АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неотложное лечение неосложненного инфаркта миокарда

Неотложная помощь при неосложненном крупноочаговом инфаркте миокарда должна быть направлена на:

— обезболивание (наркотические аналгетики, нейролептики);

— восстановление коронарного кровотока (тромболитические препараты, антикоагулянты, антиагреганты);

— ограничение размеров некроза (b-адреноблокаторы, нит­роглицерин);

— предупреждение ранних осложнений (реперфузионного по­вреждения миокарда, аритмий): кислород, антиоксиданты, по специальным показаниям — антиаритмические средства.

Большинство применяемых при инфаркте миокарда лекар­ственных препаратов (нитроглицерин, b-адреноблокаторы, тром­болитические средства и др.) в той или иной степени действуют по нескольким указанным направлениям.

При оказании неотложной помощи в первые часы заболевания, а также при нестабильном состоянии или осложнениях, показаны оксигенотерапия и катетеризация периферической вены.

Обезболивание

Оптимальным путем подавления и предупреждения рециди­вов боли при инфаркте миокарда является не введение обезболи­вающих препаратов, а устранение ее причины, то есть восстанов­ление коронарного кровотока с помощью экстренного хирургичес­кого вмешательства или тромболитической терапии. Важный ком­понент обезболивания — снижение потребности миокарда в кис­лороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузок (постельный режим, щадящая транспорти­ровка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, коррекция артериального давления и ЧСС, раннее и адекватное назначение антиангинальных средств). Оп­ределенное значение может иметь улучшение переносимости ги­поксии сердечной мышцей с помощью антигипоксантов.

Реализовать указанные мероприятия на практике обычно уда­ется лишь частично, прежде всего,— ввиду внезапности начала и быстрого развития патологического процесса. Поэтому необходи­мо применение болеутоляющих средств. Выбор метода обезболи­вания проводят в зависимости от вида и тяжести болевого синд­рома, особенностей течения инфаркта миокарда, возраста и состо­яния больного.

Наибольшее практическое значение имеет лечение анги­нозного статуса, который необходимо устранить макси­мально быстро и полно. Помимо мероприятий, направленных на снижение физической, эмоциональной и гемодинамической на­грузок, в этих случаях показано раннее назначение антиангиналь­ных средств, из которых наиболее эффективным является нитро­глицерин. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии и систолическое давление выше 90 мм рт. ст., лечение начинают с сублингвального применения нитроглицерина. Далее при тяжелом ангинозном болевом синдроме нитроглицерин на­значают внутривенно капельно, а в относительно легких случа­ях — повторно сублингвально.

Всем больным показана оксигенотерапия 100 % увлажненным кислородом.

У больных с выраженной стрессорной активацией кровооб­ращения — артериальной гипертензией, тахикардией, повышен­ным сердечным выбросом — целесообразно раннее применение блокаторов b-адренорецепторов. Являясь конкурентными анта­гонистами катехоламинов, препараты снижают симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему. В результате умень­шаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит, и потребность сердца в кислороде, хотя коронарный кровоток обычно не увеличивается. Лечение начинают с внутривен­ного капельного введения или применения препаратов сублин­гвально.

Антагонисты кальция при оказании неотложной помощи боль­ным с ангинозным болевым статусом самостоятельного значения практически не имеют и используются в дополнение к нитропрепаратам при противопоказаниях к лечению b- адреноблокаторами или подозрении на спазм коронарных артерий.

Затягивать ангинозный статус недопустимо, поэтому парал­лельно указанным мерам необходимо назначение собственно обез­боливающих средств.

Общепринятым способом обезболивания при ангинозном ста­тусе является внутривенное дробное введение морфина или про­ведение нейролептаналгезии с помощью наркотического аналгетика и нейролептика (чаще всего с этой целью назначают фентанил и дроперидол).

Положительные эффекты наркотических аналгетиков сводят­ся к снятию или уменьшению боли, устранению тревоги и стра­ха, снижению ноцицептивных реакций и тонуса периферических сосудов (пред- и постнагрузки).

Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении активности рвот­ного центра, повышении тонуса парасимпатического (реже сим­патического) отделов вегетативной нервной системы, атония ки­шечника и мочевого пузыря.

При инфаркте миокарда из болеутоляющих препаратов чаще всего показаны морфин или фентанил. У пожилых пациентов обычно достаточно назначения промедола. При продолжительной или рецидивирующей боли может быть полезен бупренорфин или дипидолор.

Морфин обладает мощной аналгетической активностью, вызы­вает чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает пара­симпатический тонус (брадикардия), вызывает дилатацию пери­ферических артерий и вен ("бескровную флеботомию"), но угне­тает дыхание и усиливает активность рвотного центра. Бесспор­ными достоинствами морфина следует признать не только выра­женное болеутоляющее действие, сопровождающееся седативным эффектом и эйфорией, но и то, что препарат уменьшает гемодинамическую нагрузку на сердце за счет снижения пред- и постнаг­рузки. Достоинством, а не недостатком морфина следует признать и стимуляцию препаратом парасимпатического тонуса, имеющую кардиопротекторное значение. По нашему мнению, этот эффект морфина (конечно, в разумных пределах) скорее надо использо­вать, чем подавлять с помощью атропина.

Морфин следует назначать в случаях тяжелого ангинозного статуса у пациентов молодого и среднего возраста, при преиму­щественной локализации некроза на передней стенке, особенно в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, тахикарди­ей или артериальной гипертензией. Вводить морфин следует только внутривенно, в 2-3 этапа, в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 % раствора). Сначала в течение 2 мин осуществляют вливание 5 мг препарата, затем, при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов, медленно вводят остав­шиеся 5 мг морфина.

Морфин нельзя применять у пожилых, ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Вследствие значительного сни­жения тонуса периферических вен и артерий препарат категори­чески противопоказан при артериальной гипотензии и, напротив, высоко эффективен при отеке легких на фоне повышенного арте­риального давления. Относительно противопоказан морфин и при локализации некроза на нижней стенке, протекающей с синдро­мом "брадикардия-гипотензия".

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непро­должительной обезболивающей активностью, значительно угне­тает дыхание, повышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может спровоциро­вать бронхоспазм и брадикардию. Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005 % раствора) в два этапа. Боль­ным пожилого возраста и больным с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005 % раствора) фентанила. Действие препарата развивается через 1 мин, достигает максимума через 3-7 мин, но продолжается не более 25-30 мин.

Недооценка кратковременности действия фентанила на до-госпитальном этапе является, по нашим наблюдениям, одной из основных причин возобновления боли во время транспорти­ровки.

Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе 20 мг (1 мл 2 % раствора) внутривенно медленно в два этапа. Дей­ствие начинается через 3-5 мин и продолжается около 2 ч.

При постоянно рецидивирующей ангинозной боли возможно применение бупренорфина.

Бупренорфин (норфин) обладает мощной, но уступающей фентанилу болеутоляющей активностью, которая сохраняется не менее 6 ч. Препарат имеет большую терапевтическую широту, не оказывает психотропного действия, поэтому вероятность возник­новения зависимости от него мала. Бупренорфин не оказывает выраженного действия на гемодинамику, но вызывает угнетение дыхания (не нарастающее при увеличении дозы). В то же время бупренорфин очень прочно связывается с опиатными рецептора­ми и в случаях передозировки эффективность антагонистов опиоидов (налоксона и др.) может оказаться недостаточной! Назна­чение препарата оправдано только при постоянно рецидивирующей боли, когда необходимо получить продолжительный терапев­тический эффект.

Назначают бупренорфин внутривенно струйно медленно в дозе 0,3 мг (1 мл), а в случае очень тяжелого болевого синдрома — 0,6 мг (2 мл) в два-три этапа. При умеренных болях применяют в таблетках по 0,2-0,4 мг (1-2 таблетки) сублингвально. После внутривенного введения эффект достигает максимума в течение 15 мин, при применении внутримышечно или сублингвально — в течение 30 мин. Независимо от способа применения действие бупренорфина сохраняется 6-8 ч. Считают, что в случае необходимо­сти и при отсутствии депрессии дыхания бупренорфин в дозе 0,2-0,3 мг можно назначать через 30-40 мин после применения фентанила или промедола.

Дипидолор также имеет определенное значение в лечении ан­гинозной боли, так как оказывает достаточно продолжительное (до 6 ч) действие. Дипидолор показан в случаях умеренной, но по­стоянно повторяющейся ангинозной боли при пролонгированном течении инфаркта миокарда. Препарат назначают внутримышеч­но в дозе 15 мг (2 мл 0,75 % раствора).

Для проведения нейролептаналгезии наркотический аналгетик (обычно фентанил) применяется совместно с нейролептиком (чаще дроперидолом).

Дроперидол — препарат, вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной нечувствительностью к различным раздражите­лям при сохранении сознания. Механизм действия препарата обусловлен блокадой a-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферичес­кую вазодилатацию со снижением артериального давления. Кро­ме того, дроперидол несколько замедляет АВ-проведение и ока­зывает мощное противорвотное действие.

Ввиду влияния на артериальное давление, доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня. Для больных с исходной нормотензией А. П. Голиков и соавт. (1986) рекомен­дуют вводить при систолическом давлении 100—110 мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, при давлении 120-140 ммрт. ст. — 5 мг, 140-160 мм рт. ст. — 7,5 мг, свыше 160 мм рт. ст. — 10 мг.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав