АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ.

Лечение больных с гнойной раневой инфекцией должно быть комплексным. Оно предусматривает одновременно многоплановые воздействия как на микрофлору, так и на макроорганизм. Особенностями является то, что нагноительный процесс в костной ткани и суставах существенно отличается от такового в других органах и тканях в связи с тем, что кость имеет ригидную белковую строму и минеральный компонент. Образовавшаяся в ране мертвая костная ткань почти не лизируется под влиянием аутолитических ферментов, формируются мертвые костные отломки и секвестры, которые надолго остаются в ране, поддерживая нагноительный процесс.

В основу современного комплексного лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, осложненными гнойной раневой инфекцией, положены 5 принципов.

Первый принцип – санация (оздоровление). Он предполагает очистку гнойного очага от некротических и нежизнеспособных тканей, инородных тел. Решается она хирургическим вмешательством – некрэктомией мягких тканей, секвестрнекрэктомией, частичной краевой продольной или поднадкостничной сегментарной резекцией кости на протяжении, артротомией, частичной или полной резекцией суставов. Дополнительную санацию в конце операции осуществляют промыванием антисептическими растворами, вакуумированием, ультразвуковой обработкой раны, воздействием лучом лазера. Пролонгированная санация в послеоперационном периоде достигается введением в рану протеолитических ферментов и активным дренированием ее с помощью приточно-отсасывающих дренажей.

При выборе метода лечения надо исходить из неоспоримого положения, что предупредить гнойное осложнение легче, чем лечить эти осложнения.

Чем тяжелее общие явления и обширнее местные разрушения, тем быстрее должно предприниматься и тем радикальнее должно быть хирургическое вмешательство. В каждом конкретном случае должно быть произведено то оперативное вмешательство, которое соответствует клинической картине и патологоанатомическим изменениям. Многоэтапные операции (вначале минимальные, а затем более радикальные) могут иногда нанести непоправимый вред больному.

Основным мероприятием, предотвращающим развитие раневой инфекции, является хирургическая обработка. Она показана при обширных ранах мягких тканей, точечных ранах в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и костными осколками в раневом канале, ранения крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений в огнестрельных ранах. Ее проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т.е. по поводу прямых и непосредственных последствий травмы.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных). Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она по сути является вторичной хирургической обработкой.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка, может быть повторной. О ней можно говорить тогда, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Показание к повторению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Если имеются показания к хирургической обработке, то она должна быть по возможности ранней и радикальной. Огнестрельные ранения, при которых ПХО раны не показана, в общей сложности составляет до 30%. К таким случаям относятся касательные или «точечные» ранения мягких тканей с малым диаметром входного и выходного отверстия без повреждения крупных сосудов и нервов, не проникающие в полости, не сопровождающиеся переломами костей и обильным загрязнением раны.

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 6-12 часами, поскольку именно в этот период завершается преобразование микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса. Однако в боевой обстановке при массовом потоке раненые достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой хирургии ПХО, произведенная в первые сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 часов – отсроченной, а после 48 часов – поздней.

Задачи и техника первичной хирургической обработки зависят от характера повреждения и сроков ее проведения.

ПХО включает:

· широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, дающий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилучшие условия для процессов биологического самоочищения;

· декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального;

· ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;

· иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала, вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза;

· многократное орошение раны растворами антисептиков с аспирацией промывной жидкости;

· сохранение всех осколков связанных с надкостницей и мягкими тканями;

· полноценное дренирование раны;

· околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

· рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими жидкостями, водо-растворимыми мазями и сорбентами осмотического действия;

· адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности.

Соблюдение всех этих требования определяет понятие радикальность первичной хирургической обработки.

В соответствии с действующей хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не накладывается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности обработки, при лечении раненого в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга.

В случае вынужденной задержки ПХО при массовом поступлении раненых должны проводиться мероприятия, ограничивающие распространение вторичного некроза и снижающие опасность развития инфекционных осложнений. Основным мероприятием в этом случае становится инфильтрация окружности раны 0,25 % р-ром новокаина и р-рами антибиотиков (желательно широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада в окружности раневого канала, включающая наряду с антибиотиками антиферментные препараты и стероидные гормоны, что является патогенетически обоснованным (Дерябин И. И., Рожков А. С., 1980). Вводят раствор следующего состава: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизона; ингибиторы протеаз, соответствующие 10 000-30 000 ЕД контрикала; антибиотики широкого спектра – левомицитина 1-3 гр. или аминогликозиды 0,5-1 гр; 80-200 мл 0,25 % р-р новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % р-ра бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде).

