АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Местное консервативное лечение

В послеоперационном периоде может проводиться по разным вариантам в зависимости от характера повреждения, стации раневого процесса, объема выполненной операции и материального обеспечения стационара.

При полном удалении нежизнеспособных тканей возможно наложение первичного шва с проточным или проточно-аспирационным дренированием. В хорошо оснащенных стационарах имеются установки для лечения обширных ран в управляемой абактериальной среде. Однако наиболее распространено и доступно послеоперационное лечение ран под повязками.(см. табл. 4, приложение). Оно основано на ряде принципов:

1. Применение лекарственных средств с помощью повязок следует осуществлять в строгом соответствии с фазой раневого процесса. Нет средств и нет повязок, стимулирующих заживление ран вообще. Все они выполняют строго определенные функции.

В I фазе – воспаления, оно преследует задачу снять остроту воспалительных явлений, очистить рану, уменьшеньшить отек, снизить протеолиз, адекватно дренировать гнойный очаг, что достигается целым комплексом лечебных мероприятий: чрескостным промыванием по Сызганову–Ткаченко; местным аппликационным лечением, применением гипертонических растворов, водорастворимых мазей на основе ПЭГ, использованием препарата КФ; вульнеросорбцией; новокаиновыми блокадами с антибиотиками; внутриартериальными инфузиями спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антибиотиков; блокадами по Рожкову-Дерябину.

Во II фазе – регенерации, образования и созревания грануляционной ткани необходимо обеспечить покой тканей, устранение микрофлоры, оптимальное течение пластических процессов, быстрое закрытие раны. Это достигается частой сменой лекарственных средств (через 4-6 дней), применением сорбентов (гелевина, целосорба), подавлением микрофлоры и улучшением трофики, применением блокад, редкой сменой повязки, иммобилизацией.

В III фазе – реорганизации рубца и эпителизации – необходимо обеспечить покой тканям. Выполняются редкие перевязки с использованием индифферентных мазей, масла облепихи, шиповника, солкосерилом.

2. Самое мощное медикаментозное воздействие утрачивает эффективность, если оно не сочетается с физическим воздействием перевязочных материалов и средств, содействующих очищению раны и поддержанию под повязкой среды, благоприятствующей процессам заживления.

3. Частота смены повязок сооответствует выполняемым ими задачам и зависит от возможностей поддержания под повязкой параметров раневой среды, адекватных фазе раневого процесса. В фазе очищения раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных процессов.

4. Конечной целью лечения раны является ее заживление и восстановление покровных тканей. Вторичное заживление нередкр оказываетмя длительным процессом, поэтому на различных этапах лечения используют хирургические методы восстановления покровных тканей.Через 4-5 дней после операции, когда рана очищена, но еще нет грануляционной ткани и отсутствуют признаки инфицирования, накладывают первично-отсроченные швы. Это наиболее рациональный метод лечения огнестрельных ран в боевой обстановке. Если рану можно закрыть в более поздние сроки (на 10-14 день), когда образуется грануляционная ткань, то накладывают ранние вторичные швы. В более поздние сроки, когда в ране образуется не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед ушиванием необходимо иссечь, после чего накладывают поздние вторичные швы (через 15-30 дней). Для закрытия обширных ран приходится прибегать к различным методам свободной и несвободной кожной пластики.

Четвертый принцип – общее воздействие на организм больного с целью повышения его защитных сил и сопротивляемости к инфекции. У больных должны быть изучены иммунологический фон и другие показатели, характеризующие состояние защитных сил организма. В соответствии с полученными данными проводят лечение, способствующее как усилению резистентности к инфекции вообще, так и стимуляции защитных механизмов, специфических для данного возбудителя. Это – полноценное (белковое, витаминное) питание, рациональная инфузионная терапия, направленная на поддержание основных показателей гомеостаза; хорошие санитарные условия; уход и т.д. Следует также применить неспецифические стимуляторы – элеутерококк, жень-шень, китайский лимонник и др.

Наиболее благоприятное влияние оказывает применение интенсивной терапии во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

В составе инфузионно-трансфузионной терапии переливают свежую кровь, белковые препараты, плазму, которые не только нормализуют ОЦК и гомеостаз в целом, но и стимулируют угнетенную реактивность организма. Одновременно необходимы аминокислоты, аскорбиновая кислота и другие витамины, препараты с реологическими свойствами. Патогенетически обоснованным является использование протеолитических ферментов и ингибиторов протеаз (контрикала, ингидрила и др.) как парэнтерально в составе инфузионно-трансфузионной терапии так и местно в виде противовоспалительных блокад. Для удовлетворения энергетических потребностей организма (2500 ккал/суи и более) используют концентрированные растворы глюкозы с инсулином и жировые эмульсии, высококалорийное питание, а также препараты нутриционной поддержки: Антей, Атлант, Супро, Нутризон. Для повышения иммунных свойств организма у больных с гнойными осложнениями используются вещества, индуцирующие пассивный и активный иммунитет (см. табл. 5, 6, приложение). С целью пассивной иммунизации применяют гипериммунную плазму, противостафилококковый гамма-глобулин. Для активной иммунизации назначают стафилококковый анатоксин (нативный или адсорбированный), стафилококковый антифагин, аутовакцины. К препаратам, стимулирующим неспецифический иммунитет, относятся пуриновые и пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил).

Основу иммуномодулирующей терапии многие авторы видят в достаточно эффективном купировании синдрома эндотоксикоза и эндотоксемии (Муртазина Р.А. 1995). Чернушенко Е.Ф.(1992) считает нецелесообразным проведение иммуномодулирующей медикаментозной терапии в остром периоде заболевания, а полагает ее показанной на завершающем этапе лечения после снятия интоксикации, снижения уровня антигенемии и биологически активных веществ.

Пассивную иммунизацию пострадавшего следует проводить при выраженной клинической картине воспалительного (инфекционного процесса), когда не удается уменьшить явления интоксикации, бурного нагноения раны, несмотря на массивную антибактериальную и инфузионную терапию, активную хирургическую тактику при лечении местного процесса. После улучшения состояния больного пассивная иммунизация подкрепляется активной иммунизацией (см. приложение).

В последние годы все больший интерес клиницистов привлекают вопросы избирательного перфузионного воздействия на иммунную систему. Одним из возможных вариантов решения этой проблемы является проведение так называемой экстракорпоральной иммунофармакотерапии. Она заключается в получении лечебной дозы аутологичных лимфоцитов, их инкубации с иммуномодулятором (диуцифоном, иммунофаном, полиоксидонием) и последующей реинфузии (Юдина С.М., 1995., Дударев И.В., Крайнова Н.Н., 2002).

Пациенту необходимо создать хорошие санитарно-гигиенические условия, назначают пищу, богатую белками, витаминами, энергетическими веществами. С особой тщательностью проводят профилактику пролежней, пневмоний, уроинфекции.

Пятый принцип – раннее восстановительное лечение. По мере стихания раневой инфекции должны выполняться ЛФК, массаж, ЭМС, механо- и физиотерапия, а также другие методы, стимулирующие репаративную регенерацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог сказанному, можно придти к заключению, что для профилактики инфекционных (гнойных) осложнений при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей конечностей необходимы:

Высокое качество первичной хирургической обработки ран с использованием физических методов их обработки и полноценное дренирование, а при необходимости – постоянное орошение.

Направленная антибактериальная терапия, т.е. проводимая с учетом данных антибиотикограмм.

Полноценная иммобилизация поврежденной конечности, в первую очередь, гипсовой повязкой или с помощью аппарата внеочагового чрезкостного остеосинтеза, и отказ от широкого использования первичного погружного остеосинтеза.

Нормализация нарушений гомеостаза.

При выявленных нарушениях защитных сил организма больного – использование препаратов, нормализующих иммунореактивность пострадавшего.

Строжайшее соблюдение асептики наряду с указанными мероприятиями позволяет в большинстве случаев предотвратить нагноение ран при открытых и огнестрельных переломах и развитие такого грозного осложнения, каким является остеомиелит.

Старший преподаватель кафедры военной травматологии

и ортопедии полковник медицинской службы

Н. Лесков

«___» _________ 2003 г.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав