АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факторы, влияющие на заживление ран.

На регенеративные процессы в тканях в период заживления большое влияние оказывают многочисленные факторы общего и местного порядка: обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз, состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и др. Так, при обезвоживании организма в первые часы после ранения на фоне снижения экссудации наблюдаются незначительное выпадение фибрина и ограниченный приток фагоцитирующих клеток, влекущие за собой, с одной стороны, нарушение склеивания краев раны, с другой – ослабление иммунологической защиты. В период регенеративных изменений в ране вследствие уменьшения количества фибробластов отмечается замедление образования коллагеновых волокон. Вялые, атрофичные грануляции медленно заполняют раневой дефект, сроки заживления ран увеличиваются.

При обезвоживании организма внутривенное введение умеренных количеств изотонических электролитных растворов, белков, сахаров, направленное на стабилизацию гомеостаза, способствует нормальному течению репаративных процессов и не ухудшает заживление ран. Если же вводят большое количество высокополимерных углеводов или растворов протеина, то, как правило, наблюдается выход плазмозамещающих растворов через стенку капилляров в область раны. В отечных тканях удлиняются воспалительно-дегенеративная и пролиферативная фазы заживления. Следовательно, как в обезвоженных, так и в отечных тканях нарушаются воспалительные, дегенеративные и репаративные процессы за счет уменьшения фагоцитов, фибробластов, замедленного образования коллагена.

При дефиците белка в период воспалительной реакции также наблюдается выраженная отечность окружающих рану тканей с соответствующим нарушением микроциркуляции. Особенно страдают репаративные процессы: вследствие уменьшения количества вновь образованных фибробластов нарушается синтез коллагена, замедляется заполнение и заживление раневых дефектов. Если к недостатку белка присоединяется анемия, то нарушения заживления ран выражены еще в большей степени, поскольку к дефициту белка присоединяется кислородное голодание.

Недостаток аскорбиновой кислоты приводит к тяжелым нарушениям течения раневого процесса: повышается проницаемость сосудистой стенки с последующим развитием отека, васкулитов, периваскулитов, нарушается микроциркуляция, снижается синтез коллагена. Кроме снижения его синтеза наблюдается повышенный распад вновь образованного коллагена. Аскорбиновая кислота стимулирует стероидную систему.

Возраст пациентов. Считается, что в молодом возрасте сращение раны происходит в основном за счет ее эластических свойств, а в старом – главным образом за счет образования грануляционной ткани. Некоторые авторы считают, что замедление процессов заживления в пожилом возрасте связано с уменьшением притока фибробластов.

Содержание гормонов также оказывает влияние на течение репаративных процессов, однако о путях и механизме воздействия их на сложные клеточные и тканевые реакции до сих пор нет четких представлений.

Значительные расстройства заживления ран происходят при сахарном диабете. Повышенная чувствительность этих больных к инфекции связана со значительным ацидозом и обезвоживанием тканей. Кроме того, при сахарном диабете отмечается выраженная гиперкоагуляция и склонность к тромбообразованию.

В современном учении о раневой инфекции следует различать понятия инфекционный процесс, нагноение раны, раневая инфекция.

При проникновении микробов во внутреннюю среду организма (в рану, кровь, в полости и т.д.) в результате повреждения барьерных тканей или иных причин возникает инфекционный процесс. Это антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями в ответ на проявление патогенных свойств микробов.

Инфекционный процесс не всегда приводит к развитию болезни (раневой инфекции). При микробном обсеменении (контаминации) раны с незначительным поверхностным слоем погибших клеток, когда сохранены все остальные факторы резистентности и отсутствует биологическая необходимость в гнойном расплавлении очагов некроза, инфекционный процесс протекает латентно и заключается в быстром подавлении проникших во внутреннюю среду возбудителей. Их патогенное воздействие на организм не успевает клинически проявиться. Рана заживает первичным натяжением или под струпом.

Если контаминации подвергается рана с зонами некроза, но организм, обладая хорошей резистентностью, отграничивает очаг поражения, ставит предел проникновению возбудителей инфекции и их токсинов в живые ткани, отторгает мертвые субстраты и удаляет возбудителей путем развития гнойного процесса, то нагноение раны нельзя считать безусловно патологическим проявлением инфекционного процесса. Мертвые ткани под воздействием микробных ферментов и ферментов микро- и макрофагов, мигрирующих в рану, подвергаются лизису. Происходит самоочищение раны, которое И.В. Давыдовский назвал вторичным, то есть заживление раны идет через нагноение.

