АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез. Источники перитонита многообразны

Источники перитонита многообразны. Они могут быть связаны с острыми заболеваниями органов брюшной полости (деструктивный аппендицит – 20-25%, деструктивные формы острого холецистита – 10%, перфорация желудка и 12-перстной кишки при язвенной болезни или раке – 30-35%, острый панкреатит – 3%, перфорация дивертикулов и раке ободочной кишки – 20-25%, тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки – 10-15%); травмами, послеоперационными осложнениями – 10%. Необходимо учесть, что эти данные вариабельны.

Как показали исследования, первой реакцией сосудистого аппарата брюшины в ответ на повреждение (действие раздражителя) является спазм обширной капиллярно-сосудистой сети (микроциркуляторного русла). В качестве раздражителя может быть как инфекционный агент, содержание органов брюшной полости при их повреждении, так и воздействие механического повреждающего фактора на брюшинный покров. Спазм сменяется расширением сосудов, вызывая тем самым гиперемию и экссудативную реакцию. Характер экссудата меняется в зависимости от тяжести и фазы развития перитонита, а количество его может быть от нескольких миллилитров до нескольких литров. Доказано, что всасывание микробов и токсинов из брюшной полости происходит как через кровеносные, так и через лимфатические сосуды. При декомпенсированных стадиях разлитого гнойного перитонита наступают выраженные деструктивные изменения лимфатических капилляров, результатом чего является резорбционная недостаточность лимфатического русла. В силу этого возникает ретроградный ток лимфы, что усугубляет деструктивные процессы брюшной полости. Воздействие экзогенных и эндогенных факторов, биологически активных веществ белковой природы, ацидоз, гипоксия, обезвоживание и потеря большого количества белка с экссудатом и пищеварительными соками оказывают чрезвычайно неблагоприятное влияние на течение метаболических процессов и функциональную деятельность печени и почек. Нарушаются ферментативные механизмы детоксикации.

Исследования многих авторов показали, что вследствие нарушения энтеральных метаболических процессов, барьерной функции печени и выделительной функции почек в крови накапливаются токсические продукты метаболизма. Так, содержание в кровеносном русле аммиака, биогенных аминов и полипептидов превышает норму в несколько раз. Происходит значительная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). При тяжелых формах разлитого гнойного перитонита нарушаются и различные фазы иммунной защиты истощение антиинфекционного иммунитета.

Взаимодействие перечисленных факторов приводит к истощению механизмов защиты и возникновению тяжелой интоксикации. Токсические вещества, всасывающиеся из брюшной полости и кишечника, недоокисленные продукты, накапливающиеся в результате извращенных обменных процессов, преодолевают печеночный детоксикационный барьер вследствие его функциональной несостоятельности. Наряду с нервно-рефлекторными воздействиями они вызывают ряд функциональных и морфологических изменений со стороны центральной и вегетативной нервной, эндокринной систем. В частности, расстраивается деятельность сосудисто-двигательного центра, что может привести к остановке сердечной деятельности.

Клиника С клинической точки зрения выделяют три стадии перитонита:

РЕАКТИВНАЯ СТАДИЯ

Для этой стадии наиболее характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, двигательным возбуждением, рвотой и др. Общие проявления, объясняются болевым шоком. Среди них: тахикардия до 100-120 ударов в мин., незначительное повышение АД, тахипное до 28 дыханий в 1 минуту, повышение температуры тела в пределах 38⁰С, лейкоцитоз с умеренно выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

ТОКСИЧЕСКАЯ СТАДИЯ

Местные симптомы перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей интоксикации (ЭНДОТОКСИКОЗ): тахикардия свыше 120 уд в минуту, гипотония, гектический характер температуры тела, высокий лейкоцитоз токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Из местных проявлений: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, выраженная слабость, сухость во рту, вздутие и эпизодическое урчание в животе, боль приобретает умеренный разлитой характер без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно ослабевает, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм, поздняя рвота застойным содержимым.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ

Стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого гнойно-септического сдвига в лейкоцитарной формуле крови, часто бактериемия.

В терминальной стадии эндотоксикоз нарастает и приводит к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем: прогрессируют явления сердечно-сосудистой недостаточности, развивается почечная недостаточность; прогрессирующая энцефалопатия обуславливает делирий. Появляется иктеричность кожных покровов и слизистых, что говорит о появлении печеночно-почечной недостаточности. Развивается парез кишечника с резким вздутием живота и отсутствием перистальтики. Напряжение мышц передней брюшной стенки исчезает, боль притупляется. Температура тела становится ниже нормальной. В крови отмечается резкий гнойно-токсический сдвиг. Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к смерти больного.

