АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расспрос, анамнез.

Паспортные данные

1 ФИО: Исаев Михаил Михайлович

2 Возраст: 40 лет.

3 Пол: мужской.

4 Национальность: русский.

5 Профессия: автомеханик

6 Место работы: неработающий пенсионер, инв 1 гр.

7 Семейное положение: не женат

8 Домашний адрес: ул М. Петрова 37-70

9 Дата заболевания: 8 декабря 2004

10 Дата поступления: 29.01.2015

Дата курации: 18.02.2015

Расспрос, анамнез.

2.1. Анамнез настоящего заболевания.

1. Основные жалобы больного при поступлении:

Больной поступил в больницу с жалобами на боли ноющего характера в области верхней трети левого бедра; на наличие раны в этой области диаметром 7,0х5,0х8см; серозно-гнойным отделяемым, на отек и гиперемию вокруг раны. Ограничение движения в ногах. Недержание мочи. Повышение температуры тела до 39С.

2. Развитие и течение болезни.

Со слов пациента получил травму позвоночника в 2004 году. Хронический остеомиелит левой большеберцовой кости в течении 11 лет. Неоднократно находился на амбулаторном стационарном лечении у хирурга в поликлинике, проводилась консервативное и хирургическое лечение. С 17.01.15г. появились вновь боли со скудным серозно-гнойном отделяемым, отек и гиперемия вокруг раны, повышение температуры тела до 39С. Лечился самостоятельно, улучшение не отмечает. Обратился к хирургу в поликлинике, дано направление в ГКБ №6.

2.2. Общий анамнез.

1. Общее состояние.

Испытывает слабость. Похудания, усиленного потоотделения, головокружения, обморочных состояний, мелькания черных пятен перед глазами, кожного зуда, ощущения ползанья мурашек, онемения частей тела нет. Температура тела до 38С.

2. Костно-мышечная система.

Боли в костях и в мышцах сейчас не отмечает. Уменьшение мышечной силы отрицает. Не ходящий.

3. Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, выделений из носа, кровотечений нет.

Ощущения сухости в гортани, царапанья в горле, затруднения и болезненности при глотании, изменения голоса не наблюдается.

Кашель не беспокоит. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке нет.

Одышки нет.

4. Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиение увеличивается при физических нагрузках, волнении, стрессе. Перебои в работе сердца не беспокоят. Болей в области сердца нет. Ощущения пульсации нет. Отеков нет. АД = 140/90

5. Система пищеварения.

Аппетит хороший. Извращение, отвращение к пище не отмечается. Насыщаемость нормальная. Жажда не повышена. Сухости во рту и избыточного слюноотделения нет. Вкус во рту обычный. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Изжоги нет. Отрыжка пустая. Боли в эпигастральной области не беспокоят. Чувства распирания и тяжести в различных областях живота нет. Вздутия нет. Тошнота и рвота не беспокоят. Стул регулярный 1-2 раза в день, запоров нет. Запах кала обычный. Консистенция и форма: оформленный, колбасовидный, коричневого цвета, без примеси слизи, гноя, остатков пищи.

6. Система мочеотделения.

Учащенного мочеиспускания нет. Болезненности, рези при мочеиспускании нет. Задержки мочи, замедленного выделения, непроизвольного мочеиспускания нет. Частота мочеиспусканий 6 раз в сутки (5 раз днём, 1 раз ночью). Болей в области поясницы, крестца и лобковой области нет. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, осадка не образует.

7. Половая система.

Не женат

8. Нервная система.

Сон нормальный, настроение ровное, спокойное.

9. Память и внимание.

Головные боли не беспокоят. Головокружения, обмороков, приливов к голове, ощущения внезапного жара нет.

10. Состояние органов чувств.

Зрение не изменилось. Слух не ослаблен. Шума в ушах, гноетечения из уха нет. Обоняние не изменилось. Осязание в ногах нет.

2.3. Анамнез жизни.

Родился в Алексеевском районе Республика Татарстан. В развитии в раннем детском возрасте не отставал. Образование средне-специальное. Начало трудовой деятельности с 20 лет. Работал автослесарем. Питание регулярное. Перенесенные заболевания: компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка, вывих Th12 кпереди полный. Ушиб и сдавление спинного мозга с грубым нарушением проводимости. Нижняя параплегия, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня L1, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Орхоэпидидимит, цистит. В армии не служил. Вредные привычки: курение с 18 лет, алкоголь по праздникам. Наличие у родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови в 1986г.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 413 | Нарушение авторских прав