Вторичная хирургическая обработка должна выполняться в случае развития раневых инфекционных осложнений. Содержание и объем данного оперативного вмешательства определяются конкретной формой и распространенностью инфекционного процесса. Как правило, вторичная хирургическая обработка костно-мышечных ран включает:

· вскрытие и дренирование гнойных очагов;

· по показаниям – некр- и секвестректомию, мышечную пластику образовавшихся полостей;

· адекватное дренирование.

В случаях гнилостной или анаэробной инфекции выполняют лампасные разрезы с целью декомпрессии сегментов, дренирования и аэрации ран.

Существует два метода послеоперационного ведения ран: открытый и закрытый. В настоящее время существует мнение о том, что «тампонный метод лечения ран (т.е. открытый способ их ведения) должен быть оставлен» (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1977). Гнойный очаг предлагается полностью иссекать, рану зашить, предварительно наладив ее постоянное орошение и активное дренирование. Однако есть и противники этого предположения считающие «любое дренажное приспособление, оставляемое в ране на значительный срок, является путем для проникновения микробов в рану» (Г.Д. Никитин, 1982). По-видимому, воплощение этих крайних точек зрения в жизнь возможно лишь в условиях специализированных лечебных учреждений и при ограниченном контингенте больных. При массовом поступлении пострадавших, особенно в период военных действий, когда первичная хирургическая обработка ран выполняется не всегда специалистами достаточной квалификации, глухой шов ран (особенно огнестрельных), как правило не показан, а лечение нагноившихся ран будет проводиться открытым способом до ее очищения с последующих наложением вторичных швов.

При открытом ведении применяется пассивное дренирование раны. При открытых ранах используются «открытые» дренажи, функционирующие под влиянием силы тяжести, когда содержимое раны стекает по трубке, вдоль полоски резины. Кроме того, применяют капиллярные дренажи – марлевые тампоны, по которым жидкость поднимается из раны как по фитилю. Однако вязкие коллоидные белковые жидкости быстро заполняют капилляры, и марлевые тампоны перестают выполнять предназначенную им роль, высыхают и вместо дренажной функции играют роль пробок, мешающих оттоку отделяемого из раны. Существенным недостатком такого способа дренирования является и то, что при смене тампонов травмируются появляющиеся в ране грануляции.

Выгодно отличается от обычного дренирования раны марлевыми тампонами способ Микулича: дно и стенки раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами, пропитанными мазями. Смену тампонов производят через 3-5 дней, при этом салфетку, выстилающую полость раны не удаляют в течении 10-15 дней. Больным, у которых можно ожидать скопление гноя в ране, дополнительно вводят резиновые или пластмассовые дренажи. Дренирование по Микуличу применяется во всех случаях, когда риск развития инфекции в послеоперационной ране существенно более обычного, при этом рана не зашивается.

Активное дренирование применяется при лечении ран закрытым способом. Существует несколько видов активного дренирования. (см. схемы дренирования ран): аспирационное, ирригационно-аспирационное (приточно-отсасывающее) и промывное.

Обычно для ирригации используют антисептические препараты или поверхностно-активные вещества, реже антибиотики. Если нет уверенности в полной хирургической обработке, добавляют в растворы протеолитические ферменты. Через 2-3 дня меняют состав ирригируемой жидкости.

Технические детали: боковые отверстия в трубках не должны располагаться близко к коже, т.к. наступает вытекание жидкости через кожные швы. Иногда приходиться менять ток жидкости. Удаляют дренажи в направлении менее благополучной части зашитой раны. Обычно после удаления трубок в одно и другое отверстие вводят протеолитические ферменты, оказывающие антисептическое действие.

Второй принцип – покой. При любом переломе должно быть достигнуто полное обездвиживание фрагментов травмированной кости. Подвижные отломки наносят окружающим тканям дополнительную травму, повреждая их и вызывая новое скопление крови в ране, что создает почву, которая поддерживает развитие гнойного процесса. Если обездвиживание ранее не было достигнуто, то его следует осуществить наиболее рациональным в данном конкретном случае способом. Высокоэффективным методом является внеочаговый чрезкостный остеосинтез аппаратами в функционально выгодном положении. Особенно это необходимо тщательно соблюдать при внутрисуставных переломах, осложнившихся артритом. В этих случаях не всегда имеется надежда на восстановление функции сустава. Поэтому сохранению опороспособности при повреждениях нижней конечности и функциональной пригодности пострадавших верхних конечностей следует уделять пристальное внимание, т.к. это позволяет уберечь больных от дополнительных восстановительных оперативных вмешательств, нередко многоэтапных. Короче говоря, при лечении переломов, нужно помнить о восстановлении функции конечности.

Третий принцип – воздействие на патогенную микрофлору. Наиболее распространенным методом воздействия является направленная рациональная антибиотико- и другая антимикробная химиотерапия. Большое значение имеет способ введения антибиотиков. Наиболее эффективным является внутриартериальный. При данном введении антибиотиков можно создать наиболее высокую его концентрацию в патологическом очаге. При инфузии лекарственного вещества в артерию наряду с ним вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию в патологическом очаге (новокаин, гепарин).

При лечении наиболее тяжелых больных с признаками генерализации инфекции в нашей клинике используется методика экстракорпоральной неоперативной санации гнойных или инфекционно-воспалительных очагов (Костюченко А. Л., Бельских А. Н., Тулупов А. Н., 2000). Суть такой санации заключается в антибактериальной нагрузке аутологичных лейкоцитов больного антибактериальным препаратом с последующей реинфузией. При помощи клеточного сепаратора из аутокрови получают лейкоцитоконцентрат. Полученные аутологичные клетки с добавлением 1-2 мл р-ра АТФ инкубируют в течение 45 мин –1 ч в термостате с суточной дозой антибактериального препарата, к которому чувствительна идентифицированная микрофлора. После инкубации лейкоциты реифузируют больному. Доказано, что в присутствии АТФ нейтрофилы сорбируют на своей поверхности антибиотик с его частичным накоплением в фагосомах. При реинфузии в сосудистое русло клетки оседают в очаге деструкции, целенаправленно доставляя антибактериальный препарат к очагу поражения.

Необходимо соблюдать принципы применения антибиотиков:

1. Как можно раньше (первые 6-8 часов) осуществлять введение их в окружность раны в виде противовоспалительных блокад по Рожкову. Это особенно важно, если учесть нарушение микроцикруляции в зоне повреждения, создающие препятствия для поступления препаратов в ткани из сосудистого русла. Инфильтрируют ткани во время анестезии и после наложения швов.

2. Антибактериальная терапия должна проводиться в строгом соответствии с результатами антибиотикограмм. Посевы из раны осуществляются не реже одного раза в неделю. До получения результатов исследования условно можно считать, что при гнойной инфекции мягких тканей преобладают стафилококки, при ранениях верхней половины туловища – кокковая флора, промежности и нижних конечностей – грамм «-», а живота и спины – синегнойная палочка. Вид гноя также, в определенной мере, может свидетельствовать о характере микрофлоры. Стафилококк чаще всего образует густой гной желтоватого оттенка, стрептококки – жидкий гной желто-зеленого цвета, кишечная палочка – гной коричневого цвета с характерным запахом, а синегнойная палочка – гной со сладковатым запахом.

3. Применение быстро диффундирующих антибиотиков: полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов. При выборе их следует учитывать органотропность препарата. Высокая концентрация в мягких тканях обеспечивается аминогликозидами, полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, карбенициллином), эритромицином, фузидином и полусинтетическими тетрациклинами (метациклином, а также доксициклином). Линкомицин обладает тропизмом к костной ткани.

