткани. Далее, по типу цепной реакции, развивается аутокатализ других ферментов и вазоактивных веществ, с последующим развитием в П.Ж. процессов аутолиза. Кроме того в патогенезе О.П. имеют значение так же липолитические ферменты, особенно липаза и фосфолипаза А. Повышенное поступление липазы в кровяное и лимфатическое русло приводит к появлению отдаленных жировых некрозов в виде стеариновых бляшек. Наряду с ферментной аутоагрессией в патогенезе О.П. огромное значение имеют местные медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, другие вазоактивные полипептиды (брадикинин, каллидин). Их роль до конца еще не изучена. Частота. О.П. поражает все возрастные группы, особенно лиц трудоспособного возраста. Еще в начале 20 века О.П. считался казуистикой. В конце 20 века в структуре заболеваний «острого живота» О.П. занимал 3-е место, после острого аппендицита и острого холецистита. В настоящее время он является самым частым заболеванием среди острых хирургических заболеваний живота. Клиническая картина О.П. характеризуется чрезвычайной вариабельностью. Он не имеет абсолютно специфических клинических признаков. Она зависит от распространенности поражения, фазы и формы О.П. Имеет значение возраст больного, сопутствующие заболевания, осложнения и прочие. Все это создает трудности в диагностике. Наиболее частый и постоянный симптом - боль. Она, как правило, очень сильная, постоянной интенсивности, возникает внезапно, чаще ночью, нередко после обильной, особенно жирной еды или употребления спиртных напитков. Боль жесточайшая, нестерпимая, может приводить к потере сознания. Французские авторы называют такое состояние «панкреатической драмой». Локализация и иррадиация боли зависит от расположения патологического процесса в П.Ж. При повреждении всей железы, боль носит опоясывающий характер, может иррадиировать в поясничную область или спину, правую лопатку и плечо, левую половину грудной клетки. Может иррадиировать в сердце, левое плечо и руку, имитируя картину стенокардии. В редких случаях боль может вообще отсутствовать или локализоваться в нетипичном месте. Наиболее часто локализацией боли является эпигастральная область или верхняя половина живота. Вторым, постоянным симптомом, является рвота. Она многократная, неукротимая, мучительная, не приносящая облегчения. Напротив, она усугубляет тяжесть состояния, т.к. многократные спастические сокращения мышечного аппарата 12-перстной кишки еще более затрудняют отток панкреатического сока и способствуют внутрипротоковой гипертензии. Так же больные могут жаловаться на чувство распирания живота и задержку стула. Сравнительно редко наблюдаются поносы. При объективном исследовании наблюдаются: n изменение цвета кожи и видимых слизистых. У большинства больных отмечается бледность кожных покровов. При тяжелой форме - цианоз лица, ногтевых лож, туловища, передней брюшной стенки, боковых стенок живота. Причиной является как тяжелая интоксикация, так и нарушение со стороны органов дыхания. Так же может наблюдаться желтуха, как первый манифистирующий признак вовлечения в патологический процесс гепатобилиарной системы. n Язык в начальных стадиях - влажный. При тяжелых формах он сухой, обложен желтым или коричневым налетом. Сухость языка отражает степень дегидратации организма, степень тяжести заболевания. n Живот, при осмотре, вначале практически не реагирует на патологический процесс. Это связано с забрюшинным расположением П.Ж. Может отмечаться его вздутие, но он остается мягким, безболезненным, без симптомов раздражения брюшины. Симптомы заболевания. Перкуссия брюшной стенки в зоне проекции П.Ж. вызывает легкую болезненность - симптом Раздольского. Резкая болезненность и резистентность брюшной стенки при ее пальпации в месте проекции ПЖ - симптом Керте. Этот симптом определяется спустя 24 часа и более, после начала заболевания. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона. При прогрессировании процесса и появлении экссудата в брюшной полости появляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Клиника О.П. является классической моделью токсического геморрагического и болевого шока, что характеризуется резко выраженной тахикардией и понижением А.Д. Температура остается нормальной. При гнойно-некротической форме к тахикардии присоединяется высокая лихорадка. Развиваются тяжелые расстройства кровообращения, выход жидкой части крови в ткани и серозные полости. Развивается дефицит ОЦК, достигая 50-60%. Диагностика. Основными признаками регистрации острого панкреатита являются: 1. Характерные клинические проявления (постоянная интенсивная некупируемая боль, неукротимая рвота, вздутие живота). 2. УЗ, КТ-признаки острого панкреатита (увеличение размеров железы, снижение ее эхогенности, неровность и нечеткость контуров). 3. Гиперамилаземия, гиперамилазурия (повышенные амилаза, трипсин, липаза в крови и моче). 4. Лапароскопия (регистрация стеатонекрозов, геморрагического выпота). Лечение. Вопрос о виде лечения зависит от степени выраженности деструктивных изменений и наличии инфекции. Приоритет отдается консервативному лечению. Сущность консервативного лечения заключается в следующем: 1. Устранение боли и нервно-рефлекторных расстройств. С этой целью назначают аналгетики (кроме морфина), спазмолитики, ганглиоблокаторы, в\венное введение 0,25% раствора новокаина. Выполняют новокаиновые блокады (паранефральная, сакроспинальная, круглой связки, субксифоидальная). Выполняются пункция и катетеризация эпи-, перидурального пространств. 2. Подавление внешнесекреторной активности и нейтрализация панкреатических ферментов. Это достигается обеспечением функционального покоя П.Ж., желудку, 12-перстной кишке печени, желчному пузырю. С этой целью исключают питание - голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, применение Н2 - блокаторов (кваматела 20 мг.х2 раза), антигистаминных препаратов. 3. Уменьшение гипертензии в желчных и панкреатических протоках - спазмолитики, аспирация желудочного содержимого, новокаиновые блокады. 4. Детоксикация и коррекция метаболизма. С этой целью: форсированный диурез, Ликвидация дефицита ОЦК (инфузия альбумина, протеина, плазмы, реологически активных кровезаменителей, полийонных растворов электролитов). С целью коррекции кислотно-щелочных нарушений назначают гидрокарбонат натрия, буферные смеси (трисамин) и др. Морфологическим субстратом легкой формы О.П. является ее отек. Вышеперечисленные лечебные мероприятия являются базисной терапией О.П.Их обычно бывает достаточно для купирования воспаления. При развитии панкреонекроза - гибнут панкреатоциты, развивается эндотоксикоз. Для детоксикации организма подключают экстракорпоральные методы детоксикации, включающие серийный плазмаферез, удаление ферментативного экссудата из брюшной полости, что можно выполнить с помощью лапароскопии или при лапароцентезе. Антисекреторная терапия расширяется до назначения кваматела, сандостатина, октриатида, цитостатиков (фторафур, 5-фторурацил) Из антиферментных препаратов назначают гордокс, контрикал и др. Угроза развития надпочечниковой недостаточности заставляет назначать глюкокортикоиды, адреномиметитки (мезатон, норадреналин, эфедрин). Цель лечения больных панкреонекрозом - обрыв прогрессирования деструктивного процесса в П.Ж.,создание ее функционального покоя. Обычно такое лечение продолжается в среднем 3 - 5 дней. При тяжелом остром панкреатите, соответствующем инфильтративно-некротической или гнойно-некротической фазе, и проявляющемся тотально-субтотальным панкреонекрозом и эндотоксикозом тяжелой степени, помимо перечисленных мер, необходимо: 5. Устранение микроциркуляторных нарушений в ПЖ и других органах. Эффект достигается введением спазмолитиков, ганглиоблокаторов, новокаиновых блокад, в\в введение гемодеза, реополиглюкина, антиферментов, хлористого кальция. С целью профилактики лечения тромбозов назначаются антикоагулянты. 6. Для профилактики развития инфекции проводится антибактериальная терапия. 7. Стимуляция регенерации в П.Ж. и других органах осуществляется назначением белковых препаратов, метацила, метилурацила, пентаксила, метионина, нерабола, липокаина и др. 8. Иммунокоррегирующая терапия включает назначение иммуномодуляторов (г-глобулин, тималин, декарис, антилимфолин, антилимфоцитарный глобулин, УФО-крови). 9. Профилактика осложнений: эндотоксинового шока, респираторного дестресс-синдрома, коагулопатии, пневмонии, плеврита, ферментативного перитонита, энцефалопатии, реперфузионного синдрома, полиорганной недостаточности, сопутствующих заболеваний. Для их предупреждения дополнительно назначают: антисекреторную, антиоксидантную, антигипоксантную, антиферментную терапию, включающую квамател, 5-фторурацил, рибонуклеазу, сандостатин, октреатид). При развитии гнойно-деструктивных осложнений показано хирургическое лечение. В фазе развития гнойных осложнений хирургическое лечение является приоритетным, и по данному вопросу мнение едино «ubi pus - ibi evacuo». В ферментативной фазе О.П. хирургическое лечение показано при холецистопанкреатите с нарастающей желтухой, неэффективном консервативном лечении и нарастании клинических симптомов. Цель операции: - освобождение брюшной полости от панкреатического выпота; - ликвидация гипертензии в желчных и панкреатических путях; - вскрытие забрюшинно-клетчаточных пространств и адекватное дренирование сальниковой сумки по открытому типу, с применением тампонов и дренажных трубок; - полноценная некр- и секвестрэктомия. Оперативное лечение является детоксикационным мероприятием. Показания к нему должны быть сведены до минимума. Профилактика. Предупреждение развития такого грозного заболевания как острый панкреатит подразумевает определенный образ жизни, включающий в себя умеренное употребление алкогольных напитков, соблюдение режима питания, исключение переедания, сохранение нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Исход лечения, прогноз. Перенесенный острый панкреатит завершается переходом в хроническую стадию, проявляющуюся постоянными болями в животе, с периодическими обострениями при пищевой нагрузке, развитием панкреатической недостаточности. Пациенты, перенесшие ОП, должны соблюдать режим питания, диету, принимать ферменты ПЖ. После перенесенного хирургического лечения может развиваться, кроме панкреатической недостаточности, сахарный диабет, что требует постоянного контроля за сахаром в организме и его коррекции. После хирургического лечения О.П. 73% больных становятся инвалидами. Летальность. Общая летальность при О.П. составляет 20%, включая случаи, обнаруженные на аутопсии. За последние 30 лет у нас и за рубежом уровень летальности не изменился. Литература. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В, Толстой А.Д. и др. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания.-СПБ, 2002.- 22 с. Смирнов А.В., Порембский О.Б., Фрид Д.И.- Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области.- Ленинград, 1972.-388 с. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы.- Москва, 1986.-238 с. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В. и др. - «Обрыв» деструктивного процесса при остром панкреатите. Пособие для врачей. - СПБ, 2002.- 22 с. Толстой А.Д., Панов В.П., Красногоров В.Б. и др. - Парапанкреатит.- СПБ, 2003. - 255 с.
Филенко Б.П. Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 325 | Нарушение авторских прав |