Нагноение раны – местный инфекционный процесс, развивающийся в очагах первичного или вторичного некроза, на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собственных клеток организма и сопровождающийся расплавлением (лизисом) мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителей инфекции.

Это биологически целесообразный процесс, направленный на подготовку раны к заживлению, на формирование защитного барьера на пути возбудителей, и не сопровождающийся повреждением и гибелью живых тканей. Противодействие макроорганизма в инфекционном процессе зависит и от особенностей возбудителей, их инвазивности, вирулентности, тропности, патогенности, устойчивости к подавляющим воздействиям.

Клинически выделяют первичные и вторичные гнойные раны.

К первым следует отнести гнойные раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу острых или начальных обострений хронических гнойных процессов. Такие раны, как правило, представляют собой этап развившегося воспаления.

Вторичные гнойные раны – когда процесс развивается в условиях бактериально-загрязненной раны, после определенного инкубационного периода. Прогрессируют местные изменения: усиливается боль, отек, гиперемия.

В отличии от нагноений раневая инфекция – инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникающих в нее в момент ранения или спустя некоторое время и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма, отражающей развитие болезни.То есть под влиянием неблагоприятных факторов – инвазивности, токсигенности, инфицирующей дозы микробов на фоне угнетения физиологической резистентности, возбудители инфекции и их токсины проникают за пределы очагов некроза в живые ткани, размножаясь там, вызывая или усугубляя патологические реакции (сосудистые, клеточные), возникшие при ранении, и способствуют образованию новых очагов мертвых тканей. Инфекционный процесс достигает клинической выраженности, т.е. сопровождается последовательно сменяющимися клиническими симптомами, свидетельствующими о развитии инфекционной болезни (раневой инфекции).

Изменение гомеостаза при различном течении инфекционного процесса при травме подтверждают необходимость разделения клинических форм инфекционных осложнений травм (ранений) на «нагноение раны», «местную раневую инфекцию», и «генерализованную раневую инфекцию – сепсис». Эти формы достаточно четко отличаются друг от друга по характеру нарушений иммунного статуса, течению обменных процессов и типу неспецифического адаптивного реагирования. Нагноение раны протекает при сохранивших свою эффективность факторах резистентности и не распространяются за пределы очага повреждения. Местная раневая инфекция развивается при ухудшении как количественных, так и функциональных показателей иммунной системы, обмена веществ, адаптационных реакций, что позволяет возбудителям активно размножаться в живых тканях, повреждая их и оказывая свое патогенное действие на весь организм. Отсутствие тенденции к восстановлению этих показателей, прогрессивное ухудшение свидетельствует о срыве резистентности, утрате способности организма самостоятельно локализовать и уничтожить возбудителей, что ведет к генерализации инфекционного процесса – сепсису.

В этиологии и патогенезе раневой хирургической инфекции решающее значение принадлежит трем факторам:

· Характеру и количеству микрофлоры (микробному фактору);

· Обширности повреждений, большому объёму тканей со сниженной жизнеспособностью, посттравматическому нарушению регионарной гемодинамики, микроциркуляции, местной трофики в зоне повреждения (местному фактору);

· Противоинфекционной защищенности организма, местным и общим нарушением иммунитета (т.е. резистентности организма).

Причины развития гнойных осложнений травм могут быть подразделены на общие и местные.

К общим причинам, способствующим развитию нагноения, относится, прежде всего, изменение защитных сил организма пострадавшего, связанное непосредственно с травмой (кровопотеря, шок), а также в связи с широким применением различных лекарственных, пищевых, бытовых препаратов, увеличивающимся числом различных вакцинаций. Не меньшее значение имеет алиментарная дистрофия, различные сопутствующие заболевания (ожоговая и лучевая болезнь, сахарный диабет, заболевания, сопровождающиеся почечно-печеночной недостаточностью, и т.д.).

Местные причины разделяются на две группы. Первая из них определяется степенью разрушения сегмента конечности, т.е. зависит от травмирующего агента, вторая – связана непосредственно с врачебными действиями.

Обширность повреждения мягких тканей и кости, обнажение концов костных отломков, лишение их связи с надкостницей и мягкими тканями, нарушение кровоснабжения пострадавшего отдела конечности в связи с повреждением магистральных сосудов, повреждение нервных стволов даже без их анатомического перерыва составляют первую группу местных причин, предрасполагающих к развитию нагноительного процесса..

Общепризнанно, что исключительно важное значение в борьбе с инфекцией имеет первичная хирургическая обработка раны. Это сложное оперативное вмешательство, и большой процент первичных заживлений раны после таких операций свидетельствует о высоком профессионализме оперирующего хирурга. Первичная хирургическая обработка сегодня – это не только рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей с элементами восстановительной хирургии, она обогатилась различными методиками физического воздействия: промыванием, вакуумированием, ультразвуковой кавитацией антибиотиков, активным дренированием раны.

Исходя из сказанного следует, что неполноценная первичная хирургическая обработка костной раны и её дефекты (оставление в ране инородных тел, оголенной кости, не прикрытой мышцами, напряжение краев кожи при зашивании раны, что приводит к некрозы и затем вторичному инфицированию), отказ от использования физических методов обработки ран, а также длительность оперативного вмешательства, отсутствие активного дренирования в послеоперационном периоде, необоснованное расширение показаний к погружному металлическому остеосинтезу, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечности гипсовой повязкой, а при возможности с помощью внеочагового чрескостного остеосинтеза, нерациональное применение антибактериальных препаратов и способов их введения относятся ко второй группе местных причин, способствующих развитию нагноения.

По происхождению выделяют так называемые случайные (возникающие при травмах) и послеоперационные раны.

Для возникновения нагноения случайных ран имеют значение следующие факторы:

1. Характер, обширность повреждения. Так, наличие или отсутствие мертвых тканей, т.е. питательной среды для микробов, определяет их быстрое размножение. Степень нарушения общего и местного кровообращения определяет своевременную и достаточную доставку к очагу внедрения клеточных и химических структур необходимых для борьбы с микрофлорой и для регенерации тканей;

2. Микробный фактор в развитии воспаления имеет решающее значение. Любая рана содержит большее или меньшее количество микроорганизмов. Однако микробное загрязнение – это еще не есть инфекционный процесс. Для его развития необходимы условия, изложенные выше. Для развития гнойной инфекции необходима концентрация бактерий не менее 10⁵/гр. ткани. Имеет значение также характер и вирулентность микрофлоры. При большой дозе вирулентных микробов и слабости защитных сил организма происходит значительное распространение процесса, если количество микробов и их вирулентность не велики, а иммунобиологические силы организма значительны, то воспалительный процесс прекращается. Имеет значение одновременное проникновение нескольких микробов (полиинфекция), а также повышенная их вирулентность (загрязнение отделяемым другого больного).

3. Местные условия – микробы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошо развитой сетью кровеносных сосудов и хорошим кровоснабжением (голова, лицо).

4. Местные иммунобиологические особенности тканей. Весьма значительно сопротивление микробам тканей тех областей тела, которые подвергаются воздействию микробов и их токсинов в силу естественного их расположения (промежность).

5. Время, необходимое для развития попавших во внутреннюю среду организма микробов и приспособления их к новой биологической среде. Считается, что попавшие в рану микробы в среднем начинают проявлять свою жизнедеятельность через 6 часов. Установлено, что большинство осложнений приходиться на раны, обрабатываемые после 12 часов после получения травмы (81,3%). Всех пациентов, оперируемых позже 12 часов после травмы, относят к группе больных с фактором риска нагноения, что требует проведения дополнительных мер профилактики (местной антибактерианой терапии, дренирования).

Инфицированию послеоперационных ран способствуют:

1. Возраст больных. У пациентов старше 60 лет имеется предрасположенность к развитию инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма, дряблости и сухости кожи, а также менее тщательного соблюдения санитарно-гигиенических правил.

2. Продолжительность оперативного вмешательства: при длительности операции менее 1 часа процент нагноений – 6,9, 2 часа – 12%, 3 часа – 40%.

3. Несоблюдение принципов дренирования. Выведение дренажных трубок через основной разрез повышает опасность нагноения с 14,7% до 27,4%.

4. Избыточная жировая клетчатка является хорошей питательной средой для развития микробов, особенно при плохом гемостазе. Она же, увеличивая глубину раны затрудняет доступ, делая оперативное вмешательство более продолжительным.

5. Грубая оперативная техника и технические трудности во время операции увеличивают риск нагноения в 3,8 раза. Натяжение краев раны увеличивает количество инфекционных осложнений с 18-22% до 53-71% (~ 3 раза).

6. Длительность предоперационного периода.

7. Антибактериальная защита.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 736 | Нарушение авторских прав