4. Выбор антибактериальных средств для лечебного применения зависит от результатов бактериологического исследования и чувствительности выявленной микрофлоры. К сожалению, ответ получают не ранее, чем через 2-3 суток, поэтому в начале лечения можно ограничиться результатами бактериоскопических мазков. При обнаружении грамположительной микрофлоры назначают препараты, активные в первую очередь по отношению к стафилококку. Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококков. В тяжелых случаях оправдано в/венное введение 5-10 млн. Ед. пенициллина через 4 часа. При резистентности высеянных штаммов к пенициллину, ампициллину, назначают оксациллин, нафициллин – препараты устойчивые к β-лактамазе. При повышенной чувствительности к пенициллину назначают цефалоспорины.

При идентификации грамотрицательных микробных штаммов показаны современные аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, амикацин. На псевдомонады эффективно воздействуют комбинации современных аминогликозидов с карбенициллином или тикарциллином, а на клебсиелы – аминогликозиды и цефалоспорины.

Когда из гнойного очага выделяют определенный микробный штамм, следует назначать антибиотики строго направленного действия. Комбинаций по возможности избегают, поскольку это чаще обуславливает побочные реакции.

Необходим обоснованный выбор препарата и строгая индивидуализация лечения. Существуют одно, двух и трех компонентные схемы лечения.

Трех компонентная схема лечения: β-лактамный препарат + аминогликозид + антибактероидное химиотерапевтическое средство (метрогил, клиндамицин).

Двухкомпонентная схема: цефалоспорины III поколения + аминогликозид.

Однокомпонентная схема: цефалопрорины IV поколения; карбапенемы; фторхинолоны IV поколения: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.

5. Повторное паравульнарное введение антибиотиков уже в условиях базисной микрофлоры.

6. Сочетание нескольких способов введения.

7. Необходимость действий, повышающих эффективность антибиотиков, либо снижающих устойчивость возбудителей: тотальное подавление микрофлоры, комбинированный характер терапии (на грамм «+» и грамм «-» флору); комплексный характер (местная и общая); идентификация возбудителей и одновременная смена препаратов; учет возможности сочетания антибиотиков, их синергизма и антагонизма; применение пенетрантов (димексида внутривенно или местно); использование других антимикробных средств (диоксидина, фурагина, протеолитических ферментов).

8. Лечение дисбактериоза и грибковых поражений: пероральное применение препаратов, нормализующих кишечную флору (сульбактам, лактобактерин, бифидумбактерин, линекс); энтеральных сорбентов; заместительных ферментов (фестал, панзинорм, мезим, креон).

В отсутствие лечебного эффекта от антибактериальной терапии в течение 2-4 дней (при адекватном хирургическом лечении местного очага) необходимо внести коррективы путем замены препарата.

Вопрос о профилактическом применении антибиотиков необходимо решать комплексно, в первую очередь их применение должно быть обязательным у всех больных с повышенным риском развития гнойных осложнений:

· Более 12 часов после получения травмы;

· При обширных загрязненных ранах и открытых травмах;

· При проникающих ранениях полостей;

· При открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

· При повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность);

· При повторных длительных операциях;

· Операции с применением костной пластики;

· При локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования;

· Больным пожилого возраста;

· Пациентам, лечившимся гормональными препаратами, иммунодепрессантами;

· Лицам, подвергавшимся лучевой терапии;

· Больным с гнойной инфекцией в анамнезе.

Нужно учитывать не только местные факторы, но и уровень иммунологической резистентности организма. Наиболее эффективными препараты будут при введения в такие сроки, когда их наивысшая концентрация в крови и межклеточной жидкости совпадает с моментом максимального загрязнения раны. Большинство авторов считают, что перед операцией антибиотики следует вводить не ранее, чем за 48 часов, чтобы длительное введение не повлекло за собой смену собственной флоры на госпитальную. Профилактическую дозу вводят за 1 час до операции.

В заключении следует подчеркнуть, что антибиотики и другие антимикробные препараты ни в коем случае не заменяют хирургическое вмешательство, а лишь дополняют его.(см. перечень а/б препаратов и спектр антимикробного действия, приложение).

При обширных повреждениях особенно показано местное введение антибактериальных средств. При местном введении антибиотиков удается получить их высокие концентрации непосредственно в очагах загрязнения при минимальном риске побочных реакций. Местная инфильтрация тканей загрязненных ран в несколько раз сокращает частоту их нагноений.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав