АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения тромболитической терапии

Самое частое следствие тромболитической терапии — реперфузионное повреждение миокарда, клинически проявляющееся нару­шениями сердечного ритма и сократительной функции сердца. В патогенезе реперфузионного повреждения имеет значение пе­регрузка кардиомиоцитов ионами кальция, действие свободных радикалов, активация нейтрофилов с высвобождением лизосомальных ферментов, дисфункция клеток эндотелия. Реперфузионное повреждение сердечной мышцы отмечается не только пос­ле проведения тромболитической терапии, но и при спонтанном восстановлении коронарного кровотока. Поэтому предупрежде­ние реперфузионного повреждения миокарда — одно из важных направлений оказания неотложной помощи при остром инфарк­те миокарда. Для профилактики реперфузионного синдрома ис­пользуют различные лекарственные средства, и прежде всего, средства с антиишемической и антиоксидантной активностью, однако их эффективность не доказана.

Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромбо­литической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока — отмечаются у 20-60 % больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчи­вой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, что и соответствующих нарушений ритма и проводи­мости, не связанных с реперфузией.

Феномен "оглушенного миокарда" — нарушение сократитель­ной функции сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии — проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % слу­чаев и часто протекает бессимптомно. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют внут­ривенное капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту.

Кровотечения. Чаще всего кровотечения отмечаются из мест пункции вен, и для оказания помощи при этом осложнении дос­таточно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Безусловно, следует избегать пун­кции крупных (особенно неспадающихся) сосудов, введения элек­тродов и подобных процедур. Менее чем в 1 % случаев развивают­ся значительные кровотечения. При тяжелом кровотечении со значительным снижением уровня фибриногена назначают внутривенно криопреципитат (содержит фибриноген и фактор VIII), свежезамороженную плазму, 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты, ингибирующей фибринолиз. При резком снижении гематокритного числа или количества тромбоцитов переливают тромбоцитарную массу, кровь.

Артериальная гипотензия обычно коррегируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то на­значают инфузионную терапию и кортикостероидные гормоны (преднизолон по 30-60 мг, а в тяжелых случаях — дофамин). При брадикардии внутривенно вводят 1 мг атропина. При упорной ар­териальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связа­на с кровотечением!

Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитика и, в зависимости от клинических прояв­лений, назначения антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактичес­кого шока — адреналина.

Геморрагический инсульт встречается при использовании стрептокиназы менее чем в 0,2 % случаев, обычно у больных стар­ческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическом анамнезом. Данной катего­рии больных тромболитическая терапия противопоказана. Часто­та развития геморрагического инсульта увеличивается при назна­чении тромболитических средств в сочетании с гепарином. При развитии геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической тера­пии.

Таким образом, тромболитическая терапия существенно улуч­шает результаты лечения крупноочагового инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома, протекающего с подъемом сегмента SТ, но не показана при остром коронарном синдроме с депрессией сегмента SТ или изолированными изменениями зуб­ца Т. Положительное влияние тромболитической терапии силь­но зависит от срока ее проведения. Во всех случаях, когда тром­болитическая терапия показана, она должна проводиться незамед­лительно уже на догоспитальном этапе. Эффективность лечения стрептокиназой повышается при назначении ацетилсалициловой кислоты, но не гепарина.

Гепарин. Если тромболитическая терапия не проводилась, ге­парин в сочетании с ацетилсалициловой кислотой следует исполь­зовать с первых часов инфаркта миокарда.

Гепарин особенно показан в случаях инфаркта миокарда без патологического зубца Q, но с депрессией сегмента SТ, при неста­бильной стенокардии (остром коронарном синдроме) или повы­шенном риске тромботических осложнений у больных:

— повторным инфарктом миокарда;

— застойной сердечной недостаточностью или шоком;

— аневризмой сердца;

— тромбозом глубоких вен голени;

— тромботическими осложнениями в анамнезе;

— мерцанием предсердий;

— в пожилом и старческом возрасте.

Противопоказано назначение гепарина при кровотечениях, геморрагическом диатезе, остром перикардите.

Вначале внутривенно струйно вводят 5000-10 000 ЕД гепари­на, затем переходят на внутривенное капельное вливание препа­рата со скоростью 1000 ЕД/ч. После стабилизации состояния ге­парин назначают по 5000-10 000 ЕД через 6 ч подкожно, в сред­нем в течение 5 дней. Дозу препарата рекомендуют подбирать таким образом, чтобы в течение первых 2—3 сут поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2 раза превышающем исходный.

В связи с тем, что при лизисе тромба высвобождается тром­бин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов, часто встречаются рекомендации о необходимости назначения гепарина перед, во время или сразу после введения стрептокиназы. Однако гепарин не оказывает прямого действия на агрегацию тромбоци­тов и потому более важное значение имеет раннее назначение антиагрегантов.

Возможно, что более перспективным окажется применение низкомолекулярных гепаринов, однако эффективность и безопас­ность такой терапии нуждается в подтверждении.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) как прямой антиагрегант, напротив, показана с 1-х суток инфаркта миокарда независимо от того, проводилась тромболитическая терапия или нет. Назначать ацетилсалициловую кислоту следует внутрь в дозе 125-250 мг/сут на весь госпитальный период заболевания.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 338 | Нарушение авторских прав