Диагностика

Диагностика перитонита основана на следующих данных:

I. Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного исследования.

II. Лабораторные данные:

- клинические анализы крови; мочи, биохимический анализ крови для диагностики метаболических нарушений и контроля эффективности корригирующей терапии (комплекс лабораторных методов дающих информацию о состоянии волемических показателях, белкового, жирового обменов, кислотно-щелочного равновесия, свертывающей и противосвертывающей системах крови, реологических свойствах крови и др.);

- экспресс-диагностика микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены (бактериоскопия и бактериология перитонеального экссудата) для перехода к избирательной этиотропной терапии

III. Инструментальные методы диагностики:

- для диагностики основного заболевания и его осложнений (лапароцентез, рентгенологические, лапароскопия, эндоскопия, радионуклидные, ультразвуковые и другие методы, дающие информацию о локализации процесса);

- для диагностики и динамического наблюдения нарушения функции органов и систем в результате основного и сопутствующего заболеваний (функциональные методы исследования сердечно-сосудистой, дыхательной системы, функции печени и почек);

Лечение. Принципы комплексного лечения перитонита (В.И.Стручков, 1981)

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидация сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ

В предоперационную подготовку входят:

a) введение обезболивающих препаратов;

b) «стартовая» инфузионная терапия гипертоническим раствором 10% NaCl из расчета 3,5 мл/кг/30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными растворами (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала), а дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при нарушении газотранспортной функции крови производить переливание эритроцитарной массы;

c) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5% раствора бикарбоната натрия;

d) при резком снижении артериального давления использовать инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно капельно;

e) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство

Основная цель операции при остром перитоните сформулирована еще Грековым И.И. (1912) и включает следующие этапы:

1. выбор метода обезболивания;

2. лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;

3. тщательная санация брюшной полости;

4. декомпрессия ЖКТ;

5. выбор метода завершения операции;

Санацию брюшной полости у больных с диффузным перитонитом осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCl с добавлением 50,0 мл 3% раствора H₂О₂, также у этой категории больных можно использовать антисептик – раствор фурацилина, хлоргекидина, гипохлорит натрия.

У больных с диффузным или разлитым перитонитом происходит угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, поэтому этой категории больных необходимо производить интубацию тонкого кишечника. У больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с компроментированой кардио-респираторной системой лучше всего выполнять не назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника, а ретроградную интубацию тонкого кишечника через аппендикоцекостому или цекостому.

- многоцелевое послеоперационное лечение, включающее: адекватное обезболивание; антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры; дезинтоксикационную терапию; симптоматическую терапию; иммунокоррегирующую терапию; антипаретическую терапию; энтеральный лаваж; послеоперационную санацию брюшной полости;

Способы послеоперационной санации брюшной полости:

1. пассивное дренирование брюшной полости;

2. проточный или фракционный перитонеальный лаваж;

3. высокочастотная инсуффляция лекарственных аэрозолей в брюшную полость;

4. лапароскопическая санация брюшной полости;

5. лапаростомия;

6. программированная релапаротомия;

Дренирование брюшной полости при диффузном или разлитом перитоните осуществляют 3 или 4 дренажами с проведением в послеоперационном периоде проточного или фракционно-проточного брюшного лаважа и высокочастотной инсуффляции лекарственных аэрозолей в брюшную полость.

У больных с тяжелой формой перитонита, для предупреждения манифестации абдоминальной инфекции используют лапаростомиию с программированной санацией брюшной полости. Критерием эффективности программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим признаком может быть смена в микробной ассоциации основного возбудителя после каждой санации. Это явление, определяемое антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не позволяет развиться суперинфекции. Лапаростомия, как и любой метод лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к осложнениям. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто встречаются пневмонии. Среди внутрибрюшных осложнений первое место занимают кишечные свищи. Следующим по частоте внутрибрюшным осложнением было нагноение лапаротомной раны и возникающая в связи с этим эвентрация органов брюшной полости.

В послеоперационном периоде всем больным необходимо проводить интенсивную терапию, которая включает инфузию солевых растворов, обеспечивающих изоосмолярное состояние водных секторов. Наряду с инфузионной терапией, направленной на обеспечение адекватной тканевой перфузии (кристаллоидные, коллоидные растворы), проводить мощнейшую дезинтоксикационную терапию. При изменении коагуляционного потенциала крови необходимо использовать введение, как высокомолекулярного гепарина, так и его низкомолекулярных фракций (фраксипарин).

