 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ.Определение понятия. Хроническим парапроктитом считается возникновение прямокишечных свищей после перенесенного острого парапроктита, как после самостоятельного вскрытия абсцесса, так и после оперативного лечения. Основной причиной хронического течения парапроктита является постоянное инфицирование параректальной клетчатки через внутреннее отверстие свища. Параректальные свищи чаще встречаются у мужчин, что объясняется анатомическим строением таза, строением клетчаточных пространств. Основное значение имеет отношение свища к просвету прямой кишки и сфинктеру заднего прохода. Полные свищи имеют 2 отверстия: внутреннее – на слизистой оболочке прямой кишки и наружное – на коже заднепроходной области. Неполные свищи оканчиваются слепо в параректальнеой клетчатке и имеют только одно внутреннее отверстие на слизистой оболочке, которое располагается в одной из крипт на уровне гребешковой линии. Различают интрасфинктерные (25-30%), чрезсфинктерные (40-45%), экстрасфинктерные (20-25%) свищи. Клиническая картина зависит от характера, ширины и длины свищевого хода, давности заболевания. При длительно текущих свищах выделяется несколько мл гноя в сутки. Наблюдается раздражение и мацерация кожи вокруг заднего прохода. При временном нарушении наружного оттока наблюдается обострение с формированием абсцесса, что требует его оперативного лечения. Диагностика прямокишечного свища проводится на основании осмотра заднепроходной области, где видно наружное отверстие свища, при пальпации чрезсфинктерного свища определяется плотный тяж.. Проводится зондирование свищевого хода для определения его направления и локализации внутреннего отверстия свища, что облегчается путем введения в свищевой ход красящего вещества. Для диагностики сложных свищевых ходов используют фистулографию (введение рентгеноконтрастного вещества в свищевой ход). Лечение оперативное. Все методы операций делятся на следующие группы: рассечение и иссечение свища, иссечение свища с дозированным рассечением сфинктера, иссечение свища с низведением слизистой оболочки, лигатурный метод. Наиболее часто выполняются операции первой и второй групп. При подкожных, подслизистых и чрезсфинктерных свищах применяется операция Габриэля (1932). При этом после рассечения свища свищевой ход удаляют, кожу над ним иссекают в виде треугольника с вершиной у внутреннего отверстия свища. Поэтому края раны не склеиваются, что способствует выполению ее грануляциями и предупреждает рецидив заболевания. При более сложных свищах применяются различныемодификации операций из перечисленных выше групп. У подавляющего большинства больных (95%) после хирургического лечения удается добиться излечения. У 5% больных наступают рецидивы заболевания, что требует повторного оперативого лечения.
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА. Определение понятия. Трещина заднего прохода представляет собой резко болезненную продольную язву на границе перехода кожи заднепроходного отверстия в слизистую оболочку. Трещины бывают острыми и хроническими. Острая трещина появляется внезапно, во время дефекации или сразу после нее возникает резкая боль в области заднего прохода продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, которая самостоятельно исчезает. Возможно появление небольшого количества алой крови на бумаге или полоской на кале, которое может быть однократным или повторяться при следующих опорожнениях кишечника. Типичная триада клинических проявлений анальной трещины – боль, спазм сфинктера и ректальное кровотечение во время дефекации.. Самолечение при исключении острой пищи и алкоголя, прием слабительных средств, применение свечей, мазей, теплых сидячих ванн могут привести к выздоровлению. Однако при появлении запоров или поноса, нарушению диеты наступает рецидив заболевания и трещина переходит в хроническую. Основной причиной хронической анальной трещины (ХАТ) является нарушение ритма дефекации и консистенции кала. Клиническая картина. ХАТ характеризуется длительной, возникающей после каждой дефекации, болью, которая иногда самостоятельно проходит, затем возобновляется. Возникает чувство неполного опорожнения кишки, анальный зуд. В дальнейшем ХАТ постепенно заполняется грануляциями, уплотняется, на ее дистальном конце появляется фиброзное уплотнение – «сторожевой бугорок». Возможно развитие парапроктита. Диагностика. ХАТ не вызывает затруднений. Уточнению диагноза помогает аноскопия. Лечение. Консервативное лечение заключается в исключении острой пищи и алкоголя, нормализации стула путем приема пищи, содержащей клетчатку, слабительных средств, применения клизм с вяжущими средствами и маслом. Уменьшение болевого синдрома во время дефекации достигается приемом спазмолитиков, применением теплой ванны, различных свечей. Возможно применение новокаиновых блокад с введением спазмолитиков, антибиотиков. Однако чаще всего полного выздоровления достичь не удается. В таких случаях показано оперативное лечение. Выполняется иссечение ХАТ в пределах здоровой слизистой оболочки с дозированной сфинктеротомией. Существуют различные способы сфинктеротомии: ручная девульсия сфинктера (применяется редко), латеральное подкожное рассечение внутреннего сфинктера по передней и или задней комиссурам у мужчин или только задней у женщин, химическая сфинктеротомия местными аппликациями нифедепином. Результаты лечения. Частота рецидивов ХАТ после ручной дилятации ануса составляет 10-30%, а после боковой внутренней сфинктеротомии 0 – 15%. Профилактика заключается в исключении запоров вышеперечисленными способами, диете, применение лечебной физкультуры.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ. Частота. Чаще всего в практике онкологов исследование и лечение рака толстой (прямой и ободочной) кишки трактуется как колоректальный рак. Рак прямой кишки составляет около 80% всех злокачественных опухолей толстой кишки и 4-6% всех локализаций рака у человека и занимает 3 место после рака желудка и пищевода. Чаще всего рак прямой кишки наблюдается в возрасте 40-60 лет, до 50 лет чаще у женщин, после 60 лет – у мужчин. Предраковыми заболеваниями считаются полипы и диффузный семейный полипоз, а факторами риска являются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Чаще всего поражается ампулярный отдел прямой кишки (85%), затем супраампулярный (6-12%) и аноректальный(4-8%). Формы роста рака прямой кишки: экзофитный (32%), блюдцеобразный (46% - переходная форма) и эндофитный (22%)рак. Гистологическое строение: аденокарцинома – 90-93%, слизистый – 3-5%, плоскоклеточный рак – 1-2%. При экзофитном раке внутристеночное распространение достигает 4,5 см от видимой границы опухоли, чаще в проксимальном направлении. При прорастании рака за пределы стенки кишки в аноректальном отделе опухоль прорастает кожу, клетчатку, сфинктеры заднего прохода. При более высокой локализации ппроисходит имплантация в заднюю стенку влагалища, у мужчин в уретру, семенные пузырьки, крестец, параректальную клетчатку. Лимфогенное метастазирование осуществляется двумя путями, граница между которыми проходит на уровне 5-6 см от ануса. Опухоли, расположенные ниже этого уровня, метастазируют по ходу средних и нижних прямокишечных артерий в сторону подвздошных сосудов. При локализации опухоли выше 5-6 см, т. е. Рак средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки метастазирует по ходу верхней прямокишечной и ижней брыжеечной артерий. Гематогенное метастазирование чаще всего происходит в печень. Классификация. По международной классификации ТNМ прямая кишка делится на 2 области: над переходной складкой брюшины и под переходной складкой брюшины. Т1 - опухоль, занимающая менее третьей части длины или окружности кишки и не инфильтрурющая мышечный слой. Т2 - опухоль, занимающая не более половины длины или окружности кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая нарушение смещаемости кишки. Т3 - опухоль, занимающая более половины длины или окружности кишки или вызывающая нарушение смещаемости кишки. Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние структуры. N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - есть отдаленные метастазы. Мх - недостаточно данных для определения метастазов. Клиническая картина. Характерными симптомами рака прямой кишки являются: патологические выделения, нарушение функции кишечника, боль или другие неприятные ощущения в прямой кишке или прилегающим областям. Самым частым симптомом является выделение крови (90%). Вначале заболевания кровь выделяется каплями, затем количество крови увеличивается, может отходить большое количество жидкости цвета мясных помоев или дегтеобразный зловонный кал, что приводит к развитию анемии. Кровь выделяется вначале акта дефекации. Возможно выделение небольшого количества слизи и гноя. У больных наблюдаются запоры, поносы, неустойчивый стул, болезненные тенезмы со слизью, не проходящие после опорожнения кишки, изменение формы кала, неудержание газов и кала. Эти симптомы отмечаются у половины больных. Боль появляется при распространенном процессе при прорастании нервных сплетений. При раке заднего прохода этот симптом относится к ранним. В очень редких случаях рак прямой кишки протекает бессимптомно. Диагностика. Диагноз рака прямой кишки ставится на основании клинической картины и данных следующих исследований. Ректальное исследование, при котором возможно определение локализации, размера, смещаемости опухоли и наличие патологических выделений. В среднем за 6 месяцев опухоль занимает четверть окружности кишки, половину - за год. Если опухоль достигается пальцем, то почти всегда радикальные сфинктеросохраняющие операции невозможны (правило "пальца"). Ректероманоскопия позволяет осмотреть опухоль и выполнить цитологическое и гистологической исследование. При ирригоскопии и колоноскопии определяются другие дополнительные данные (наличие первично множественных опухолей, полипов). К дополнительным методам, позволяющим выявить распространенность опухоли и метастазирование, относятся УЗИ печении органов малого таза, сканирование печени (сейчас применяется редко), компьютерная томография, лапароскопия. Лечение. Основным лечением является хирургическое и или комбинированное лечение. Основоположником хирургии рака прямой кишки считают Lisfranc (1826 г.), который выполнил промежностную ампутацию прямой кишки, но уже в то время хирурги начали разрабатывать сфинктеросохраняющие операции (Diffenbach, 1845). Затем наиболее часто стали применяться крестцовые методы оперирования (Kraske, 1885), для расширения доступа резецировалась нижняя часть крестца. Однако малый радикализм этих вмешательств побудил хирургов к поискам других способов. В дальнейшем широкое признание получил комбинированный брюшно-промежностный метод (Quenu 1896г., Miles 1907г.), именем которых эта операция и была названа. В 1920г. Hartmann выполнил внутрибрюшную экстирпацию прямой кишки с ушиванием ее дистального конца и формированием противоестественного заднего прохода из проксимального. В настоящее время применяются следующие радикальные оперативные вмешательства.1. При локализации опухоли до 6 см от ануса, при Т3 выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, выполняющаяся из брюшного и промежностного доступов двумя бригадами хирургов. Операция заключается в удалении всей прямой кишки с опухолью, параректальной клетчатки, сфинктеров прямой кишки и наложением "плоской" колостомы. В дальней шем промежностная рана заживает с образованием рубца. Эта операция выполняется чаще всего и является наиболее радикальной. 2. При локализации опухоли на 7-12 см (т.е. средне- и верхнеампулярный отделы) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (БАР), заключающаяся в удалении прямой кишки с сохранением сфинктеров и низведением на ее место сигмовидной кишки. Операция выполняется достаточно редко потому, что имеет много условий для ее успешного выполнения. БАР не показана при при короткой и недостаточно кровоснабжаемой сигмовидной кишке, местно распространенной опухоли. При вскрытии просвета кишки при ее выделении, лимфогенном метастазировании. 3. Передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли на 12 см и выше аноректальной линии, при расположении ее в ректосигмоидном отделе и дистальном отделе сигмовидной кишки. Операция заключается во внебрюшинном (из лапаротомного доступа) удалении прямой кишки и наложении ректосигмоанастомоза ручным или аппаратным способом. Сейчас предпочтение отдается формированию анастомоза сшивающими аппаратами, что позволяет выполнять более низкие резекции. 4. Внутрибрюшная экстирпация прямой кишки выполняется при короткой сигмовидной кишке. При развитии осложнений в виде острой кишечной непроходимости, перфорации и перитонита, тяжелом состоянии больного. К комбинированным способам относятся применение в до- и послеоперационном периоде лучевой и химиотерапии. При развитии осложненией выполняются паллиативные вмешательства, чаще всего направленные на ликвидацию осложнений (ОКН, перитонит, перфорация, очень редко - кровотечение). Наиболее частым вмешательством является формирование двуствольной колостомии (операция Майдля). Результаты хирургического лечения в последние десятилетия значительно улучшились. Исход лечения. Пятилетняя выживаемость составляет 45-50%. Летальность. Послеоперационная летальность составляет 4-6%., Литература. Аминев А. М. Лекции по проктологии. М., Медицина, 1965 Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., Медгиз, 1956 Шалимов А. А. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, 1987 Атлас онкологических операций, ред - Петерсон Б. Е., Чиссов В. И., Пачес А. И., М., Медицина, 1987 Ривкин В. Л., Бронштей А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии, М., Медпрактика, 2001 Ривкин В. Л. Капуллер Л. Л. Геморрой, М., Медицина, 1976 Топузов Э Г., Плотников Ю. В., Абдулаев М. А. – Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, СПб, 1997г. Борсак И.И., Воронина О.В. Острый перитонит Актуальность. Еще в 1876 году Vagner писал: «Я и мое поколение воспитывались в страхе перед Богом и перитонитом». Через 100 лет К.С. Симонян написал: «Страх перед Богом прошел, а перед перитонитом остался». Перитонит на протяжении многих столетий остается объектом пристального внимания хирургов. В структуре хирургической патологии занимает одно из ведущих мест. При распространенных формах перитонита различной этиологии, несмотря на применение всего объема современных методов лечения, общая летальность колеблется от 20 до 30%, а при наиболее тяжелых формах, например, послеоперационном перитоните достигает 40-50% (Б.К. Щуркалин, 2000) Перитонит – воспаление париетальной и висцеральной брюшины – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма. Анатомия брюшины Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки (париетальная брюшина, peritoneum parietale) и покрывающая расположенные в брюшной полости органы (висцеральная брюшина, peritoneum viscerale). Общая поверхность брюшины составляет 2м2. В норме полость брюшины имеет вид щели, заполненной серозной жидкостью, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей перистальтику желудка и кишечника. Давление в замкнутой полости в норме приближается к атмосферному и равно 0–0,25мм рт. ст. Количество серозной жидкости не превышает 20–30 мл. Брюшная полость у мужчин замкнута, у женщин – через маточные трубы и матку имеет сообщение с внешней средой. Физиология брюшины Брюшина имеет сложное строение, в ней различают шесть слоев — мезотелий (слой плоских клеток полигональной формы), пограничная (базальная) мембрана, поверхностная диффузная неориентированная эластичная сеть, глубокая продольная эластичная сеть, глубокий решетчатый слой, коллагеново-эластичный слой. Серозная оболочка брюшной полости является полупроницаемой мембраной, через которую происходит перемещение в обоих направлениях низкомолекулярных субстанций. Одновременно с резорбцией (всасыванием) происходит и экссудация (выделение) жидкостей, осуществляющиеся путем осмоса, диффузии, фильтрации и др. В течение часа брюшинная поверхность человека может сецернировать и резорбировать до 2,5 и больше литров жидкости. Брюшина обеспечивает не только механическую защиту органов брюшной полости, но и иммунологическую защиту организма в целом, за счет гуморальных (комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов. Кровоснабжение брюшины интенсивное: на каждый ее миллиметр приходится 75000 капилляров. Особенно много кровеносных сосудов в висцеральной брюшине и сальнике. Лимфатическая система брюшины имеет большое значение в норме и при воспалении. Еще в 1900г. В.М. Зыков писал: “Полость брюшины представляет собой громадный лимфатический мешок, в котором постоянно происходит движение лимфы, выделяющейся из крови в брюшину и отсюда опять поступающей в кровь”. Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), поэтому она чувствительна к любому виду воздействия, а возникшие при этом боли четко локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую), боли, возникающие при ее раздражении, не локализованы и носят разлитой характер. Большое значение в физиологии брюшной полости имеет сальник, состоящий из четырех листков брюшины. В нем находится сильно развитая сеть кровеносных сосудов и тонких эластичных волокон, много жировой ткани и лимфатических узлов. Как и брюшина, большой сальник принимает активное участие в процессах резорбции различных веществ из брюшной полости. Он обладает большой пластичностью. Сальник часто находят в очагах воспаления и по его локализации во время лапаротомии иногда диагностируют источник перитонита. Этот механизм объясняют его электростатическим действием. Разность потенциалов брюшины и сальника в норме незначительна (несколько милливольт). При возникновении воспалительного процесса, разность потенциалов увеличивается от 8 до 58 мВ, что сказывается на движении краев сальника в направлении воспаления. На основании экспериментальных данных многих исследователей доказано, что участками резорбции являются диафрагма, сальник, слепая кишка. Классификация Существует множество классификации острого перитонита, при которых учитываются:
2. характер проникновения микрофлоры в брюшную полость; 3. характеристика экссудата; 4. клиническое течение процесса; 5. распространенность процесса; 6. фаза течения процесса; 7. осложнения. Один из вариантов систематизации перитонита по этиологическому фактору предложен В.С. Савельевым (2000): Первичный: а) спонтанный перитонит детского возраста (наличие системных заболеваний: нефротоксический синдром, системная красная волчанка);
b) спонтанный (криптогенный) перитонит взрослых (дренирование асцита, обусловленного циррозом печени, при использовании длительного перитонеального диализа); c) туберкулезный перитонит (туберкулез кишечника, туберкулезный сальпингит, туберкулезный нефрит); При первичных перитонитах микрофлора попадает в брюшную полость гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. Вторичный: a) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости; b) послеоперационный перитонит; c) посттравматический перитонит вследствие закрытой (тупой) травмы живота или вследствие проникающих ранений живота; Вторичные перитониты обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно-измененных органов брюшной полости или при перфорации полых органов брюшной полости. Третичный перитонит. Третичный перитонит был предложен для объяснения ситуации, которая развивается в послеоперационном периоде, и проявляется клинически признаками синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью на фоне имеющихся в брюшной полости условно - патогенных микроорганизмов (микрофлора, подвергнутая антибиотикотерапии), что характерно для нозокомиальной инфекции. По характеру экссудата перитониты подразделяют на серозный, серозно-фибринозной, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнойно-геморрагический (С.М. Луценко, 1972). Отдельно выделяют асептический, жёлчный и каловый перитониты. По течению заболевания различают острые и хронические перитониты. Последние носят специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канрциноматозный, асцит-перитонит, фибропластический и др. По распространённости процесса предложено различать (В.Д. Федоров, 2000): Местный: а) ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); b) неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины). Распространенный c) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости); a) разлитой (брюшина поражена целиком, более чем два этажа брюшной полости, т.е. почти вся); b) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости). По фазам течения перитонит классифицируют как (К. С. Симонян, 1976): Реактивная фаза (первые 24 часа). Характерна реакция нервно-рефлекторного типа, которая определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ. Развиваются нарушения на уровне внеклеточной массы. Токсическая фаза (24–72 часа). Характерна интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов. Развиваются нарушения клеточного метаболизма. Терминальная фаза (свыше 72 часов). Характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Происходят глубокие обменные нарушения, усугубляющиеся кишечной непроходимостью и энтеропатией. Классификационно-диагностическая схема перитонита разработана на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ: 1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита). 2. Этиологическая характеристика: - первичный; - вторичный; - третичный; 3. Распространенность (местный или разлитой). 4. Характеристика экссудата. 5. Фаза течения процесса: - отсутствие признаков сепсиса; - сепсис; - тяжелый сепсис(при наличии признаков тяжелого сепсиса, т.е. полиорганной несостоятельности, или недостаточности, с указанием объема и степени полиорганной дисфункции). 6. Осложнения: - внутрибрюшные; - раневая инфекция; - инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония); - ангиогенная инфекция; - уроинфекция. Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав |