 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кардиальный синдром Х.
Синдром Х характеризуется типичными приступами стенокардии с четкими признаками ишемии миокарда при нагрузочных порах у больных с неизмененными коронарными артериями. При проведении селективной коронарографии примерно у 10% больных с типичной стенокардией коронарные артерии оказываются неизмененными. Итак, основные критерии, позволяющие диагностировать синдром Х: - Типичная стенокардия; - Объективные признаки ишемии миокарда (ЭКГ); - Нормальные коронарные артерии (коронарография);
Возможными механизмами развития синдрома Х являются снижение способности коронарных артерий к дилатации; спазм мелких коронарных сосудов; структурные нарушения на микроциркуляторном уровне; метаболические расстройства (в частности гиперинсулинемия). Эти механизмы реализуются по следующим причинам: - Повышенная симпатическая активность; - Эндотелиальная дисфункция (снижение вазодилатирующей активности эндотелия); - Высвобождение вазоконстрикторных медиаторов (эндотелин, серотонин); - Дефицит эстрогенов (у женщин) Может иметь значение и повышенное восприятие боли или снижение порога болевой чувствительности. Микроциркуляторные нарушения могут вызывать дегенеративные изменения в миокарде, выявляемые при эндомиокардиальной биопсии. Это дало основание предположить, что синдром Х иногда может быть начальным проявлением дилатационной кардиомиопатии. В целом, прогноз у больных с синдромом Х относительно благоприятный, хотя возможно нарушение функции левого желудочка и в редких случаях внезапная сердечная смерть. Дифференциальная диагностика с ИБС сложна, т.к. клинические проявления ИБС и синдрома Х идентичны и основной метод дифференциальной диагностики – коронарография.
Лечение стабильной стенокардии: Лечение больных с хроническими формами ИБС предусматривает решение двух основных задач: Первая – улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни. Вторая – уменьшение частоты и нтенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни. 1. Общие рекомендации: - Прекращение курения, достижение нормальной массы тела, физические тренировки, гиполипидемическая диета. - Коррекция нарушений липидного обмена – гиполипидемическая терапия. - Контроль артериального давления с целью достижения целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст., а группах высокого риска на уровне не более 130/80 мм рт.ст. - Контроль гликемии у пациентов с сахарным диаетом.
2. Медикаментозная терапия: А. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). Аспирин в дозировке 75-150 мг/сут. Является обязательным в лечении стенокардии. Наибольший эффект аспирина достигается при прогрессировании ИБС и формировании острого коронарного синдрома. Он ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. При невозможности назначения аспирина (например, гастропатия) рекомендуется использовать клопидогрель, относящийся к тиенопиридинам, как средство с доказанной эффективностью и безопасностью. Клопидогрель эффективнее аспирина у пациентов высокого риска, перенёсших острые коронарные синдромы и после стентирования. Б. Бета-адреноблокаторы способны уменьшать адренергические влияния на сердце путем блокады бета-адренорецепторов. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, АД, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированному участку. Это обеспечивает антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов. Они могут быть рекомендованы всем больным ИБС при отсутствии противопоказаний. Критерием блокады бета-адренорецепторов является отчётливое урежение частоты сердечных сокращений в покое. Целевой уровень частоты сердечных сокращений в покое при лечении бета –блокаторами 55-60 ударов в минуту. Предпочтение отдаётся кардиоселективным липофильным бета-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения. - Неселективные: пропранолол, надолол, тимолол. - Селективные: метопролол, бисопролол, бетаксолол. - С вазодилатирующим эффектом: карведилол, небиволол. В. Антагонисты кальция нормализуют нарушенные из-за ишемии процессы расслабления миокарда и снижают диастолическое давление в левом желудочке, что обусловливает снижение потребности миокарда в кислороде; расширяют периферические сосуды, что уменьшает посленагрузку; улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазм коронарных артерий и расширяют коллатерали. При стенонакардии используют пролонгированные дигидропиридины (амлодипин) и препараты недигидропиридинового ряда (дилтиазем и верапамил). Их можно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с вариантной стенокардией. Г. Нитраты вызывают разнообразные гемодинамические сдвиги, сочетание которых и дает выраженный антиангинальный эффект. Основным механизмом действия нитратов является снижение тонуса вен и венозного возврата крови к сердцу, что уменьшает преднагрузку и потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения и снижают посленагрузку на оба желудочка. Они уменьшают степень вазоконстрикции, устраняют и предупреждают спазм коронарных артерий и умучшают кровоснабжение путём расширения коллатералей. Нитраты короткого действия (нитроглицерин) предназначены для быстрого купирования ангинозного приступа. Нитраты умеренно и значительно пролонгированного действия предназначены для предупреждения приступов стенокардии: - изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет); - изосорбид-5-мононитрат (оликард, моно-мак, моночинкве, пектрол). При стенокардии напряжения I ФК назначают нитраты короткого действия только прерывисто с целью купирования пристутов. При стенокардии напряжения II ФК используется прерывистое назначение нитратов короткого и умеренно пролонгированного действия перед предполагаемой физической или эмоциональной нагрузкой. При стенокардии III ФК применяются нитраты прологированного дейстия. Их следует назначать постоянно, но асимметрично в течение суток, с безнитратным периодом не менее 5-6 часов. При стенокардии IV ФК нитраты пролонгированного действия назначаются с обеспечением круглосуточного эффекта, как правило, в рамках комбинированной антиангинальной терапии. Д. Антиишемические препараты метаболического действия: триметазидин (предуктал). Е. Ингибиторы АПФ назначаютсяпри подтверждённом диагнозе ИБС, при наличии хронической сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка и артериальной гипертении (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и т.д.).
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 365 | Нарушение авторских прав |