Кроме того, этим больным для профилактики полиорганной недостаточности необходима органоспецифическая поддержка, включающая введение гепатотропных препаратов, кардиотоников и вентиляционная поддержку.

Антибактериальная терапия проводится в два этапа: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией, 2-й этап – продолжение, либо смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.

Как правило, на первом этапе назначают фторхинолоны в сочетании с метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы (тиенам, меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита. Ряд авторов указывают, что около 75% микроорганизмов устойчивы к 10 и более видам антибактериальных препаратов.

Суточная доза антибиотиков зависит от распространенности и тяжести острого перитонита.

Необходимо отметить, что лечение острого перитонита должно быть комплексным, взаимодополняющим друг друга на всех этапах лечения с учетом новых взглядов на этиопатогенез.

Послеоперационные осложнения. Независимо от того, какой характер носит операция на органах брюшной полости (плановая или экстренная), выделяют основные группы причин послеоперационных осложнений:

1) технические погрешности и тактические ошибки в ходе оперативного вмешательства;

2) изменение реактивности макроорганизма;

3) нарушение асептики во время операции.

В структуре послеоперационных осложнений при перитоните выделяют:

1. Гнойно-септические

- нагноение послеоперационной раны

- прогрессирующий перитонит

- абдоминальный сепсис

2. Кишечные

- паралитическая непроходимость

- спаечная непроходимость

- кишечные свищи

3. Сердечно-сосудистые

- ОИМ

- ТЭЛА

4. Легочные

- пневмония

- плеврит

Профилактика. Основными задачами профилактики перитонита являются:

1) обеспечение раннего поступления больных с острыми хирургическими заболеваниями в хирургические стационары путем совершенствования санитарно-просветительной работы, направленной на повышение медицинской грамотности населения и повышения квалификации врачей внебольничной службы;

2) соблюдение санитарных норм госпитализации хирургических больных и строгое соблюдение режима хирургических отделений – изоляция больных с гнойными заболеваниями во всех хирургических стационарах;

3) совершенствование иммунологической подготовки больных к операции с учетом степени риска развития гнойных осложнений;

4) строгое соблюдение принципа щадящей хирургической техники;

5) антибиотикопрофилактика при плановых хирургических вмешательствах;

6) усовершенствование методов диагностики.

Летальность. Летальность при перитоните по последним данным составляет в среднем 25-30%, а при сочетании с полиорганной недостаточностью – 85-90%

Высокий процент летальности при перитоните связан с многочисленными факторами, среди которых определяющими по данным В.И. Стручкова и соавт. (1986), являются следующие:

1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и связанная с этим поздняя госпитализация и запоздалое хирургическое лечение;

2) значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями на фоне сниженной иммунобиологической реактивности;

3) увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся перитонитом;

4) недостаточная эффективность антибактериальной терапии;

5) увеличение числа больных сахарным диабетом и аллергическими заболеваниями;

6) ошибки диагностики, хирургической тактики и техники операции; особая тяжесть течения гнойного процесса с необратимыми нарушениями функций жизненно важных органов.

Литература

1. Греков И.И. Избранные труды. Под ред. П.А. Куприянова – Ленинград: Медгиз, 1952. – 343с.

2. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит // Наукова думка. – 1981. – № – С.110-112.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко А.Л. Перитонит – Москва: Медицина, 1992. – 221 с.

4. Щёлоков А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис….канд.мед.наук. – М, 1994. – 25 с.

5. Иванова Ю.А. Коррекция энтеральной недостаточности в комплексном хирургическом лечении больных распространенным гнойным перитонитом: Автореф. дис….канд.мед.наук – Харьков, 2001. – 27с.

6. Гельфанд Б.Р., С.З. Бурневич Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции // Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – Москва, 2003. – С.71–76.

7. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Муселиус С.Г. Интраабдоминальная инфекция (перитонит и абсцессы брюшной полости) // Гринберг А.А Неотложная абдоминальная хирургия. – М.: Триада-Х, 2000. – С.375–435.

8. Кузин М.И., Кузин Н.М. Брюшина и забрюшинное пространство // Хирургические болезни – М: Медицина, 2000. – С.586–603.

9. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М: Два Мира Прин., 2000. – 222с.

10. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р. Современное состояние проблемы перитонита // Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – СПб: Питер, 2003. – С.590–599.

Барсуков А.Н.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав